Опухоли сосудистой оболочки глаза составляют более 70% всех внутриглазных новообразований [1, 2]. В подавляющем большинстве случаев опухоли локализуются в хориоидее [1, 2], однако эпителий радужки и цилиарного тела также подвержен неопластической трансформации [3].

По данным Г.Г. Зиангировой и В.Г. Лихванцевой (2003), все опухоли цилиарного тела по гистологической принадлежности подразделяются на две большие группы: эпителиомы, гистогенетически связанные с пигментным и беспигментным эпителием, и опухоли, исходящие из меланоцитов увеального тракта [4].

Согласно классификации L. Zimmerman (1983), опухоли этой локализации делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Наиболее часто встречающейся врожденной опухолью ресничного тела является медуллоэпителиома (диктиома), которую иногда расценивают как порок развития. Группа немеланоцитарных приобретенных опухолей включает в себя аденоматозную и псевдоаденоматозную гиперплазию, аденому и аденокарциному, лейомиому, шванному, глионейрому цилиарного тела, обычно встречающиеся у взрослых [5].

Аденокарцинома цилиарного тела (АЦТ) — это опухоль, возникающая из пигментного или беспигментного эпителия ресничного тела, развитие которой отличается инвазивным ростом, низкой клеточной дифференцировкой и риском формирования отдаленных метастазов [5—7]. По данным академика РАН А.Ф. Бровкиной (2002), АЦТ представляет собой крайне редко встречающийся злокачественный вариант аденомы, локализующийся у корня радужки и отличающийся агрессивным и инвазивным ростом [1].

Опухоли цилиарного тела, особенно аденокарцинома, относятся к числу наиболее редких внутриглазных новообразований [1, 3, 5—11]. Точная частота встречаемости АЦТ неизвестна ввиду малочисленности публикаций в мировой литературе, представленных, как правило, единичными клиническими наблюдениями. По некоторым данным, заболеваемость в Соединенных Штатах Америки составляет один новый случай в год [3, 5], в России же описаны лишь единичные случаи [1]. У женщин и мужчин данная опухоль выявляется одинаково часто [5, 7]. Большинство пациентов находятся в возрасте от 30 до 70 лет, а у детей эта опухоль практически не встречается [3, 5, 7].

Возникновение АЦТ происходит спонтанно, без каких-либо семейных, генетических и экологических предпосылок, однако в ряде публикаций в качестве провоцирующих ее развитие факторов описываются травмы и воспалительные процессы (особенно туберкулезной этиологии) в анамнезе [8, 12].

Долгое время опухоль не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями и становится случайной находкой во время офтальмологического обследования. При прогрессировании новообразования могут развиваться катаракта, подвывих хрусталика, отслойка сетчатки, передний увеит, отслойка ресничного тела, гемофтальм, ухудшение зрения вплоть до полной его потери и повышение уровня внутриглазного давления (ВГД), что может сопровождаться болевым синдромом [8, 13].

Диагностика АЦТ представляет собой сложную задачу в связи с труднодоступной к осмотру локализацией опухоли и необходимостью применения дополнительных инструментальных методов обследования [3, 14]. Биомикроофтальмоскопия и гониоскопия позволяют визуализировать опухоль, оценить локальную распространенность процесса, в частности рост опухоли в угол передней камеры. При осмотре обращают на себя внимание ее серый, желтоватый или розовый цвет, неровная поверхность. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) представляется возможным оценить контуры, форму, структуру и размеры опухоли, которая, как правило, отличается гомогенной структурой и четкими контурами [15]. Дифференциально-диагностический ряд в таких клинических ситуациях достаточно разнообразный и включает в себя беспигментную меланому цилиарного тела, вторичное метастатическое поражение, аденому ресничного тела, медуллоэпителиому, лейомиому, эпителиальную кисту [3, 5, 10, 12, 16]. Однако окончательный диагноз возможен только после проведения хирургического лечения с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием [3, 10, 15, 17].

Лечение такого патологического состояния хирургическое. При локальной опухоли показана ее эксцизия в едином блоке с окружающими здоровыми тканями, в то время как распространенная АЦТ требует проведения энуклеации глазного яблока [1, 5]. Дискуссионным является вопрос о целесообразности проведения лучевой терапии; так, в работе H. Terasaki и соавт. (2001) после проведения иридоциклосклерэктомии вторичная брахитерапия не проводилась ввиду низкой степени злокачественности опухоли, установленной при морфологическом исследовании операционного материала. Период наблюдения составил 5 лет, данных, свидетельствующих о рецидиве и развитии метастатического процесса, не получено [18].

