Рецидивирующая эрозия (РЭ) роговицы обычно развивается после поверхностной травмы роговицы предметами органического происхождения: чаще веткой дерева, ногтем, когтем животного, углом листа бумаги, твердыми частицами и т.д. [1, 2] в сроки от нескольких дней до нескольких лет. Развитие РЭ возможно и без предшествующей травмы [3].

Рецидивирующая эрозия обычно представлена повторяющимся симптомокомплексом: острой болью в глазу или сильнейшим ощущением инородного тела, возникающими в середине ночи или утром при открывании глаз, светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением, а также снижением остроты зрения разной степени. При биомикроскопии типичной картиной является наличие эрозированного участка «вырванного» эпителия с локализацией, как правило, в нижней парацентральной области [4—6].

Все известные консервативные методы лечения РЭ способствуют исчезновению болевого синдрома, повышению остроты зрения, однако не способны существенно предотвратить возникновение новых атак РЭ [6]. Оперативные методы (передняя стромальная пункция, фототерапевтическая кератэктомия, шлифовка алмазным бором) также полностью не предотвращают рецидивирование, особенно в поздние сроки [7—10].

Несомненно, что РЭ полиэтиологична. На основании многолетних клинических наблюдений А.А. Каспаров сделал вывод, что более чем в 50% случаев клинический синдром РЭ роговицы может быть вызван инфекцией вирусом герпеса I и II типов и представляет собой самостоятельную форму офтальмогерпеса — герпетическую рецидивирующую эрозию роговицы (ГРЭ) [5, 11].

Предположительно, травма эпителия способствует активации латентного ВПГ в тройничном ганглии с последующим развитием нейрональной эпителиальной реинфекции. Вероятность герпесвирусной природы РЭ косвенно подтверждается положительными результатами противорецидивной терапии (противогерпетическая вакцина + индукторы интерферона), наблюдавшимися у 22 из 26 больных. Это позволяет целенаправленно проводить соответствующую терапию и профилактику рецидивов [11]. К выводу о роли ВПГ в развитии РЭ также пришли T. Kodama и соавторы. Они обнаружили антиген вируса простого герпеса при исследовании эпителия с краев эрозии роговицы у 8 (81,1%) из 11 пациентов с РЭ методом непрямой иммунофлуоресценции [12].

К числу провоцирующих факторов обострения ГРЭ обычно относят острую респираторную инфекцию, переохлаждение, прием алкоголя, гормональные изменения у женщин (менструальные нарушения, беременность, лактация, аборт) [11]. При отсутствии адекватного лечения возможно прогрессирующее течение заболевания — увеличение тяжести рецидивов, сокращение сроков между ними и трансформация заболевания в герпетический кератит [5] (рис. 1, а, б).

Рис. 1. Трансформация рецидива герпетической рецидивирующей эрозии роговицы в древовидный герпетический кератит.

а — древовидный инфильтрат поверхностных слоев стромы с эпителиальным дефектом, окрашенный флуоресциином; б — часто рецидвирующая герпетическая эрозия роговицы, развившаяся на фоне стромального герпетического кератита. Формирующееся поверхностное стромальное помутнение округлой формы.

Рецидивы — характерная особенность офтальмогерпеса. По данным А.А. Каспарова, частота первого рецидива составляет 33%. Вероятность повторных обострений после первого рецидива возрастает до 50% [5, 11], поэтому эффективное их предупреждение — одна из основных задач комплексного лечения.

Предлагаемый алгоритм диагностики, лечения и предупреждения рецидивов ГРЭ базируется на основании 20-летнего опыта. Под нашим наблюдением находился 171 пациент (182 глаза) с ГРЭ в возрасте от 20 до 56 лет. Герпетический генез эрозии подтверждали при выявлении высокой концентрацию антигена вируса ВПГ I и II типов в соскобе с конъюнктивы методом флуоресцирующих антител (МФА) [13] (рис. 2).

Рис. 2. Иммунофлуоресцентное исследование соскоба с конъюнктивы методом флуоресциирующих антител с помощью поливалентной герпетической сыворотки.

а — отсутствие антигена вируса простого герпеса, фоновая флуоресценция и аутофлуоресценция; б — высокая концентрация антигена вируса простого герпеса (II степень) I типа. Отмечается яркое свечение ядра клеток эпителия конъюнктивы (×900).

Всем больным выполняли рентгенографию придаточных пазух носа и ортопантомограмму с получением заключений специалистов (оториноларинголога и стоматолога). При обнаружении очагов фокальной инфекции всем пациентам проводили их санацию, так как они способствуют утяжелению течения офтальмогерпеса, а также присоединению вторичной инфекции вплоть до развития гнойных язв роговицы [14].

