Основная роль в диагностике и лечении заболевания первичного закрытия угла (ЗПЗУ), включающего подозрение на первичное закрытие угла (ППЗУ), собственно первичное закрытие угла (ПЗУ) и первичную закрытоугольную глаукому (ПЗУГ) [1], принадлежит оценке угла передней камеры (УПК), что связано с анатомо-топографическими особенностями переднего отрезка глаза пациентов с такой патологией [2—4]. Особого внимания заслуживает исследование иридотрабекулярного контакта (ИТК), так как данный параметр ассоциирован с уменьшенными размерами шлеммова канала при ЗПЗУ [5], что не может не влиять на прогрессирование этого заболевания.
В настоящее время визуализация ИТК проводится не только с помощью гониоскопии и ультразвуковой биометрии, но и с использованием оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (AS-OCT) с переменной длинной волны (Swept Source, SS-OCT), преимуществом которой является бесконтактный способ исследования [6]. Современные протоколы сканирования позволяют анализировать объемные изображения иридотрабекулярной зоны протяженностью 360º [7]. Так называемая цифровая гониоскопия (визуализация ИТК на SS-OCT в условиях освещения и без него) выявляет закрытый УПК и гониосинехии уже на ранней стадии заболевания, имитируя золотой стандарт [8].
Оценка ИТК у пациентов с ЗПЗУ после хирургических вмешательств позволяет персонализировать лечение. Периферическая лазерная иридотомия (ПЛИТ) приводит к уменьшению параметров ИТК у пациентов с ЗПЗУ, однако у части пациентов УПК остается закрытым [9], так как лазерная операция устраняет лишь зрачковый блок, но не внезрачковые механизмы закрытия угла [10].
Известно, что ленсэктомия (ЛЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) обладает преимуществом в отношении открытия УПК по сравнению с ПЛИТ у пациентов с ЗПЗУ [11]. Исследование факторов, влияющих на параметры ИТК в результате лечения, может улучшить офтальмологическую помощь пациентам с этой патологией.
Цель исследования — изучить взаимосвязь ИТК с клинико-анатомическими параметрами у пациентов с ЗПЗУ на основе данных визуализации переднего отрезка глаза методом SS-OCT.
Материал и методы
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами, заложенными Хельсинкской декларацией и отраженными в правилах качественной клинической практики (GCP) и нормативных требованиях.
В исследование было включено 92 пациента в возрасте от 32 до 89 лет, обследованных с сентября по ноябрь 2023 г.
Критерии включения: пациенты с ПЗУ, ПЗУГ начальной стадии и здоровые лица с отсутствием сопутствующей патологии органа зрения. Диагноз ПЗУ констатировали в случае закрытого УПК (если при гониоскопии задняя пигментированная часть трабекулярной сети не просматривалась по меньшей мере на 180° при взгляде пациента прямо) в сочетании с повышенным уровнем внутриглазного давления (ВГД) и /или периферическими передними гониосинехиями, но без глаукомной оптической нейропатии (ГОН) [1]. При наличии последней диагностировали ПЗУГ. Формирование групп осуществлялось на основании наличия/отсутствия ГОН, диагностируемой с помощью стандартной автоматической периметрии и оптической когерентной томографии (ОКТ).
В исследование включались пациенты с прозрачным хрусталиком либо с начальными помутнениями согласно классификации LOCS III (Lens Opacities Classification System) в ядре до NC2 (Nuclear Color/Opalescence), и/или в кортексе до C2 (Cortical), и/или вдоль задней капсулы до P2 (Posterior Subcapsular) на основании данных биомикроскопии [12], а также больные с артифакией.
Критерии исключения: недостаточно прозрачные оптические среды глаза, отсутствие устойчивой фиксации, медикаментозный миоз, хирургические операции на органе зрения в анамнезе, кроме ЛЭ и ПЛИТ, наличие нейродегенеративных, хронических системных аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета. В исследование не включались пациенты с диаметром зрачка <3,0 мм в мезопических условиях, а также больные, использующие лекарственные препараты, которые вызывают сужение зрачка.
Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием всем пациентам выполнена SS-ОСТ переднего отрезка (CASIA2; Tomey Corporation, Япония) с измерением параметров, освещенных нами ранее [13] и в исследованиях других авторов [14]. Для аналитики использовался протокол сканирования Glaucoma angle analysis (STAR 360°).