На сегодняшний день в мировой литературе представлены единичные публикации по настоящей тематике, в которых описано не более 50 клинических случаев этой патологии [3, 5, 6—9, 11—17, 19]. Этот факт подтверждает, что аденокарцинома беспигментного эпителия цилиарного тела — крайне редкая опухоль, имеющая отличительные клинические характеристики.

В рамках рассмотрения данного вопроса приводим два клинических наблюдения аденокарциномы беспигментного эпителия цилиарного тела.

Клинический случай 1

Пациент И. 73 лет направлен на консультацию к офтальмоонкологу с подозрением на новообразование цилиарного тела правого глаза.

Объективно: максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) правого глаза — 0,35, ВГД — 18,0 мм рт.ст.

При осмотре: передний отдел глаза не изменен, за хрусталиком определяется новообразование светло-серого цвета, плотно прилегающее к его задней капсуле и проминирующее в стекловидное тело, с единичными сосудами на поверхности (рис. 1).

Рис. 1. Биомикроскопическая картина правого глаза пациента И.

Визуализируется новообразование цилиарной зоны, прилегающее к задней капсуле хрусталика.

Пациенту было проведено комплексное УЗИ с применением режима цветового допплеровского картирования (ЦДК), в ходе которого в проекции цилиарного тела на 10:00—11:30 часах, прилегая к задней капсуле хрусталика, визуализировалось гиперэхогенное аваскулярное образование округлой формы, размером 4,3×4,2×4,5 мм, без признаков распространения за пределы глазного яблока (рис. 2).

Рис. 2. Комплексное УЗИ правого глаза пациента И. с применением режима ЦДК.

а — по данным серошкального сканирования в цилиарной зоне определяется проминирующее образование; б — отсутствие внутриопухолевых сосудов в режиме ЦДК.

Учитывая клинико-инструментальные данные, было принято решение о хирургическом лечении в объеме иридоциклохориосклерэктомии с удалением новообразования цилиарного тела под наркозом. В ходе операции, после выполнения трансиллюминации и маркировки предполагаемых границ образования, при выделении блока «склера—опухоль» последняя отделилась от склеры. Микроскопически опухоль представляла собой желатиноподобную плотноватую массу, исходящую из эпителия цилиарного тела, ее удаление выполнено единым блоком. Операционная рана ушита послойно (рис. 3).

Рис. 3. Этапы операции: иридоциклохориосклерэктомия с удалением новообразования цилиарного тела (пациент И.).

а — маркировка предполагаемых границ новообразования, отсепаровка склеры; б — доступ к опухоли; в — захват новообразования и его удаление; г — послойное ушивание раны.

Макропрепарат: образование желтовато-сероватого цвета с фрагментами эпителия цилиарного тела студенистой консистенции размером 4×6 мм (рис. 4).

Рис. 4. Макроскопическая картина опухоли (пациент И.).

Гистологическое исследование операционного материала выполнено на парафиновых срезах с использованием окраски гематоксилином и эозином, PAS-реакции. При исследовании в материале цилиарного тела выявлена опухоль без четких границ, солидно-трабекулярного строения из относительно мономорфных светлых клеток с округлыми ядрами и крупными «выступающими» ядрышками, низкой митотической активностью и очаговым некрозом; неравномерный экстрацеллюлярный стромальный миксоидный компонент сопровождался умеренной, преимущественно плазмоцитарной инфильтрацией. При использовании PAS-реакции в материале визуализировалась позитивная зернистость цитоплазмы опухолевых клеток (рис. 5).

Рис. 5. Результат гистологического исследования операционного материала — опухоль цилиарного тела пациента И.

а — миксоидная строма опухоли, ув. 200, окраска гематоксилином и эозином; б — позитивная зернистость цитоплазмы опухолевых клеток, PAS-реакция, ув.200.

Результаты морфологического исследования дополнены иммуногистохимическими реакциями на парафиновых срезах. Опухолевые клетки интенсивно экспрессировали PanCK AE1/AE3 и S100-protein, единичные опухолевые клетки и пигментированные клетки здоровых тканях демонстрировали фокусную экспрессию MelanA (рис. 6). Полученные данные позволили установить, что гистологическая картина и иммунофенотип опухоли характерны для АЦТ, low grade.

Рис. 6. Результаты иммуногистохимического исследования (пациент И.).

а — диффузная экспрессия PanCK AE1/AE3; б — фокусная экспрессия неопухолевых пигментных клеток MelanA.

Пациент в настоящее время находится под диспансерным наблюдением у офтальмоонколога на протяжении 1,5 года, признаков продолженного роста и рецидива опухоли нет (рис. 7). МКОЗ правого глаза составляет 0,85, ВГД — в пределах нормальных значений.

Рис. 7. Состояние переднего отдела глаза и зоны хирургического вмешательства спустя 12 мес после операции (пациент И.).