Лечение пациентов с ГРЭ включало 2 последовательных этапа: I этап — купирование острых проявлений ГРЭ и II этап — предотвращение рецидивов заболевания, основанное на применении противогерпетической вакцины и индуктора интерферона.

После завершения I этапа пациенты получали поддерживающую противовирусную терапию до начала вакцинации. Противорецидивную терапию проводили в межрецидивном периоде в течение 7—30 дней после купирования острых явлений рецидива.

I этап. Купирование острых проявлений ГРЭ

Первоначально всем пациентам проводили консервативное лечение. При его неэффективности 19 пациентам выполнили эксимерлазерную фототерапевтическую кератэктомию (ФТК).

Лечебная мягкая контактная линза (МКЛ). Линза изолирует эрозированную поверхность роговицы от внешних воздействий, купируя боль, и препятствуя повреждению эпителия движениями века, особенно при открывании глаза при пробуждении.

Максимальная выраженность роговичного синдрома (острая боль) у 22 (12,8%) больных послужила основанием для начала лечения с мер неотложной помощи. Применяли перивазальную блокаду — введение новокаина 2% раствора (10 мл) в точку выхода лицевого нерва, устанавливали лечебную силикон-гидрогелевую МКЛ длительного ношения (24—38% H₂O), срок ее непрерывного ношения составлял от 7 до 14 сут. При менее выраженном болевом синдроме и чувстве инородного тела в глазу 47 (27,5%) больным было достаточно применения только МКЛ на фоне медикаментозной терапии.

Медикаментозная терапия. Для лечения острого периода ГРЭ применяли инстилляции капель иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия (Деринат) или, при его непереносимости, — парааминобензойной кислоты (Актипол).

Ранее для борьбы с офтальмогерпесом применяли отечественный высокоэффективный нетоксичный индуктор интерферона Полудан — биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот (полиА:У), обладающий выраженными противовирусными и иммуномодулирующими свойствами. Полудан применяли в виде периокулярных инъекций — по 100 ЕД ежедневно или 200 ЕД через день, а в более легких случаях — в инстилляциях 6—8 раз в день. К сожалению, выпуск этого препарата в настоящее время приостановлен по решению производителя. Тем не менее выпуск препарата может быть восстановлен при заинтересованном производителе.

Терапия также включала дезинфицирующие (Мирамистин) или антибактериальные средства (Тобрамицин) с целью профилактики присоединения вторичной инфекции; кератопротекторы, слезозаменители; при наличии сопутствующего иридоциклита — мидриатики (атропин). Предпочтительно использование глазных капель, не содержащих консервантов, во избежание их токсического воздействия на эпителий в зоне эрозии и замедления эпителизации роговицы. Глазная мазь ацикловир обладает эпителиотоксичностью и раздражающим действием, поэтому ее применение в острой фазе ГРЭ мало оправдано.

Инстилляции аутологичной сыворотки. Аутологичная сыворотка является источником целого ряда факторов роста, фибронектина, витамина A и других соединений, стимулирующих и ускоряющих эпителизацию и регенерацию роговицы [15, 16]. Кроме того, аутологичная сыворотка обладает увлажняющим свойством [17]. Для профилактики инфицирования раствора в сыворотку добавляли капли левофлоксацина. Аутологичную сыворотку инстиллировали 6—8 раз в день.

Эксимерлазерная ФТК. В МНИОЦ «Новый Взгляд» проведена ФТК (хирурги — Е.А. Каспарова, Евг.А. Каспарова). Оперативное лечение (ФТК) выполнено 19 пациентам с особо острым болевым синдромом, не купирующимся с помощью МКЛ, с центральной локализацией ГРЭ, создающей высокий риск помутнения в оптической зоне и зоне неправильного астигматизма, а также при неудовлетворительных результатах консервативного лечения. Операция проводилась с помощью эксимерной лазерной системы ЕС 5000 (NIDEK Co., LTD, Япония) с зоной аблации с 7 до 8 мм. Глубина аблации составляла 30—60 мкм. Основной целью ФТК у больных с ГРЭ явилась элиминация патологически измененных эпителия, базальной и боуменовой мембран в зоне эрозии, достижение устойчивой эпителизации, снятие острого роговичного синдрома и достижение ремиссии. Учитывая возможность реактивации офтальмогерпеса после проведения эксимерлазерной процедуры, в постоперационном периоде, помимо антибактериальных капель назначали инстилляции иммуномодулятора — дезоксирибонуклеата натрия или индуктора интерферона — парааминобензойной кислоты (4—6 раз в день) и прием валацикловира внутрь (1500 мг в сутки).

II этап. Предотвращение рецидивов ГРЭ

Противорецидивное лечение ГРЭ включало системное применение противогерпетической вакцины (вакцина герпетическая культуральная инактивированная Витагерпавак) внутрикожно и инстилляций капель дезоксирибонуклеата натрия или парааминобензойной кислоты. Последние назначались для предотвращения очаговой реакции (обострения или утяжеления процесса). Противорецидивную терапию проводили в межрецидивном периоде спустя минимум 2 нед после исчезновения субъективной, биомикроскопической и иммунофлуоресцентной симптоматики рецидива.

