В настоящее время слезозаместительная терапия занимает ведущие позиции в широком многообразии методов лечения больных с синдромом «сухого глаза» (ССГ) [1, 2]. При этом среди препаратов искусственной слезы привлекают внимание средства, обладающие, наряду с задачей увлажнения глазной поверхности, также дополнительными метаболическими свойствами: противовоспалительными, репаративными, антиоксидантными и др. [1, 3, 4].
Из обладающих названными выше свойствами наибольшее распространение получили «искусственные слезы» со способностью стимулировать репаративную регенерацию [3]. Одни из них, согласно Анатомо-терапевтическо-химической классификации, относятся к категории слезозаменителей, другие — к так называемым средствам для увлажнения и защиты роговицы (кератопротекторам) [5].
В числе действующих веществ в составе последних сегодня широко применяется декспантенол (производное пантотеновой кислоты — витамина B5), депротеинизированный гемодиализат, сульфатированные гликозаминогликаны, коллагенсодержащий экстракт (в частности, животного происхождения) и др. [1, 3].
Вместе с тем граница между большинством слезозаменителей и кератопротекторами весьма условна. Так, многие полимерные основы препаратов искусственной слезы (природные мукополисахариды — высокомолекулярная гиалуроновая кислота, гидроксипропилгуар, хондроитинсульфат и др., некоторые синтетические полимеры — поливиниловый спирт и др.) также обладают доказанными репаративными свойствами [1, 3, 4, 6—9], хотя содержащие их в своем составе препараты формально и не относят к кератопротекторам. По-видимому, рассматривать все эти препараты более логично все же с учетом их фармакологических свойств, а не упомянутой выше условной классификации. Сложности добавляет еще и разделение их на лекарственные препараты и средства медицинского назначения.
Сегодня арсенал таких препаратов расширился за счет регистрации в России состава, относящегося к средствам медицинского назначения, — «Оптинол Мягкое Восстановление» (ООО «ЯДРАН», Хорватия). Наряду с 0,15% гиалуронатом натрия, обладающим репаративными свойствами [7, 8], препарат содержит 2% декспантенол, значительно усиливающий этот эффект [1, 2, 6]. Вместе с тем в доступной литературе нами не обнаружено исследований эффективности этого препарата в монотерапии различных клинических форм ССГ. Это обстоятельство и явилось побудительным мотивом нашего исследования.
Цель исследования — оценить клиническую эффективность препарата «Оптинол Мягкое Восстановление» в лечении больных с ССГ, сопровождающимся ксеротическими изменениями эпителия роговицы.
Материал и методы
На базе кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России и кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (база — ООО МО «Оптик-Центр») обследованы 82 пациента: 15 детей в возрасте 7—14 лет (в среднем 9,8±1,3 года) и 67 взрослых в возрасте от 18 до 72 лет (в среднем 39,5±4,8 года) с патологическими изменениями роговицы на почве ССГ различного генеза и тяжести клинического течения (тяжелого и средней тяжести): с нитчатым кератитом (20 пациентов, 33 глаза), персистирующей эрозией роговицы (28 пациентов, 49 глаз) и «точечной» кератопатией (34 больных, 68 глаз): 15 детей и 19 взрослых.
Критерием включения в исследование явилось наличие перечисленных выше изменений роговицы на фоне диагностированного (согласно критериям DEWS-II) ССГ: наличия патогномоничных для роговично-конъюнктивального ксероза жалоб в сочетании со снижением стабильности слезной пленки, и/или прокрашиванием эпителия роговицы, и/или конъюнктивы витальными красителями (соответственно 0,1% флюоресцеином натрия и 3% лиссаминовым зеленым) [10].
Критериями исключения из исследования явились сопутствующая терапия ССГ прочими препаратами репаративной направленности, а также противовоспалительными и иммунокорригирующими средствами. Критериями выбытия из исследования послужили отказ от дальнейших обследований и развитие признаков индивидуальной непереносимости исследуемого препарата.