Клинический случай 2

Пациент С. 56 лет обратился к офтальмологу по месту жительства с жалобами на боль и снижение зрения правого глаза в течение последних 2 мес, после чего с диагнозом «передний увеит, подозрение на новообразование цилиарного тела» был направлен на консультацию к офтальмоонкологу.

Объективно: МКОЗ правого глаза — 0,5, ВГД — 25,0 мм рт.ст.

При осмотре: смешанная инъекция глазного яблока, единичные задние синехии по краю зрачка. В верхненаружном секторе передней камеры на 13—14 часах визуализируется проминирующее образование желтовато-белого цвета. Начальные помутнения в корковых отделах хрусталика. Оптические среды прозрачны. На глазном дне — без видимой патологии (рис. 8).

Рис. 8. Биомикроскопическая картина правого глаза пациента С.

Визуализируется новообразование, проминирующее в переднюю камеру глаза.

Пациенту было выполнено УЗИ с ЦДК, по данным которого в области цилиарного тела на 13:00—14:30 часах определялось прилегающее к хрусталику гиперэхогенное образование овальной формы размером 8,7×5,5×7,3 мм с минимальными признаками васкуляризации, без распространения за пределы глазного яблока (рис. 9).

Рис. 9. Результат комплексного УЗИ правого глаза пациента С. с применением режима ЦДК.

а — проминирующее образование цилиарного тела; б — единичные сосуды в режиме ЦДК.

С целью дифференциальной диагностики гранулемы радужки и опухоли цилиарного тела с прорастанием в переднюю камеру глаза пациенту проведена биопсия новообразования с использованием цангового пинцета через парацентез (рис. 10) с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием, в ходе чего в материале были определены комплексы низкодифференцированной опухоли солидно-альвеолярного строения с очаговым содержанием пигмента; опухолевые клетки интенсивно экспрессировали PanCK АЕ1/АЕ3 (рис. 11) и были негативны на р40, S100-protein, Melan A, Vimentin, Chromogranin A, GFAP. Полученные данные позволили установить диагноз: «низкодифференцированная АЦТ, high grade».

Рис. 10. Проведение биопсии новообразования цилиарного тела пациента С.

Рис. 11. Результат гистологического и иммуногистохимического исследования опухоли пациента С.

а — солидно-альвеолярное строение, инфильтративный тип роста, ув. 100; б — диффузная экспрессия PanCK AE1/AE3, ув. 200.

Учитывая клинико-диагностические данные, было принято решение о проведении хирургического лечения в объеме иридоциклохориосклерэктомии с удалением новообразования цилиарного тела. Диагноз был подтвержден морфологически.

В течение 1,5 года после оперативного вмешательства в ходе динамического наблюдения за пациентом данных, свидетельствующих о рецидиве и продолженном росте опухоли, не получено (рис. 12).

Рис. 12. Результат динамического наблюдения пациента С. через 1,5 года после лечения.

Заключение

Как показывают представленные клинические случаи и анализ литературы, посвященной данной тематике, аденокарцинома из беспигментного эпителия цилиарного тела является редкой внутриглазной опухолью. В представленных клинических случаях опухоль имела беловато-серый или желтый цвет, студневидную консистенцию и отличалась риском распространения в переднюю камеру глаза с развитием «маскарадного синдрома». Гистологические и иммуногистохимические исследования позволяют не только установить гистогенез АЦТ, но и определить характеристики клеточной активности, степень дифференцировки, что, с одной стороны, отражает риски ее местного распространения и инвазивного роста, с другой стороны — низкую склонность к рецидивированию и метастазированию, естественно, при условии раннего выявления опухоли и адекватности хирургического лечения.

Зачастую АЦТ может быть ошибочно расценена как меланома или медуллоэпителиома цилиарного тела либо неопухолевый процесс, в связи с чем диагностика такого патологического состояния в ряде случаев требует выполнения биопсии, вмешательства в объеме радикальной блокэксцизии, проведения патогистологического и иммуногистохимического исследования для постановки правильного диагноза и определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения пациента. При радикальной блокэксцизии опухоли проведение дополнительного лечения (брахитерапии, химиотерапии) не требуется, в случае же распространенного роста опухоли показана энуклеация глазного яблока. Прогноз для жизни благоприятный.

Приведенные клинические наблюдения призваны расширить представления о клинических проявлениях, морфологической и иммуногистохимической картине аденокарциномы беспигментного эпителия цилиарного тела, что будет полезно в комплексной диагностике различных внутриглазных новообразований в клинической практике офтальмологов, офтальмоонкологов и патологоанатомов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.П., С.В.

Сбор и обработка материала: Е.С., Ю.П.

Написание текста: Е.С., Ю.П.

Редактирование: И.П., С.В., А.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.