Противорецидивный эффект вакцины (создана в 1966 г. проф. А.К. Шубладзе и Т.М. Маевской, впоследствии усовершенствована проф. И.Ф. Баринским) связан с активацией клеточного иммунитета [18—21].

Профессором А.А. Каспаровым разработаны методы диагностического и лечебно-профилактического использования противогерпетической вакцины в офтальмологии [11]. В нашей практике она применяется в течение более 50 лет у больных с наличием частых обострений офтальмогерпеса (1 раз в год и чаще), перед проведением плановой оптической кератопластики при исходах герпетического кератита, а также после лечебной кератопластики по поводу активного герпетического кератита.

Противогерпетическую вакцину вводили, постепенно увеличивая концентрацию от 30 до 100% стандартной дозы (содержимое 1 флакона), последовательно с 1-й по 5-ю инъекцию. Курс состоит из 5 внутрикожных инъекций (через 1—2 дня). В целом проводили 6 курсов с интервалом 4—6 мес (общая продолжительность противорецидивного лечения составляет 2—3 года).

В случаях непрерывного рецидивирования ГРЭ выполнить вакцинацию в межрецидивном периоде не представлялось возможным. Поэтому ее проводили на фоне активной фазы заболевания. Учитывая повышенный риск развития очаговой реакции при использовании вакцины в таких случаях за 7 дней до начала вакцинации и на всем ее протяжении пациентам назначали дополнительную противогерпетическую терапию (валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в день), а также увеличивали частоту инстилляций индуктора интерферона (парааминобензойной кислоты) или иммуномодулятора (дезоксирибонуклеата натрия).

Клиническое течение и диагностика ГРЭ

При сборе анамнеза и жалоб обращала на себя внимание характерная клиническая картина заболевания. Так, все пациенты отмечали внезапное начало РЭ, острую, «кинжальную» боль в глазу, возникающую в середине ночи или же утром, при открывании глаз. Болевой приступ сопровождался обильным слезотечением и светобоязнью. Характерно рецидивирующее течение заболевания, подчас с тенденцией к нарастанию тяжести атак РЭ. У большинства (115) больных первый эпизод заболевания связан с микротравмой роговицы. Длительность заболевания варьировала от нескольких недель до 5 лет, частота рецидивов составляла от одного эпизода в год до практически непрерывного течения с ежедневными проявлениями, приводящими к нарушению сна, длительной нетрудоспособности, депрессии и другим психологическим осложнениям.

Эпителиальные дефекты роговицы различной распространенности — от едва обнаруживаемых точечных до обширных, сопровождающихся отеком прилежащей стромы, — наблюдали у 169 пациентов (рис. 3—6). Пациенты предъявляли жалобы на острые боли в глазу, чувство инородного тела, слезотечение, светобоязнь, возникавшие при первом открывании глаза ночью или утром.

Рис. 3. Рецидив герпетической рецидивирующей эрозии роговицы.

Отек эпителия, окружающего эрозию.

Рис. 4. Рецидив герпетической рецидивирующей эрозии роговицы, развившиейся на фоне острой респираторной вирусной инфекции через 6 мес после травмы роговицы ногтем.

Дугообразный контур эрозии, повторяющий форму зоны первоначальной травмы.

Рис. 5. Часто рецидивирующая герпетическая эрозия роговицы, эпителиальный дефект центральной локализации, прокрашивающийся флуоресцином и окруженный измененным сероватым эпителием.

Ниже эрозии — зона точечной эпителиопатии.

Рис. 6. Обширная герпетическая рецидивирующая эрозия роговицы, развившаяся после травмы роговицы ногтем.

В отдельных случаях локализация дефекта соответствовала зоне предшествовавшей травмы роговицы, причем в межрецидивном периоде дефект исчезал бесследно, при обострении же он полностью повторял форму повреждения (см. рис. 4). Многократные рецидивы эрозии приводили к изменениям эпителия, покрывавшего зону бывших дефектов, он становился утолщенным и сероватым (см. рис. 5), в этих зонах формировались участки поверхностного помутнения стромы (рис. 7). В межрецидивном периоде отмечали изменения эпителия в виде вакуолей, микрокист, точек.

Рис. 7. Интенсивные субэпителиальные помутнения стромы роговицы в зоне предшествующих неоднократных рецидивов герпетической эрозии роговицы.

В 14 случаях ГРЭ трансформировалась в древовидный или поверхностный стромальный герпетический кератит, при которых наблюдали высыпания группы мелких пузырьков, древовидный инфильтрат с эпителиальным дефектом или воспалительную инфильтрацию передних слоев стромы (см. рис. 1, а, б). У 68 (39,7%) пациентов дебют или обострение ГРЭ сочетались с герпетическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках лица, а также с обострениями генитального герпеса.