У всех пациентов количественно оценивали частоту и выраженность субъективных признаков роговично-конъюнктивального ксероза (индекс поражения глазной поверхности — Ocular Surface Disease Index, OSDI), определяли стабильность прероговичной слезной пленки по методике Норна, выраженность прокрашивания роговицы флюоресцеином натрия (по шкале Oxford) и прокрашивания эпителия конъюнктивы 3% раствором лиссаминового зеленого (по шкале Van Bijsterveld) [11—14]. Количество влаги, свободно содержащейся в конъюнктивальной полости, оценивали с помощью индекса слезного мениска с использованием щелевой лампы или оптического когерентного томографа [2]. Чувствительность роговицы определяли «жгутиковым» методом (касанием роговицы ватным жгутиком, смоченным изотоническим раствором натрия хлорида) [15]. Сохраненную чувствительность оценивали в 2 балла, сниженную — в 1 балл, отсутствующую — в 0 баллов.
Результаты первичного клинико-функционального обследования пациентов, составивших три группы обследованных, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Основные параметры, характеризующие выраженность ССГ у обследованных, M±m
| Оцениваемый параметр | Изменения роговицы ксеротической этиологии | ||
| нитчатый кератит (20 больных, 33 глаза) | персистирующая эрозия роговицы (28 больных, 49 глаз) | точечная кератопатия (34 больных, 68 глаз) | |
| OSDI, баллы* | 62,00±4,21 | 45,71±8,07 | 41,02±2,52 |
| Время разрыва слезной пленки, с | 3,36±0,44 | 5,00±0,92 | 5,63±0,31 |
| Индекс слезного мениска, баллы | 1,00±0,10 | 1,41±0,26 | 1,80±0,09 |
| Прокрашивание роговицы (шкала Oxford, баллы) | 3,64±0,23 | 2,64±0,52 | 2,15±0,14 |
| Прокрашивание конъюнктивы (шкала Van Bijsterveld, баллы) | 3,79±0,28 | 2,91±0,42 | 2,83±0,19 |
| Чувствительность роговицы, баллы | 1,36±0,13 | 1,05±0,18 | 1,74±0,06 |
Примечание. * — оценивали по числу больных.
Из представленных в табл. 1 данных следует, что наиболее выраженное нарушение клинико-функциональных параметров роговично-конъюнктивального ксероза зафиксировано у больных с ССГ тяжелой степени, осложненным нитчатым кератитом. У пациентов, у которых протекающий в среднетяжелой форме ксеротический процесс осложнился точечной кератопатией, изменение рассматриваемых параметров ксероза оказалось менее выраженным, а их значения значимо (p<0,001) отличались от данных соответствующего обследования пациентов с нитчатым кератитом. Промежуточное между рассмотренными группами больных положение по выраженности ксеротического процесса занимали пациенты с персистирующей эрозией роговицы, ССГ у которых протекал в тяжелой клинической форме.
Все обследованные получали инстилляции препарата «Оптинол Мягкое Восстановление» с частотой 4 раза в день в течение первых 7 дней, а затем — по потребности, однако не реже 2 раз и не чаще 6 раз в день. Длительность наблюдения за пациентами на фоне применения препарата составила 30 сут. Обследование в указанном выше объеме повторяли на 10, 20 и 30-й дни терапии.
Результаты
В табл. 2 представлены данные о динамике оцениваемых параметров клинического течения ССГ у 20 больных (33 глаза) с нитчатым кератитом на фоне проводимого лечения исследуемым препаратом.
Как видно из данных, представленных в табл. 2, на фоне четырехкратных инстилляций препарата «Оптинол Мягкое Восстановление» в течение первых 7 сут отмечено заметное повышение стабильности прероговичной слезной пленки и уменьшение выраженности прокрашивания витальными красителями роговицы и конъюнктивы. В дальнейшем, по мере перехода пациента на индивидуальный режим инстилляций препарата, динамика оцениваемых параметров течения ксеротического процесса продолжала нарастать. Наряду с отмеченными выше параметрами зафиксировано также снижение OSDI (p<0,001) и умеренное повышение чувствительности роговицы (p<0,001) начиная с 10-го дня инстилляций исследуемого препарата.
