Трансплантация роговицы — самая первая, самая распространенная и, возможно, самая успешная методика трансплантации тканей во всем мире [1]. В последние годы для лечения различных заболеваний роговицы при селективной патологии ее структур методы послойной кератопластики стали предпочтительнее сквозной кератопластики (СКП) [2, 3].

Различные методы эндотелиальной трансплантации применяются в первую очередь при селективной патологии эндотелия, преимущественно на фоне дистрофии Фукса и буллезной кератопатии. При патологиях боуменова слоя (БС) и стромы роговицы, но с интактной десцеметовой мембраной (ДМ) и здоровым эндотелием селективная послойная замена передних слоев роговицы выполняется путем трансплантации БС, передней послойной кератопластики (ППК) и глубокой передней послойной кератопластики (ГППК). Отдельное место занимают методы интракорнеальной трансплантации БС, ДМ и эндокератофакия [4—6]. Однако эти методы основаны не на замене, а на имплантации ткани, без ее резекции. Кроме того, эти методы преимущественно направлены на улучшение показателей рефракции или укрепление роговицы и не восстанавливают ее прозрачность.

Несмотря на популярность, эффективность и объективные достоинства селективной трансплантации, при патологии всех слоев роговицы либо интраоперационных осложнениях ГППК выполняется СКП [7]. Помимо этого, СКП, как и ГППК, выполняют в случаях изолированной дистрофии и дегенерации стромы роговицы при интактных БС, ДМ и эндотелии. Очевидно, что в подобных ситуациях изолированной патологии стромы оба метода патофизиологически не оправданы. При интактной передней поверхности роговицы ГППК нельзя рассматривать как метод, отражающий современную концепцию послойной селективной кератопластики. Насколько нам известно, в литературе нет описания методики закрытого внутрироговичного селективного субтотального замещения патологически измененной стромы роговицы в оптическом центре с сохранением интактными ее здоровых передней и задней поверхностей. В данной публикации мы описываем технику селективной интракорнеальной трансплантации стромы при ее изолированной дегенерации. Метод обладает одновременно преимуществами ГППК и эндотелиальной кератопластики.

Цель исследования — апробировать и описать новый метод бесшовной закрытой кератопластики (внутрироговичная селективная трансплантация стромы), показанный при изолированной патологии стромы дистрофического и дегенеративного генеза.

Материал и методы

Селективная внутрироговичная трансплантация стромы была проведена мужчине 62 лет с односторонней стромальной дегенерацией левого глаза. До операции клинических признаков воспаления или каких-либо данных, свидетельствующих о наличии эндотелиальной или эпителиальной патологии, выявлено не было. Более 10 лет назад пациенту диагностировали ревматоидный артрит, в связи с чем он постоянно принимал нестероидный противовоспалительный препарат (мелоксикам, ЗАО «Канонфарма Продакшн», Россия) и цитостатическое средство (метотрексат, АО «Валента Фармасьютикалс», Россия). Пациент отрицал травмы глазного яблока или офтальмохирургические вмешательства. Со слов пациента, первые жалобы на ухудшение зрения левого глаза появились 2,5 года назад. По месту жительства была назначена непродолжительная «противовирусная терапия», однако без положительной динамики.

Обследование пациента было стандартным и включало визометрию с максимально корригируемой остротой зрения (МКОЗ), биомикроскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) роговицы (Spectralis; «Heidelberg Engineering», Германия), пневмотонометрию, ультразвуковое сканирование заднего отрезка глаза, кератотомографию роговицы (Galilei 6; «Ziemer Ophthalmic Systems AG», Швейцария). В послеоперационном периоде, помимо перечисленного, проводили подсчет плотности эндотелиальных клеток в центре (ПЭК; Confoscan 4; «Nidek Co, Ltd», Япония). На протяжении всего периода наблюдения, который составил 24 мес, осуществляли фотографирование переднего отрезка глаза. Дооперационная острота зрения равнялась 0,01 и коррекции не поддавалась, внутриглазное давление составляло 12 мм рт.ст. Предоперационная оценка ПЭК, радужной оболочки, хрусталика и глазного дна не могла быть проведена из-за помутнения роговицы. Результаты биомикроскопического исследования и ОКТ демонстрировали прозрачные неповрежденные участки между дегенеративной стромой и ДМ сзади и БС спереди (рис. 1, а—д). Толщина прозрачной ткани над ДМ и под БС составляла ≥100 мкм. Сопутствующей офтальмопатологии левого глаза выявлено не было. Парный глаз был клинически здоров. Обследования проводились до операции, через 1 день, 1 нед, 1 мес после операции, далее — каждые 6 мес на протяжении 2 лет.

