Одним из осложнений высокодозной радиойодтерапии является вторичная облитерация слезоотводящих путей [1—5]. По данным исследований, она развивается в 11% случаев после терапии по поводу рака щитовидной железы [6], а клинической особенностью такой облитерации является ее преимущественно дистальная локализация [7]. Анализ представленных в литературе сведений показывает, что клиническая эффективность дакриоцисториностомии (ДЦР) в случае вторичной облитерации, связанной с терапией радиойодом, несколько ниже по сравнению с эффективностью аналогичных операций у пациентов с первичной облитерацией слезоотводящих путей и не превышает 83% [5, 8, 9].
Известно, что одной из причин рецидива непроходимости слезоотводящих путей после проведенной ранее ДЦР является образование «кармана» дистальнее нижнего края сформированной дакриостомы, способствующего поддержанию воспалительного процесса в этой области: так называемым sump-синдром [10—12]. Учитывая этот факт и частоту расположения облитерации слезоотводящих путей у данной категории пациентов в области устья носослезного протока, нами был предложен способ проведения ДЦР с дополнительным наложением контрапертуры (Патент RU 2806975, 30.03.2023).
Цель исследования — анализ клинической эффективности операции дакриоцисториностомии с наложением контрапертуры.
Материал и методы
Условия проведения исследования и характеристика пациентов
Исследование проведено на базе ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» в 2015—2023 гг. Дизайн исследования был одобрен на заседании проблемной комиссии и отвечал нормам национального и международного права, включая положения Хельсинкской конвенции. Во всех случаях от пациентов получено информированное добровольное согласие на проведение лечения и участие в исследовании.
В исследование вошло 49 пациентов (49 случаев), у которых облитерация слезоотводящих путей развилась в течение 12 мес после терапии радиойодом по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Для верификации диагноза во всех случаях была выполнена компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух с контрастированием слезоотводящих путей и на основе полученных данных определена локализация облитерации.
Средний возраст пациентов составил 43 года ± 16 лет (18—73 года). В 2 (4%) случаях у пациентов определяли облитерацию на уровне устья слезных канальцев, в 9 (18%) случаях — на уровне шейки слезного мешка, в 21 (43%) случае — на уровне устья носослезного протока, в 5 (10%) случаях у пациентов обнаруживали облитерацию, сочетанную с дакриостенозом другого анатомического уровня. Примеры томограмм, представленных к анализу, приведены на рис. 1.
Рис. 1. Результаты КТ околоносовых пазух с контрастированием слезоотводящих путей у пациентов с облитерацией различной локализации (обозначена красной линией).
а — облитерация устья слезных канальцев слева; б — на уровне шейки слезного мешка справа; в — на уровне нижней трети носослезного протока справа; г — на уровне устья носослезного протока справа.
Всем пациентам проводили хирургическое лечение.
Операция дакриоцисториностомии
В 34 случаях операцию ДЦР проводили с эндоназальным подходом по классической методике под эндоскопическим контролем в условиях медикаментозной седации под комбинированной анестезией.
Основные этапы операции представлены на рис. 2.
Рис. 2. Этапы проведения эндоскопической дакриоцисториностомии.
а — выкраивание мукопериостального лоскута при помощи радионожа; б — мобилизация мукопериостального лоскута при помощи распатора; в — остеотомия при помощи костного выкусывателя; г — расширение остеотомии кверху при помощи микродебриддера; д — вскрытие медиальной стенки слезного мешка; е — эвакуация слизисто-гнойного содержимого; ж — зондирование сформированного соустья; з — пластика дакриостомы; и — тампонада области операции биодеградируемым материалом.
Радиохирургически при помощи системы Surgitron (Ellman, США) осуществляли разрез слизистой оболочки полости носа и подлежащей надкостницы в проекции ямки слезного мешка (см. рис. 2, а). Сформированный мукопериостальный лоскут отсепаровывали и удаляли (см. рис. 2, б). При помощи костного выкусывателя, а также микродебридера и интраназальной высокоскоростной дрели (Karl Storz, ФРГ) проводили остеотомию в месте сочленения лобного отростка верхней челюсти и слезной кости, расширяли костное «окно» (см. рис. 2, в, г). При помощи скальпеля вскрывали медиальную стенку слезного мешка сверху вниз так, чтобы введенный через слезный каналец зонд свободно выходил в полость носа в горизонтальном положении (см. рис. 2, д). Выполняли пластику сформированного соустья (дакриостомы), достигая полноценного анастомоза стенки слезного мешка и полости носа (см. рис. 2, е—з). По достижении гемостаза область операции тампонировали при помощи желатиновой губки (Maschia Brunelli, Италия) (см. рис. 2, и).