Таблица 2. Динамика основных параметров клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза, M±m
| Оцениваемый параметр | Этап обследования | ||||
| исходно | 7-е сутки | 10-е сутки | 20-е сутки | 30-е сутки | |
| OSDI, баллы* | 62,00±4,21 | — | 43,91±3,26♦ | 36,31±2,79♦ | 29,44±2,52♦ |
| Время разрыва слезной пленки, с | 3,36±0,44 | 4,29±0,42 | 4,79±0,38♦ | 5,71±0,34♦ | 6,64±0,31♦ |
| Индекс слезного мениска, баллы | 1,00±0,10 | 1,00±0,10 | 1,07±0,07 | 1,14±0,10 | 1,29±0,13♦ |
| Прокрашивание роговицы (шкала Oxford, баллы) | 3,64±0,23 | 3,14±0,23 | 3,07±0,29 | 2,14±0,31♦ | 1,64±0,25♦ |
| Прокрашивание конъюнктивы (шкала Van Bijsterveld, баллы) | 3,79±0,28 | 3,29±0,16 | 3,21±0,19 | 1,93±0,29♦ | 1,50±0,17♦ |
| Чувствительность роговицы, баллы | 1,36±0,13 | — | 1,36±0,13 | 1,50±0,14 | 1,64±0,13♦ |
Примечания. * — оценивали по числу больных (n=20); ♦ — различия по сравнению с исходными показателями статистически значимы (p<0,05—0,001).
При этом начиная с 20-го дня терапии на 24 (72,7%) глазах с изначально выраженной клинической картиной нитчатого кератита отмечена полная резорбция эпителиальных нитей на роговице, еще на 8 (24,2%) глазах — их существенное уменьшение. К завершению наблюдения единичные эпителиальные нити сохранялись на роговице лишь у 1 больного на 1 (3,0%) глазу.
В табл. 3 представлены результаты лечения 28 больных (49 глаз) с персистирующей эрозией роговицы на фоне ССГ тяжелой степени.
Таблица 3. Динамика основных параметров клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза у больных с персистирующей эрозией роговицы на фоне инстилляций исследуемого препарата, M±m
| Оцениваемый параметр | Этап обследования | ||||
| исходно | 7-е сутки | 10-е сутки | 20-е сутки | 30-е сутки | |
| OSDI, баллы* | 45,71±8,07 | — | 33,95±5,88 | 26,70±4,33♦ | 22,84±3,87♦ |
| Время разрыва слезной пленки, с | 5,00±0,92 | 6,00±0,85 | 6,36±0,81 | 7,14±0,83♦ | 7,09±0,93♦ |
| Индекс слезного мениска, баллы | 1,41±0,26 | 1,36±0,23 | 1,41±0,24 | 1,59±0,24 | 1,82±0,40♦ |
| Прокрашивание роговицы (шкала Oxford, баллы) | 2,64±0,52 | 1,95±0,44 | 1,86±0,44 | 1,32±0,41♦ | 1,09±0,29♦ |
| Прокрашивание конъюнктивы (шкала Van Bijsterveld, баллы) | 2,91±0,42 | 2,14±0,35 | 1,82±0,34 | 1,36±0,30♦ | 1,14±0,27♦ |
| Чувствительность роговицы, баллы | 1,05±0,18 | — | 1,64±0,17♦ | 1,82±0,14♦ | 1,73±0,19♦ |
Примечания. * — оценивали по числу больных (n=28); ♦ — различия по сравнению с исходными показателями статистически значимы (p<0,05—0,001).
Установлено, что на фоне четырехкратного закапывания исследуемого препарата (7-й день лечения) у всех пациентов повысилась стабильность прероговичной слезной пленки, уменьшилась выраженность прокрашивания роговицы раствором флюоресцеина натрия и конъюнктивы — лиссаминовым зеленым. Однако по сравнению с исходными значениями рассматриваемых величин различия оказались статистически незначимыми (p>0,05). При этом индекс слезного мениска даже несколько уменьшился (различия также незначимы, p>0,05).
Вместе с тем начиная с 10-го дня терапии, по мере перехода на индивидуальный режим инстилляций препарата «Оптинол Мягкое Восстановление», отмечено прогрессирующее снижение выраженности субъективных симптомов роговично-конъюнктивального ксероза по индексу OSDI, повышение стабильности слезной пленки и индекса слезного мениска, характеризующего количество свободной жидкости в конъюнктивальной полости. Изменения большинства оцениваемых признаков на 20-й день лечения являются статистически значимыми (p<0,001). По мере продолжения инстилляций исследуемого препарата существенно уменьшилась степень прокрашивания витальными красителями эпителия как роговицы (p<0,01), так и конъюнктивы (p<0,01), а также повысилась чувствительность роговицы (p<0,01).
