Более 70 лет прошло с момента первого описания ретинопатии недоношенных (РН) [1], однако она по-прежнему является ведущей причиной детской слепоты.

Высокотехнологичное выхаживание недоношенных младенцев, своевременные скрининг, выявление и лечение являются ключевыми факторами в достижении благоприятных исходов активной РН [2, 3].

На сегодняшний день ведущим мировым стандартом в лечении активных стадий РН является транспупиллярная лазерная коагуляция аваскулярной сетчатки (ЛКС). Однако следует отметить, что при задней агрессивной РН на стадии манифестации лазерное лечение заведомо является неэффективным более чем в 37% случаев, поэтому отечественными специалистами были разработаны показания к первичной витрэктомии при этой патологии [4].

Эффективность лазерного лечения при классическом течении РН доходит до 87,3—95,8% [5—7]. При этом случаи дальнейшего прогрессирования связывают с нарушением технологий и сроков проведения ЛКС, и последующее хирургическое лечение проходит вторым этапом, в более поздние сроки, с меньшим процентом анатомического и функционального успеха [8].

Цель исследования — определить показания и оценить результаты первичной витрэктомии при III стадии активной РН с неблагоприятным типом течения.

Материал и методы

В 2014—2019 гг. под динамическим наблюдением до и в течение 12 мес после лечения находились 836 недоношенных младенцев (1473 глаза) с активной РН. Дети родились с гестационным сроком от 26 до 34 нед, масса тела при рождении составляла 560—2150 г, возраст на момент поступления в Калужский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова»» Минздрава России — 7—14 нед (29—37-я неделя постконцептуального возраста).

На основании первичного комплексного обследования, включавшего непрямую бинокулярную офтальмоскопию, биомикроскопию, цифровую ретиноскопию (RetCam-3; Massie Research Laboratories Inc., США), цифровую морфометрию сетчатки и ретинальных сосудов (программа ROP-Morphometry, 2009), спектральную оптическую когерентную томографию сетчатки (СОКТ), включая исследование в ангиорежиме (ОКТ-А) (RTVue XR Avanti Angiovue; Optovue, США), у всех пациентов была диагностирована III стадия активной РН с неблагоприятным типом течения по классификации А.В. Терещенко и соавт. (2008) [9].

Всем детям была проведена транспупиллярная ЛКС в аваскулярной зоне. Прогрессирование РН после лазерного лечения произошло у 17 пациентов (28 глаз), т.е. у 1,9% от числа всех детей, которым была проведена ЛКС, что потребовало проведения второго этапа лечения — витрэктомии. Эти пациенты составили контрольную группу. Помимо послеоперационных результатов в контрольной группе ретроспективно были тщательно проанализированы результаты первичной мультимодальной диагностики.

Основную группу составили пять недоношенных детей (10 глаз) с неблагоприятным течением III стадии РН, которым в 2020—2022 гг. была выполнена первичная витрэктомия в постконцептуальном возрасте 36—39 нед. Лечение по месту жительства не проводилось. Срок гестации при рождении составлял 24—30 нед, масса тела — от 680 до 1250 г.

По данным цифровой ретиноскопии, у пациентов основной группы в центральной зоне глазного дна отмечались высокая сосудистая активность, извитость и расширение магистральных сосудов, выраженный отек сетчатки, сужение угла между височными сосудистыми аркадами; в височной зоне — экстраретинальная фиброваскулярная ткань в виде непрерывного вала, резкое расширение и штопорообразная извитость сосудистых шунтов и коллатералей.

По данным СОКТ и ОКТ-А, исходное состояние сетчатки и витреоретинального интерфейса на момент поступления в клинику у пациентов основной и контрольной групп было идентично.