Рис. 1. ОКТ-изображения.

а — предоперационное ОКТ-изображение, показывающее дегенеративное помутнение стромы и наличие прозрачной ткани над ДМ и под БС; б — интраоперационное ОКТ-изображение, полученное после доккинга от интегрированной в фемтолазер системы ОКТ; в—д — послеоперационные ОКТ-изображения через 1 нед, 1 мес и 6 мес соответственно, показывающие хорошо расположенный прозрачный селективный стромальный трансплантат внутри роговицы. Визуализируется интактная прозрачная ткань реципиента над ДМ и под БС. Уменьшение толщины трансплантата в динамике визуализируется на ОКТ-изображениях, полученных в разные сроки.

На основании биомикроскопии, данных ОКТ и других полученных результатов обследования мы пришли к выводу, что замена патологически измененной стромы в оптическом центре роговицы с сохранением интактными ДМ, эндотелия и БС является максимально патофизиологичным и наиболее разумным подходом. Пациентом была подписана форма информированного согласия (протокол №39/4 локального этического комитета), утвержденная ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца».

Техника операции. Операция проведена под общей анестезией с использованием фемтолазерной установки LDV Z8 со встроенной системой ОКТ («Ziemer Ophthalmic System», Швейцария). После докинга вакуумным кольцом 9,5 мм в программе передней ламеллярной кератопластики была проведена фемтодиссекция диаметром 7 мм на глубине 100 мкм от поверхности эпителия и вертикальная фемтодиссекция в направлении снизу вверх, протяженностью 650 мкм и диаметром 6,5 мм (рис. 2, а). Параметры фемтолазера были следующими: вакуум 670 мбар; энергия лазера для суббоуменовой диссекции 110%, скорость лазера 12 мм/с; энергия лазера для вертикальной диссекции 140%, скорость 35 мм/с; общее время фемтодиссекции составило 48 с. Передняя камера была заполнена воздухом через парацентез в меридиане 10 ч (см. рис. 2, а), после чего был выполнен паралимбальный разрез конъюнктивы с височной стороны (рис. 2, б), формировался склеро-лимбальный туннель, через который мануально расслаивалась роговица параллельно ДМ диаметром 7 мм по ранее описанной технике [8] (рис. 2, в, г). Остаточные стромальные «мостики» после фемтодиссекции были рассечены мануально тем же полуострым расслаивателем. Диск стромы, сформированный внутри роговицы, был удален с помощью микропинцета через склеро-лимбальный туннель (рис. 2, д, е).

Рис. 2. Изображение этапов трансплантации стромы роговицы.

а — изображение, полученное после горизонтальной суббоуменовой и вертикальной фемтодиссекции диаметром 6,5 мм; парацентез на меридиане в меридиане 10 ч и воздух в передней камере; б — лимбальный разрез конъюнктивы и склеры в меридиане 3 ч; в, г — мануальная преддесцеметовая стромальная диссекция под воздухом; д — удаление стромального диска из внутрироговичного кармана; е — пустой внутрироговичный карман после извлечения стромального диска; ж — стромальный трансплантат диаметром 6,5 мм, сформированный из корнеосклерального диска без ДМ и БС; з — зашитый разрез и заполненная воздухом передняя камера.

Из корнеосклерального диска донора без ДМ и БС высекателем Barron («Katena Products Inc.», США) был сформирован стромальный трансплантат диаметром 6,5 мм, который был окрашен 0,06% трипановым синим (Vision Blue; «DORC International», Нидерланды) и имплантирован микропинцетом в роговицу через склеро-лимбальный туннель (рис. 2, ж, з). Лимбальный разрез был ушит тремя узловыми швами, передняя камера полностью заполнена воздухом (см. рис. 2, з). Одна капля 1,0% тропикамида («Alcon Eye Care UK Limited», Великобритания) инстиллировалась для профилактики зрачкового блока. Послеоперационная терапия включала инстилляции 0,1% дексаметазона и 0,5% моксифлоксацина гидрохлорида 4 раза в день. Последний отменяли через 3 нед. Инстилляции глюкокортикоида постепенно снижались в течение 6 мес.