При этом, по данным клинического наблюдения, на 10-й день лечения у 19 больных с ССГ на 22 (44,9%) глазах отмечено существенное уменьшение области эрозии эпителия (по данным фоторегистрации), а на 20-й день у 21 пациента (на 39 глазах; 79,6%) — полная эпителизация роговицы. У 3 больных (5 глаз; 10,2%) с тяжелым ССГ полной эпителизации роговицы не было отмечено и по окончании наблюдения (30-й день терапии), хотя и наблюдалась тенденция к уменьшению площади эрозии у всех пациентов.
Результаты лечения 15 детей (30 глаз) и 19 взрослых пациентов (38 глаз) с точечной кератопатией на фоне ССГ средней степени тяжести представлены в табл. 4.
Таблица 4. Динамика основных параметров клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза у больных с точечной кератопатией на фоне инстилляций исследуемого препарата, M±m
| Оцениваемый параметр | Возрастная группа** | Этап обследования | ||||
| исходно | 7-е сутки | 10-е сутки | 20-е сутки | 30-е сутки | ||
| OSDI, баллы* | Дети | 35,11±2,91 | — | 21.37±2,20♦ | 18,23±1,88♦ | 13,38±1,22♦ |
| Взрослые | 49,92±3,22 | — | 33,21±2,24♦ | 28,31±2,02♦ | 20,351,36♦ | |
| Время разрыва слезной пленки, с | Дети | 6,33±0,41 | 7,80±0,52♦ | 7,79±0,63♦ | 8,19±0,67♦ | 8,32±0,61♦ |
| Взрослые | 4,85±0,34 | 5,91±0,61 | 6,42±0,31♦ | 7,24±0,51♦ | 7,73±0,67♦ | |
| Индекс слезного мениска, баллы | Дети | 1,85±0,07 | 1,95±0,10 | 1,99±0,09 | 2,11±0,09♦ | 2,23±0,09♦ |
| Взрослые | 1,77±0,09 | 1,82±0,09 | 1,96±0,08 | 2,08±0,08♦ | 2,17±0,08♦ | |
| Прокрашивание роговицы (шкала Oxford, баллы) | Дети | 2,07±0,18 | 1,64±0,11♦ | 1,50±0,07♦ | 1,12±0,08♦ | 0,77±0,07♦ |
| Взрослые | 2,21±0,25 | 1,83±0,21 | 1,70±0,10♦ | 1,23±0,11♦ | 0,89±0,09♦ | |
| Прокрашивание конъюнктивы (шкала Van Bijsterveld, баллы) | Дети | 2,52±0,15 | 2,21±0,13♦ | 2,02±0,12♦ | 1,47±0,14♦ | 1,12±0,11♦ |
| Взрослые | 3,10±0,20 | 2,48±0,14♦ | 2,30±0,17♦ | 1,75±0,16♦ | 1,27±0,09♦ | |
| Чувствительность роговицы, баллы | Дети | 1,73±0,04 | — | 1,88±0,05♦ | 1,90±0,05♦ | 1,91±0,07♦ |
| Взрослые | 1,81±0,05 | — | 1,87±0,06♦ | 1,94±0,06♦ | 1,91±0,06♦ | |
Примечания. * — оценивали по числу больных (15 детей и 19 взрослых); ** — возраст обследуемых в группах: дети — 7—14 лет, взрослые — 18—72 года; ♦ — различия по сравнению с исходными показателями статистически значимы (p<0,05—0,001).
Как видно из данных табл. 4, на фоне инстилляций препарата «Оптинол Мягкое Восстановление», как и в предыдущих группах обследованных, происходит прогрессивное уменьшение выраженности субъективных симптомов роговично-конъюнктивального ксероза, повышение стабильности прероговичной слезной пленки, увеличение высоты нижнего слезного мениска и повышение чувствительности роговицы. Одновременно отмечено уменьшение выраженности прокрашивания эпителия роговицы 0,1% флюоресцеином натрия и конъюнктивы 3% лиссаминовым зеленым (см. рисунок). При этом статистически значимые отличия от исходных значений отмечены по большинству параметров уже начиная с 7-го дня инстилляций исследуемого препарата.