Техника первичной витрэктомии. Проводили трехпортовую 27G транссклеральную витрэктомию с использованием витреального комбайна Constellation (Alcon, США). Частота резов составляла 7000—10 000 в минуту при аспирационном давлении 650 мм рт.ст. После удаления средних и задних слоев стекловидного тела (СТ) приступали к интраоперационной индукции задней отслойки СТ (ЗОСТ) с целью полного удаления задней гиалоидной мембраны (ЗГМ). Для этого использовали разработанный в нашей клинике новый метод (заявка на изобретение №2021137938, приоритет от 20.12.21). С помощью наконечника витреотома над границей диска зрительного нерва в трех квадрантах (исключая височный) на расстоянии 0,5 мм, попеременно используя режимы «вакуум»/«резы», перфорировали ЗГМ в месте наиболее плотного ее прилегания. При этом жидкость поступает в ретрогиалоидное пространство, давление в двух условных пространствах (витреальное и субгиалоидное), согласно закону Паскаля, выравнивается, что благоприятствует поднятию ЗГМ на всем протяжении и полному освобождению сетчатки от СТ. В условиях пониженного внутриглазного давления тщательно коагулировали кровоточащие сосуды, жидкость заменяли на воздух. Эндолазеркоагуляцию ни в одном случае не проводили. Операцию завершали наложением швов (викрил 8/0) на склеротомические отверстия, ушивали конъюнктиву, субконьюнктивально вводили 0,1 мл гентамицина и дексаметазона.

В контрольной группе основные этапы операции были идентичны, исключая индукцию ЗОСТ. Ранее проведенная ЛКС привела к плотному сращению ЗГМ с сетчаткой, что затрудняло индукцию ЗОСТ. С целью профилактики разрывов сетчатки в режиме shave максимально удаляли СТ, по возможности освобождали вал пролиферации от фиброваскулярной ткани.

Срок послеоперационного наблюдения составил 12 мес.

Результаты

В контрольной группе через 7—14 дней после лазерного лечения (постконцептуальный возраст пациентов составлял 37—41 нед) было зафиксировано массивное разрастание фиброваскулярной ткани, усиление экссудации в СТ и появление экссудативно-тракционной отслойки сетчатки (ОС) протяженностью от трех до семи часовых меридианов, что потребовало второго этапа лечения — витреоретинальной хирургии (рис. 1, а—г).

Рис. 1. Фотография глазного дна пациента с неблагоприятным типом течения III стадии активной РН (контрольная группа).

а — до ЛКС; б — через 1 нед после ЛКС; в — через 2 нед после ЛКС (прогрессирование РН); г — через 4 нед после витрэктомии (регресс РН).

Ретроспективный анализ результатов первичной мультимодальной диагностики пациентов контрольной группы показал, что, по данным СОКТ, во всех случаях отмечались следующие изменения: ретиновитреальная неоваскуляризация в виде гиперрефлективных мембран в проекции вала пролиферации, прорастание неоваскулярных комплексов, распространяющихся по ЗГМ в полость СТ с формированием на его поверхности множественных высокорефлективных конгломератов, утолщение ЗГМ с усилением ее рефлективности, зоны тракции сетчатки, участки ретиношизиса (рис. 2).

Рис. 2. Скан СОКТ пациента с неблагоприятным типом течения III стадии активной РН.

Множественные зоны эпиретинальной и ретиновитреальной пролиферации в виде гиперрефлективных преретинальных мембран и локальных «грибовидных» разрастаний на поверхности вала.

При проведении ОКТ-А регистрировались эпиретинальные и ретиновитреальные неоваскулярные комплексы в виде гиперрефлективных преретинальных мембран и локальных «грибовидных» разрастаний на поверхности вала, а также эпиретинальные неоваскулярные комплексы в виде «кружевной оборки» с активной гемоциркуляцией различной интенсивности в них (рис. 3).

Рис. 3. Скан ОКТ-А в режиме en face пациента с неблагоприятным типом течения III стадии активной РН.

Множественные зоны эпиретинальной и ретиновитреальной пролиферации.

С 2020 г. тактика лечения пациентов с неблагоприятным течением III стадии РН была изменена. При выявлении на СОКТ- и ОКТ-А-изображениях вышеописанных признаков выполняли первичную витрэктомию для стабилизации патологического процесса и предотвращения ОС.

В основной группе продолжительность хирургического вмешательства составляла от 20 до 35 мин.

Метод интраоперационной ОКТ (iOCT) позволил подтвердить наличие неоваскулярных комплексов, которые распространялись экстраретинально с вовлечением структур СТ и участками локальной тракции сетчатки (рис. 4).