На SS-ОСТ переднего отрезка исследовались следующие параметры: толщина роговицы, глубина передней камеры (anterior chamber depth, ACD), ее ширина (anterior chamber width, ACW), объем (anterior chamber volume, ACVol) и площадь (anterior chamber area, ACArea), толщина хрусталика (lens thickness, LT) и высота его свода (lens vault, LV).
Для оценки иридотрабекулярного контакта использовались два параметра: 1) индекс ИТК (iridotrabecular contact index, ITC Index) — отношение протяженности ИТК (в градусах) проксимальнее склеральной шпоры ко всей измеренной окружности (без экранизации средами значение составляет 360°), выраженное в процентах; 2) площадь ИТК (iridotrabecular contact area, ITC Area) — площадь соприкосновения радужки с задней поверхностью роговицы проксимальнее склеральной шпоры.
В назальном и темпоральном секторах на дистанциях в 250, 500 и 750 мкм от склеральной шпоры исследовались следующие параметры УПК: дистанция открытия угла (angle opening distance, AOD250, AOD500 и AOD750 соответственно), площадь иридотрабекулярного пространства (trabecular iris space area, TISA250, TISA500 и TISA750 соответственно), площадь УПК (angle recess area, ARA250, ARA500 и ARA750 соответственно) и иридотрабекулярный угол (trabecular iris angle, TIA250, TIA500, TIA750 соответственно).
Дополнительно с использованием прибора CASIA2 исследовались объем роговицы и радужки, диаметр зрачка.
С помощью ультразвукового биометра Accutome A-Scan Plus, (Accutome, США) измерялись аксиальная длина глаза и глубина витреальной камеры [15].
Тонометрия проводилась с помощью анализатора биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyzer (ORA; Reichert Technologies, США), измерялось роговично-компенсированное ВГД.
Исследовался только один глаз пациента. Если оба глаза подходили для исследования, в него включали правый глаз.
Методы статистической обработки. Для проверки однородности всех групп применялся критерий Краскела–Уоллиса с поправкой Р. Имана и Дж. Давенпорта. Для сравнения между группами использовался критерий О. Дани. Расчет коэффициента корреляции проводился по Спирмену. Статистическая обработка полученных результатов выполнена на языке Python с использованием библиотеки SciPy. Показатели со значением p-value <0,05 считались статистически значимыми.
Результаты
В соответствии с принятыми критериям включения/исключения проанализированы результаты обследования 56 больных с ЗПЗУ: 43 — с ПЗУ и ПЗУГ с нативным хрусталиком (из них 11 пациентов с ПЛИТ в анамнезе) и 13 — с артифакией (из них восемь пациентов с ПЛИТ в анамнезе). Группу контроля составили 36 больных (21 — с нативным хрусталиком и 15 — с артифакией).
Наибольшее количество корреляций индекса и площади ИТК с клинико-анатомическими параметрами обнаружено у пациентов с ЗПЗУ с нативным хрусталиком (табл. 1, 2).
Таблица 1. Корреляции ИТК с клинико-анатомическими параметрами в исследуемых группах
| Параметры | ЗПЗУ(ф), n=43 | ЗПЗУ(а), n=13 | ||
| r | p | r | p | |
| Количество гипотензивных препаратов | 0,63 | 0,01 | 0,71 | 0,02 |
| среднее отклонение, MD | –0,54 | 0,00 | –0,52 | — |