В послеоперационном периоде назначали инстилляции раствора тобрамицина и дексаметазона (Alcon-Couvreur N.V. S.A., Бельгия) в конъюнктивальный мешок 3 раза в день на протяжении 7 дней. Рекомендовали промывание полости носа солевыми растворами в течение 6 нед, через 1 нед после операции назначали интраназально мометазона малеат (Акрихин, Россия) по 100 мкг в течение 1 мес. При жалобах на заложенность носа рекомендовали орошать полость носа раствором ксилометазолина 0,1% (Джонсон & Джонсон, Россия) в виде назального спрея 3 раза в день до 5 дней.
Дакриоцисториностомия с наложением контрапертуры
Операцию ДЦР с наложением контрапертуры выполняли в 15 случаях. Основные этапы операции показаны на рис. 3.
Рис. 3. Этапы проведения эндоскопической дакриоцисториностомии с контрапертурой.
а — мембранотомия устья носослезного протока с помощью антеградно введенного зонда для слезоотводящих путей; б — формирование мукопериостального лоскута; в — формирование костного «окна» при помощи высокоскоростной интраназальной дрели; г — мобилизация стенки слезного мешка при помощи антеградно введенного зонда для слезоотводящих путей; д — вскрытие слезного мешка скальпелем по зонду; з — этап пластики сформированной дакриостомы.
Перед формированием мукопериостального лоскута на боковой стенке полости носа проводили медиапозицию нижней носовой раковины и эндоскопическую ревизию нижнего носового хода. После определения положения устья носослезного протока осуществляли перфорацию мембраны в этой области при помощи антеградно введенного зонда для слезоотводящих путей, а также ретроградно введенного назального зонда с изгибом в дистальной части (см. рис. 3, а). Мягкие ткани в области устья носослезного протока рассекали при помощи скальпеля и ножниц, удаляли мобилизованные фрагменты стенки носослезноого протока при помощи выкусывателя и щипцов.
После того как достигали формирования широкой контрапертуры, в которой возможно было свободно перемещать антеградно введенный зонд, операцию ДЦР продолжали согласно описанному выше способу (см. рис. 3, б—з).
Послеоперационное ведение осуществляли аналогично вышеописанному.
Оценка результатов вмешательства
При анализе клинических исходов оценивали результаты на максимально отдаленном сроке после операции, но не ранее, чем через 6 мес после вмешательства (6—75 мес после операции, среднее значение 19±14 мес). Определяли выраженность слезотечения по шкале Munk (n=49), характеристику сформированной дакриостомы по шкале M. Ali (n=20) и высоту слезного мениска (n=35).
Эффективным (выздоровление) считали лечение, при котором выраженность слезотечения после операции составляла 0—1 балл по шкале Munk, т.е. необходимость вытирать слезу у пациента возникала реже, чем 2 раза в день. В остальных случаях проведенное лечение считали неэффективным (рецидив).
Статистический анализ
Статистическая обработка материала была проведена при помощи программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (IBM-Analytics, США), визуализация полученных данных — в программе Excel для Microsoft 365 MSO (Microsoft, США). Различия считали достоверными при уровне достоверности 95% (p≤0,05).
Характер распределения оценивали по критерию Shapiro—Wilk. Сравнение клинических результатов в категориях «выздоровление» и «рецидив» проводили при помощи точного теста Fisher и критерия χ2 Pearson.
Результаты
Анализ результатов проведенных операций показал, что ДЦР была клинически эффективна в 30 (88%) случаях, ДЦР с контрапертурой — в 15 (100%) случаях.
Проведенный статистический анализ не выявил достоверной разницы в клинической эффективности ДЦР в зависимости от ее варианта (p=0,188), хотя и была определена тенденция к относительному увеличению эффективности операции при наложении контрапертуры на уровне устья носослезного протока.
Графически клинические результаты проведенных операций в зависимости от локализации облитерации показаны на рис. 4.
Рис. 4. Клиническая эффективность проведенных операций в зависимости от локализации облитерации.
а — дакриоцисториностомии; б — дакриоцисториностомии с наложением контрапертуры.
Результаты автоматической менискометрии, проведенной после операции, а также результаты оценки состоятельности дакриостомы по шкале M. Ali представлены в таблице. Статистически значимых различий в результатах менискометрии и оценки состоятельности дакриостомы по шкале M. Ali обнаружено не было (p=0,847 и 0,745 соответственно).