Рис. 4. Скан iOCT.

Стрелками показана ретиновитреальная неоваскуляризация.

В ходе операции благодаря разработанной методике интраоперационной индукции ЗОСТ без использования дополнительных контрастирующих веществ удалось поднять ЗГМ на всем протяжении. Учитывая, что ЛКС ранее не проводилась, в ходе подъема ЗГМ ни в одном случае не обнаруживалось участков грубого и плотного ее сращения с сетчаткой.

Интраоперационные гемостатические мероприятия позволили минимизировать геморрагические осложнения в послеоперационном периоде, на трех глазах определялись незначительные пристеночные геморрагии, которые самостоятельно купировались в течение 6 дней.

Ятрогенных повреждений сетчатки не наблюдалось. Отсутствие интраоперационной эндолазерной коагуляции сетчатки также снизило время операции и уменьшило травматическую нагрузку на сетчатку.

Через 7 дней ни в одном случае воспалительных изменений отмечено не было, сохранялся незначительный преретинальный гемофтальм, наблюдались снижение сосудистой активности, уменьшение калибра и извитости магистральных сосудов, в проекции вала пролиферации сохранялся выраженный отек сетчатки, сетчатка прилежала на всем протяжении, калибр и извитость концевых сосудов уменьшились (рис. 5, а, б).

Рис. 5. Фотография глазного дна пациента с неблагоприятным типом течения III стадии активной РН (основная группа).

На фотографиях, расположенных слева, показана центральная зона глазного дна; на фотографиях, расположенных справа, — височная зона глазного дна.

а — до первичной витрэктомии; б — через 7 дней после первичной витрэктомии; в — через 12 мес после первичной витрэктомии.

Через 1 мес после первичной витрэктомии во всех случаях произошло полное купирование пролиферативной активности. По данным ультразвукового B-сканирования, сетчатка прилежала во всех случаях. При цифровой ретиноскопии прослеживались признаки начального роста сосудов в ранее аваскулярную зону сетчатки.

Через 3 мес сохранялась повышенная извитость магистральных сосудов, в проекции ранее расположенного вала пролиферации отмечался незначительный отек сетчатки, наблюдался продолженный рост сосудов в аваскулярную сетчатку.

Через 6 мес отмечался стойкий регресс РН, сетчатка прилежала на всем протяжении, отек сетчатки купировался полностью, фовеальный рефлекс был сформирован, сохранялась узкая аваскулярная зона на периферии, преимущественно в височном и нижнем квадрантах.

Через 12 мес реактивации патологического процесса не было ни в одном случае, отмечались незначительная извитость магистральных сосудов и сужение угла между височными сосудистыми аркадами, состояние заднего полюса оставалось стабильным, в проекции ранее существовавшего вала пролиферации патологических изменений выявлено не было, отмечалось восстановление сосудистой архитектоники с прорастанием сосудов в ранее аваскулярную сетчатку (рис. 5, в).

В контрольной группе при проведении оперативного лечения выявлялась более зрелая фиброваскулярная ткань с большей силой адгезии к сетчатке, отделить ЗГМ на всем протяжении от сетчатки не удалось в 21 (75%) случае, для максимального удаления СТ использовали режим shave. Все это, безусловно, удлиняло время операции (в среднем 35—45 мин), а следовательно, и время анестезиологического пособия.

В местах плотной адгезии ЗГМ с сетчаткой выполняли эндолазеркоагуляцию сетчатки с целью профилактики регматогенных разрывов в послеоперационном периоде вследствие истончения сетчатки.

В послеоперационном периоде гемофтальм наблюдался в семи глазах, в трех глазах он купировался самостоятельно, в четырех — на 4—6-й день выполнялась микроинвазивная ревизия витреальной полости с вымыванием гема.

Через 7 дней после хирургического лечения воспалительных явлений не наблюдалось, определялось снижение сосудистой активности, отмечались геморрагии в проекции вала и в заднем полюсе. В проекции вала пролиферации сохранялась отслойка сетчатки, которая несколько уплощилась и уменьшилась по площади.