Результаты

Интраоперационных осложнений отмечено не было. Период наблюдения составил 24 мес. Значение МКОЗ увеличилось с 0,01 до 0,4 через 3 мес после интракорнеальной трансплантации стромы. После неосложненной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы спустя 6 мес после трансплантации МКОЗ увеличилась до 0,6. За весь период наблюдения послеоперационных осложнений не было, и при последнем осмотре роговица оставалась прозрачной (рис. 3, а—в). Средняя послеоперационная ПЭК в центре при конфокальной микроскопии через 6 мес после операции составила 2040±56 клеток/мм², при последнем обследовании этот показатель не изменился. Средняя толщина роговицы в центре уменьшилась с 638 мкм до операции до 604 и 601 мкм через 6 и 24 мес после операции соответственно.

Рис. 3. Изображения, полученные при биомикроскопическом исследовании до и после селективной трансплантации стромы роговицы.

а — предоперационное изображение роговицы; б — изображение, полученное через 24 ч после операции: передняя камера на ¹/₂ заполнена воздухом, трансплантат внутри роговицы центрирован и прозрачен; в — изображение роговицы и переднего отрезка глаза, полученное через 6 мес после операции.

Обсуждение

Дистрофии роговицы имеют наследственное происхождение, прогрессирующее течение и, как правило, являются двусторонними. Термин «дистрофия» (от греч. dys — неправильный, трудный; trophe — питание) [9] был введен в медицинскую литературу Вильгельмом Эрбом в 1884 г. при описании заболевания мускулатуры [10]. Международный комитет по классификации дистрофий роговицы (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies, IC3D) на сегодняшний день выделяет восемь типов и семь подтипов стромальных дистрофий [11]. Наиболее известны и часто встречаются решетчатая, гранулярная, пятнистая, зернисто-решетчатая (Авеллино), кристаллическая (Шнайдера) дистрофии роговицы.

Дегенерации роговицы обычно не передаются по наследству, могут быть проявлением определенного заболевания или старения и, как правило, возникают в зрелом и пожилом возрасте. Дегенерации могут быть односторонними либо асимметричными на парных глазах. Этиопатогенез изменений роговицы часто неизвестен, поэтому всегда трудно строго классифицировать их как дегенерацию или дистрофию. Медикаментозное лечение стромальных дистрофий и дегенераций неэффективно, однако и после пересадки роговицы следует ожидать рецидива исходного заболевания в трансплантате. В настоящее время способом хирургического лечения стромальных дистрофий и дегенераций роговицы является глубокая передняя послойная или сквозная кератопластика.

ГППК позволяет полностью заменить дистрофичную роговицу с сохранением ДМ и эндотелия роговицы реципиента. Это позволяет гарантированно исключить вероятность эндотелиальной реакции отторжения и перевести глубокую переднюю кератопластику в разряд закрытых операций. Однако существенными недостатками ГППК являются ее непредсказуемость, вовлечение в хирургию передней поверхности роговицы и наложение швов, а следовательно, развитие посткератопластического астигматизма [12—15]. По этим же причинам есть вероятность развития инфекционных осложнений, разгерметизации раны, васкуляризации и т.д. [12—15].

СКП выполняется при стромальных дистрофиях роговицы в случае сопутствующей эндотелиальной патологии или в ходе осложненного течения ГППК. Важными преимуществами СКП являются оптическая прозрачность трансплантата и техническая простота исполнения. Однако, помимо свойственных ГППК недостатков, для СКП характерны собственные: открытый характер операции, замена интактного эндотелия и ДМ, вовлечение в хирургию задней поверхности с вероятностью развития задних синехий, катаракты, гипертензии, макулярного отека и ряда других осложнений [12—15]. В случае рецидива стромальной патологии повторная ГППК или СКП могут иметь уже осложненное течение.