В 2 случаях, несмотря на типичный анамнез и субъективные проявления ГРЭ, при биомикроскопии эпителиальных дефектов не обнаруживали. По-видимому, речь шла о микроскопических эрозиях или очень быстрой их эпителизации.

Критериями излечения острого периода ГРЭ являлись исчезновение болевого и роговичного синдромов, а также устойчивая эпителизация дефекта.

Купирование острых явлений ГРЭ

Купирование острых явлений ГРЭ достигнуто в течение 2—5 дней. У 69 больных прекращения боли удалось достичь только после дополнительного применения лечебной МКЛ.

Другим дополнительным средством, ускоряющим эпителизацию роговицы, явилась аутологичная сыворотка. При ее назначении отмечали достаточно быстрое (1—2 дня) исчезновение признаков острого роговичного синдрома. Использование аутологичной сыворотки также позволило уменьшить количество инстиллируемых препаратов, поскольку она обладает эпителиопротекторными, иммуностимулирующими, увлажняющими свойствами, обеспечивая более комфортный режим лечения.

Послеоперационный период после ФТК протекал спокойно. К числу осложнений можно отнести замедленную эпителизацию роговицы у 2 пациентов. Обычно эпителизация наступала в течение 4—7 дней.

Противорецидивное лечение

Главную трудность в лечении ГРЭ представляет профилактика рецидивов. Поэтому после купирования острых явлений пациенты получали поддерживающую противовирусную терапию в течение 10—20 дней, после чего начинали курс противогерпетической вакцинации (ПГВ). Мы считаем целесообразным проведение ПГВ во всех случаях ГРЭ, в том числе в послеоперационном периоде ФТК.

Основной опасностью считается очаговая реакция — обострение офтальмогерпеса. Ранее она описана при попытках использования противогерпетической вакцины для лечения острого герпетического кератита [11]. Поэтому целесообразно проводить ПГВ в межрецидивном периоде, минимум через 2 нед после исчезновения острых симптомов «под прикрытием» противовирусной терапии.

Однако при ГРЭ не всегда удается достичь межрецидивного периода. У 32 пациентов (18,7%, 32 глаза), несмотря на первоначально достигнутую эпителизацию после медикаментозного лечения, рецидивы повторялись через короткий срок (несколько дней). Несмотря на обострение, пациентам проводили ПГВ, сочетая с противовирусной терапией, в течение 14 дней (валацикловир 500 мг 2 раз в день, дезоксирибонуклеат натрия или парааминобензойная кислота в инстилляциях). Это позволило избежать развития очаговой реакции и успешно завершить I этап лечения непосредственно в процессе вакцинации.

Очаговая реакция от субъективного усиления раздражения глаза до развития древовидного герпетического инфильтрата в зоне эрозии отмечена у 8 (5,2%) человек. Увеличены интервалы между инъекциями до 7—10 дней (до исчезновения древовидного инфильтрата), снижена доза вакцины до ¹/₂—³/₄, усилена противогерпетическая терапия. В последующем рецидивов ГРЭ и древовидного кератита у этих пациентов не было.

При наблюдении в течение 2 лет и дольше (в отдельных случаях до 8 лет) у 139 (81,3%) больных достигнуто клиническое выздоровление — полное прекращение рецидивов ГРЭ, у 27 (15,8%) — снижение частоты и тяжести рецидивов, у 5 (3,9%) пациентов эффект отсутствовал.

Заключение

Профессором А.А. Каспаровым выделена особая форма офтальмогерпеса — герпетическая рецидивирующая эрозия роговицы. Разработана система ее лечения, включающая 2 этапа: I этап — купирование острых проявлений герпетической рецидивирующей эрозии роговицы, II этап — противогерпетическая вакцинация для предотвращения рецидивов заболевания.

Эффект медикментозного лечения острых проявлений герпетической рецидивирующей эрозии роговицы достигнут у 88,9% пациентов. При отсутствии эффекта назначали ношение лечебной мягкой контактной линзы, инстилляции аутологичной сыворотки. К хирургическому лечению (фототерапевтической кератэктомии) прибегали при расположении очага в оптической зоне, а также при отсутствии эффекта консервативной терапии.

Для профилактики рецидививов герпетической эрозии роговицы разработан оригинальный метод, основанный на системном применении комбинации вакцины герпетической культуральной инактивированной Витагерпавак внутрикожно и инстилляции индуктора интерферона или иммуномодулятора (парааминобензойной кислоты, дезоксирибонуклеата натрия). Данный метод позволяет избежать возникновения рецидивов в 81% случаев, что подтверждено при наблюдении более 3 лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.