Через 1 мес в 24 (85,7%) глазах сетчатка прилегла полностью, практически во всех глазах наблюдался продолженный рост новообразованных сосудов в ранее аваскулярную периферическую сетчатку, на периферии сетчатки отмечались атрофические хориоретинальные очаги после ЛКС.

Через 3 мес локальная отслойка сетчатки в проекции вала пролиферации сохранялась в девяти глазах (32,1%). Продолженный рост сосудов имел аномальное направление в трех глазах, но ни в одном из них не завершился полностью. Сглаженность центрального рефлекса отмечалась в 11 (39,3%) глазах.

Через 6 мес во всех глазах наблюдался стойкий регресс заболевания, частичное неприлегание сетчатки в проекции вала отмечалось в девяти глазах (32,1%), на периферии сетчатки сохранялись узкие участки аваскулярной сетчатки.

Через 12 мес полное прилегание сетчатки отмечено в 21 (75%) глазу, центральный рефлекс сформирован правильно в 17 глазах, на периферии сетчатки отмечались массивные хориоретинальные очаги атрофии после ЛКС, концевые сосуды были сужены, выпрямлены, имели неправильный ход, сохранялись участки аваскулярной сетчатки.

Обсуждение

Благодаря многолетнему разноплановому изучению РН понимание патофизиологии этого заболевания постепенно расширялось и углублялось, и на сегодняшний день в его развитии выделяют три фазы [10, 11]. При этом во 2-ю фазу, когда массивная экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF) запускает аберрантный интравитреальный ангиогенез, наиболее патогенетически обоснованными являются ретинопексия аваскулярной сетчатки или интравитреальное введение антиангиогенного препарата, а в 3-й фазе, когда развивается отслойка сетчатки, — витреоретинальная хирургия.

Транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки долгие годы остается золотым стандартом в лечении активной РН [5, 12]. До последнего времени витрэктомию проводили либо вторым этапом, при прогрессировании заболевания вследствие неэффективной ЛКС, либо при тяжелых формах ОС [8, 13, 14].

Анти-VEGF-терапия ингибирует патологическую интравитреальную неоваскуляризацию, однако может приводить к усилению тракционного воздействия фиброваскулярной ткани с последующим формированием разрывов сетчатки и прогрессирующей отслойкой, вызывать непредсказуемую раннюю и/или позднюю реактивацию, а также оказывать неблагоприятное системное воздействие [15].

Современный уровень технологического оснащения витреоретинальной хирургии (операционные микроскопы с бесконтактными линзами, офтальмологические комбайны с высокой частотой резов и интраоперационным контролем внутриглазного давления, переход на микроинвазивную хирургию 27G) способен обеспечить высокую безопасность и эффективность хирургического лечения РН. Однако если патологический процесс дошел до формирования ОС, то снижение анатомических и функциональных результатов неизбежно.

Важно также стремиться к тому, чтобы лечение было одноэтапным, поскольку любой неполноценный протокол первичных лечебных мероприятий снижает возможности последующих в том, что касается достижения высоких результатов.

Впервые первичную витрэктомию применили в лечении пациентов с задней агрессивной РН на стадии манифестации, у которых частота прогрессирования, несмотря на выполненную в полном объеме ЛКС, достигает 40% [16]. Были найдены критерии, на основе которых определены показания к первичной витреальной хирургии, когда лазерное лечение заведомо является неэффективным. На основании клинико-морфометрических данных, таких как протяженность вала экстраретинальной пролиферации, диаметр и коэффициент извитости ретинальных артерий, была разработана и внедрена в клиническую практику прогностическая модель для выбора тактики лечения задней агрессивной РН на стадии манифестации [4].

Неблагоприятный тип течения III стадии активной РН также заслуживает особого внимания в отношении тактики лечения. Поэтому ведется активный поиск прогностических признаков развития ОС на доклиническом уровне, что позволит своевременно провести первичное витреоретинальное вмешательство, не допустив тем самым дальнейшего прогрессирования заболевания до IV стадии.