Клинические результаты различных вариантов дакриоцисториностомии
| Вариант дакриоцисториностомии | Результаты менискометрии (средее значение ± стандартное отклонение), мм | Результаты оценки состоятельности дакриостомы по шкале M. Ali (среднее значение ± стандартное отклонение), баллы |
| Дакриоцисториностомия | 0,30±0,05 | 33±7 |
| Дакриоцисториностомия с наложением контрапертуры | 0,26±0,03 | 35±3 |
Обсуждение
При терапии радиойодом пациентам системно вводят радиофармацевтический препарат, который распределяется в организме, накапливаясь в зонах, где в значительной степени экспрессируется специфический белок NIS, ответственный за захват йода. В значительной степени такая экспрессия представлена в тироцитах, а также клетках метастазов дифференцированного рака щитовидной железы, что и объясняет возможность терапевтического применения радиойода. Также в исследованиях отмечена и экстратиреоидная экспрессия этого белка [13—16]. Опосредованный NIS захват радиойода в слюнных железах и носослезном протоке объясняет возможность развития осложнений со стороны этих органов: постлучевого сиалоаденита и вторичной облитерации слезоотводящих путей [1—3, 17—20].
К настоящему времени известно, что захват радиойода слизистой оболочкой носослезного протока усиливается при некоторых клинико-демографических особенностях пациентов, при определенных режимах дозирования радиойода, а также при относительном увеличении уровня слезопродукции [1, 6, 21, 22]. Наступающие при этом изменения характерны для лучевого повреждения и локализуются преимущественно в дистальных отделах слезоотводящих путей, что подтверждено не только гистологическими [23, 24], но и рентгенологическими исследованиями [7].
Анализ данных литературы показал, что наиболее распространенным способом коррекции облитерации слезоотводящих путей, возникшей после терапии радиойодом, является ДЦР [1—3, 5, 25—28]. В проведенном нами исследовании эффективность такой операции составила 88%, что выше, чем указывается в данных литературы, однако ниже прогностической эффективности ДЦР у пациентов с первичной облитерацией слезоотводящих путей, которая, по данным метаанализа, составляет 94% положительных исходов [29].
Нами было выявлено, что исход хирургических вмешательств, выполненных по поводу облитерации, локализованной на разном анатомическом уровне, различается. Анализ полученных нами данных о локализации облитерации слезоотводящих путей у пациентов после терапии радиойодом позволил предположить, что неудовлетворительные результаты операции могут быть связаны с формированием «кармана» слезоотводящих путей при наложении в ходе ДЦР соустья выше места облитерации. Такое соустье формирует комплекс осложнений, в англоязычной литературе получивший название sump-синдром [12]. В сформированном «кармане» поддерживается воспалительный процесс, в нем может накапливаться отделяемое из слезоотводящих путей и полости носа, что может объяснять неудовлетворительный клинический эффект операции. Очевидно, что формирование «кармана» более вероятно в тех случаях, когда облитерация имеет анатомически более низкую локализацию. На рис. 5 схематически показано топографо-анатомическое взаимоотношение дакриостомы и слезоотводящих путей при разной локализации облитерации и различном варианте хирургического лечения.
Рис. 5. Положение соустья и направление движения слезной жидкости (указано стрелками) при разной локализации облитерации и различном варианте хирургического лечения.
а — при классической дакриоцисториностомии у пациента с облитерацией слезного мешка; б — при классической дакриоцисториностомии у пациента с облитерацией на уровне средней трети носослезного протока и формированием sump-синдрома; в — при дакриоцисториностомии, дополненной наложением контрапертуры.
В рамках настоящего исследования ДЦР дополняли наложением контрапертуры в области устья носослезного протока, через которую осуществлялось дренирование жидкости из «кармана», сформированного при наложении дакриостомы. Мы полагаем, что именно это обстоятельство позволило повысить клиническую эффективность ДЦР у пациентов с облитерацией на уровне устья носослезного протока, которая при применении этого хирургического приема составила 100%. Особое клиническое значение это имеет у пациентов с вторичной облитерацией слезоотводящих путей вследствие терапии радиойодом, так как в этих случаях вероятность развития «дистальной» облитерации достаточно высокая.
Заключение
Разработанная и апробированная нами в клинике операция ДЦР с наложением контрапертуры в области устья носослезного протока показала абсолютную эффективность у 15 пациентов с вторичной облитерацией слезоотводящих путей вследствие терапии радиойодом. Для повышения статистической достоверности полученных результатов целесообразно масштабировать проводимые исследования.
Учитывая обнадеживающие положительные результаты, данный метод лечения может быть экстраполирован на пациентов с первичной облитерацией слезоотводящих путей на уровне устья носослезного протока.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.Я., Е.А., Д.Л.
Сбор и обработка материала: В.Я., Е.А.
Статистическая обработка данных: В.Я.
Написание текста: В.Я.
Редактирование: Е.А., Д.Л.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.