Динамика точечной кератопатии на фоне проводимой терапии.
а — перед началом инстилляций исследуемого препарата; б — на 20-й день терапии. Отмечено существенное сокращение количества эпителиальных дефектов роговицы, прокрашенных 0,1% флюоресцеином натрия.
Следует отметить, что в группе пациентов детского возраста оцениваемые параметры клинического течения ксеротического процесса (за исключением динамики чувствительности роговицы) имели более выраженную тенденцию к нормализации, чем у взрослых. Однако различия между соответствующими значениями у детей и взрослых на всех этапах обследования оказались статистически незначимыми (p>0,05).
Таким образом, наиболее подверженными проводимой терапии оказались пациенты с ССГ, осложненным точечной кератопатией (особенно дети), у которых ксеротический процесс изначально протекал в среднетяжелой клинической форме. Заметно меньший «ответ» на инстилляции исследуемого препарата отмечен в группе пациентов с нитчатым кератитом, осложнившим тяжелое клиническое течение ССГ (см. табл. 1).
Обсуждение
Проблема стимуляции регенеративных процессов у больных и взрослых с синдромом «сухого глаза», осложненным патологией роговицы ксеротического генеза, остается актуальной на протяжении многих лет. При этом появление препаратов «искусственной слезы», дополнительно содержащих декспантенол, служит одним из способов решения рассматриваемой проблемы.
Наиболее изученным оказался клинический эффект 5%-декспантенола. Опубликованы результаты его успешного применения в комплексной терапии пациентов с вирусным кератитом, с травматическим кератитом и эрозией роговицы, причиненных контактными линзами, а также в восстановлении изменений роговицы после экстракции катаракты с роговичным разрезом [16, 17, 18].
Авторами установлено, что 5%-декспантенол, по сравнению с другими лекарственными средствами репаративной направленности, однако не содержащими декспантенол, более эффективно купирует проявления роговичного синдрома и способствует сокращению сроков госпитализации пациентов [16, 17].
Получены также данные о высокой клинической эффективности глазных капель, содержащих 2-5%- растворы декспантенола в лечении дегенеративных изменений роговицы ксеротического генеза [19,20]. Установлено также, что на фоне их систематических инстилляций пациентам, перенесшим ЛАСИК, в ранние сроки после вмешательства была купирована клиническая симптоматика синдрома «сухого глаза» и достигнута более быстрая эпителизация роговицы, чем при местном применении прочих репаративных средств [20].
Приведенные данные, в целом, соответствуют и нашим клиническим наблюдениям над пациентами с патологией роговицы ксеротического генеза, получавшими новый препарат искусственной слезы «Оптинол Мягкое Восстановление». В целом, препараты «искусственной слезы» и кератопротекторы, дополнительно содержащие 2—5%-декспантенол, позволяют повысить эффективность комплексной терапии пациентов с патологией эпителия роговицы ксеротической, травматической и инфекционной этиологии и потому требуют более широкого применения.
Заключение
Препарат «Оптинол Мягкое Восстановление» оказался эффективным в лечении пациентов с ССГ, осложненным изменениями роговицы ксеротического характера.
Наиболее подверженными терапии исследуемым препаратом оказались пациенты с ССГ средней степени тяжести, осложненным точечной кератопатией, наименее подверженными — пациенты с нитчатым кератитом на фоне тяжелой клинической формы ССГ.
В ходе наблюдения за пациентами не наблюдалось каких-либо нежелательных побочных явлений, отмечена хорошая переносимость препарата.
Таким образом, исследованный препарат «Оптинол Мягкое Восстановление» с учетом эффективности и хорошей переносимости может быть рекомендован к широкому клиническому применению у детей и взрослых с ССГ, осложненным ксеротическими изменениями роговицы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.Бр., С.Г.
Сбор и обработка материала: В.Б., Е.Б., Е.Д., В.Бр.
Статистическая обработка данных: В.Б.
Написание текста: В.Бр.
Редактирование: Е.Д., В.Бр., С.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.