По данным патоморфологических исследований, триггером формирования ОС при активной РН является ретиновитреальная неоваскуляризация, которая взаимодействует со структурами СТ и ЗГМ, что запускает каскад пролиферативной реакции с последующим образованием тракций и формированием ОС [17].

Для раннего выявления экстраретинальной неоваскуляризации наиболее информативным является исследование методом СОКТ в проекции вала пролиферации, которое позволяет выявить распространение неоваскуляризации из плоскости сетчатки в СТ на ранних стадиях. Именно это состояние является показанием к первичной витрэктомии.

Ретроспективный анализ контрольной группы пациентов, у которых произошло прогрессирование после ЛКС и которым потребовалось проведение витрэктомии вторым этапом, по данным СОКТ и ОКТ-А, показал распространение неоваскуляризации за пределы плоскости сетчатки, ее взаимодействие с ЗГМ и структурами СТ на ранних стадиях заболевания, тракционные изменения подлежащей сетчатки, зоны ретиношизиса и уплотнения ЗГМ.

Поэтому в дальнейшем при выявлении у пациентов с неблагоприятным типом течения III активной стадии РН вышеперечисленных признаков по данным СОКТ и ОКТ-А выполняли хирургическое лечение — первичную витрэктомию.

Тщательный мониторинг ранней фиброваскулярной активности, которая предвещает ОС, важен для определения оптимальных сроков эффективного хирургического лечения и наилучшего баланса между рисками и преимуществами витреального вмешательства. В 2020 г. была разработана ангиологическая классификация активной РН на основе информативных прогностических признаков (по данным флюоресцентной ангиографии глазного дна, флюоресцентной иридоангиографии, ОКТ-А и цветового дуплексного сканирования) и создана прогностическая модель, с высокой долей вероятности обеспечивающая достоверное установление типа течения заболевания (благоприятного — не менее 96%, неблагоприятного — не менее 78%), который является определяющим в выборе тактики ведения пациентов. Высокоинформативные методы исследования позволили определить специфические особенности течения активной РН с выявлением на доклиническом уровне прогностических признаков неблагоприятного типа течения заболевания, который требует активных лечебных мероприятий, поскольку самостоятельный регресс невозможен, а отсутствие своевременного лечения приведет к дальнейшему прогрессированию патологического процесса [18].

В отношении интраоперационных особенностей первичной витрэктомии следует отметить, что у младенцев прилегание СТ к сетчатке очень плотное. Разработанный метод интраоперационной ЗОСТ наконечником витреотома с чередованием режимов «вакуум»/«резы» позволил эффективно отделить ЗГМ и полностью освободить сетчатку на всем протяжении.

В ходе операции эндолазеркоагуляцию не проводили, антиангиогенные препараты не вводили, чтобы создать условия для нормального ангиогенеза в толще сетчатки вплоть до зубчатой линии, что и было подтверждено результатами послеоперационного динамического мониторинга.

В пользу витреоретинальной хирургии на ранних стадиях активной РН говорит и тот факт, что фиброваскулярная пролиферация, в случае стабилизации процесса лазерным или антиангиогенным лечением, в рубцовый период может явиться причиной ОС и эта угроза сохраняется на протяжении всей жизни. Исходя из этого, как только патологический процесс выходит из плоскости сетчатки, в васкуляризированной ее зоне, перед валом пролиферации, и вовлекается СТ, необходимо проведение витрэктомии.

Выводы

1. На сегодняшний день остается актуальным поиск четкого соответствия патогенетически обоснованного метода лечения и сроков его проведения стадии патологического процесса РН.

2. Экстраретинальная ретиновитреальная неоваскуляризация, по данным мультимодальной предоперационной диагностики, указывает на необходимость проведения витреретинальной хирургии как патогенетически обоснованного способа лечения при неблагоприятном типе течения III стадии активной РН.

3. Современные технологии диагностики, мониторинга и витреоретинальной хирургии способствуют увеличению роста числа положительных результатов хирургического лечения активных стадий РН.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Т., И.Т.

Сбор и обработка материала: Ю.С., Е.Е., А.В.

Написание текста: Н.Ю., Е.Е.

Редактирование: И.Т., С.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.