Мы не нашли в литературе какой-либо ранее описанной методики селективной замены стромы при ее изолированной патологии. Ближайшими аналогами предлагаемой операции по технике исполнения могут являться комбинация способов коррекции миопии путем удаления лентикулы через малый разрез (SMall Incision Lenticula Extraction, SMILE) [16] и имплантации лентикулы при коррекции гиперметропии (Small-Incision Lenticule Intrastromal Keratoplasty, sLIKE) [17] и лечении кератоконуса (Femtosecond Laser-Assisted Small Incision Sutureless Intrastromal Lamellar Keratoplasty, SILK) [18]. Однако применение этих методов при миопии и гиперметропии осуществляется с рефракционной целью на прозрачной, морфологически здоровой роговице. И главное, все вышеуказанные методы подразумевают либо только экстракцию, либо только имплантацию части стромы (лентикулы), т.е. не происходит замещения стромальной ткани.

Предлагаемый метод внутрироговичной селективной трансплантации стромы, на наш взгляд, имеет большое преимущество перед ГППК и СКП благодаря отсутствию разрезов и швов на поверхностях роговицы. Метод исключает риски расхождения раны, осложнений, связанных с наложением швов, с поверхностью глазного яблока. Внутрироговичная трансплантация стромы является закрытой хирургической техникой, которая исключает либо снижает вероятность катаракты, вторичной глаукомы, спаечных процессов в переднем отрезке, внутриглазной инфекции и воспаления. Кроме того, к «качеству» донорской ткани для этой операции предъявляются скромные требования, так как в трансплантате отсутствуют наиболее уязвимые слои роговицы. Подобная техника позволяет использовать роговицу одного донора для нескольких трансплантаций, это оптимизирует рациональное использование доступной донорской ткани роговицы [19, 20], что особенно актуально в странах, где нехватка донорской ткани роговицы является серьезной проблемой [21, 22].

В случае рецидива заболевания этот метод позволяет избежать СКП, заменив предыдущий трансплантат аналогичным с использованием закрытого хирургического способа. Также метод не исключает выполнение ГППК в качестве повторного вмешательства. В случае показаний к факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы после пересадки стромы, благодаря сохранению собственного эндотелия и интактности задних слов роговицы, катарактальная хирургия будет более безопасной, чем после СКП или ГППК. При этом интактная передняя поверхность роговицы не должна вызывать затруднений при расчете интраокулярной линзы.

Достигнутая послеоперационная МКОЗ (0,6) значительно выше, чем дооперационная (0,01). В то же время она не максимальна, что можно объяснить только наличием двух внутрироговичных интерфейсов. Несмотря на это, закрытый характер операции, интактность поверхностей роговицы, отсутствие швов и возможность повторной закрытой замены трансплантата при необходимости являются разумным компромиссом, позволяющим избежать альтернативных операций с вовлечением поверхностей роговицы. В настоящее время невозможно сказать, какой из интерфейсов в большей степени влияет на ограничение в достижении потенциальной МКОЗ.

Единичный случай является существенным ограничением данного исследования. Тем не менее первый случай внутрироговичной селективной трансплантации стромы демонстрирует возможность и эффективность ее выполнения для селективного замещения стромы при ее изолированной патологии и необходимость дальнейшего развития этого метода.

Заключение

Техника внутрироговичной изолированной трансплантации стромы может рассматриваться как новая разновидность селективной кератопластики и соответствует современной концепции послойной пересадки роговицы. Поскольку задняя и передняя поверхности роговицы не повреждаются, предлагаемый метод лишен существенных недостатков ГППК и СКП. Вместе с тем техника внутрироговичной трансплантации стромы сохраняет одновременно преимущества ГППК и эндотелиальной кератопластики.

Необходимы дальнейшие исследования для уточнения эффективности предлагаемого метода и оценки отдаленных результатов.

Авторы выражают благодарность Ивану Константиновичу Елетину, медицинскому инженеру компании «Фемтомед».

The authors are grateful to Ivan Konstantinovich Eletin, a medical engineer of Femtomed company.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.О., П.М.

Сбор и обработка материала: О.О., П.А.

Написание текста: О.О., Д.Г.

Редактирование: О.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.