| ACVol | –0,63 | 0,00 | 0,77 | — |
| ACD | –0,42 | 0,01 | –0,32 | — |
| ACArea | –0,47 | 0,00 | –0,32 | — |
| LV | 0,35 | 0,02 | 0,41 | — |
| LT | 0,47 | 0,01 | 0,21 | — |
| Темпоральный сектор: | ||||
| AOD250 | –0,70 | 0,00 | –0,43 | — |
| AOD500 | –0,81 | 0,00 | –0,35 | — |
| AOD750 | –0,78 | 0,00 | –0,40 | — |
| ARA250 | –0,74 | 0,00 | –0,34 | — |
| ARA500 | –0,78 | 0,00 | –0,44 | — |
| ARA750 | –0,82 | 0,00 | –0,43 | — |
| TISA250 | –0,67 | 0,00 | –0,36 | — |
| TISA500 | –0,76 | 0,00 | –0,44 | — |
| TISA750 | –0,73 | 0,00 | –0,43 | — |
| TIA250 | –0,76 | 0,00 | –0,47 | — |
| TIA500 | –0,81 | 0,00 | –0,33 | — |
| TIA750 | –0,79 | 0,00 | –0,40 | — |
| Назальный сектор: | ||||
| AOD250 | –0,69 | 0,00 | –0,52 | — |
| AOD500 | –0,79 | 0,00 | –0,41 | — |
| AOD750 | –0,74 | 0,00 | –0,37 | — |
| ARA250 | –0,76 | 0,00 | –0,57 | 0,04 |
| ARA500 | –0,81 | 0,00 | –0,62 | 0,02 |
| ARA750 | –0,81 | 0,00 | –0,59 | 0,03 |
| TISA250 | –0,75 | 0,00 | –0,52 | — |
| TISA500 | –0,77 | 0,00 | –0,62 | 0,02 |
| TISA750 | –0,81 | 0,00 | –0,54 | — |
| TIA250 | –0,68 | 0,00 | –0,41 | — |
| TIA500 | –0,78 | 0,00 | –0,41 | — |
| TIA750 | –0,73 | 0,00 | –0,29 | — |
Примечание. Здесь и в табл. 2: r — коэффициент корреляции; p — индекс статистической значимости; ЗПЗУ(ф) и ЗПЗУ(а) — пациенты с нативным хрусталиком и с артифакией соответственно; прочерки свидетельствуют об отсутствии значимой корреляции.
Таблица 2. Корреляции площади ИТК с клинико-анатомическими параметрами в исследуемых группах
| Параметры | ЗПЗУ(ф), n=43 | ЗПЗУ(а), n=13 | ||
| r | p | r | p | |
| Количество гипотензивных препаратов | 0,63 | 0,01 | 0,71 | 0,02 |
| среднее отклонение, MD | –0,56 | 0,00 | –0,52 | — |
| ACVol | –0,63 | 0,00 | 0,77 | — |
| ACD | –0,43 | 0,00 | –0,32 | — |
| ACArea | –0,48 | 0,00 | –0,32 | — |
| LV | 0,36 | 0,02 | 0,41 | — |
| LT | 0,44 | 0,01 | 0,28 | — |
| Темпоральный сектор: | ||||
| AOD250 | –0,66 | 0,00 | –0,43 | — |
| AOD500 | –0,80 | 0,00 | –0,35 | — |
| AOD750 | –0,79 | 0,00 | –0,40 | — |
| ARA250 | –0,71 | 0,00 | –0,34 | — |
| ARA500 | –0,75 | 0,00 | –0,44 | — |
| ARA750 | –0,80 | 0,00 | –0,43 | — |
| TISA250 | –0,65 | 0,00 | –0.,6 | — |
| TISA500 | –0,75 | 0,00 | –0,44 | — |
| TISA750 | –0,71 | 0,00 | –0,43 | — |
| TIA250 | –0,73 | 0,00 | –0,47 | — |
| TIA500 | –0,79 | 0,00 | –0,33 | — |
| TIA750 | –0,80 | 0,00 | –0,40 | — |
| Назальный сектор: | ||||
| AOD250 | –0,68 | 0,00 | –0,52 | — |
| AOD500 | –0,80 | 0,00 | –0,41 | — |
| AOD750 | –0,76 | 0,00 | –0,37 | — |
| ARA250 | –0,75 | 0,00 | –0,57 | 0,04 |
| ARA500 | –0,81 | 0,00 | –0,62 | 0,02 |
| ARA750 | –0,81 | 0,00 | –0,59 | 0,03 |
| TISA250 | –0,74 | 0,00 | –0,52 | — |
| TISA500 | –0,78 | 0,00 | –0,62 | 0,02 |
| TISA750 | –0,82 | 0,00 | –0,54 | — |
| TIA250 | –0,68 | 0,00 | –0,41 | — |
| TIA500 | –0,80 | 0,00 | –0,41 | — |
| TIA750 | –0,75 | 0,00 | –0,29 | — |
У пациентов с ЗПЗУ и артифакией отмечалось меньшее количество корреляций ИТК (см. табл. 1, 2).
В группах контроля как с нативным хрусталиком, так и с артифакией значимых корреляций ИТК не выявлено.
Обсуждение
В настоящем исследовании определена взаимосвязь ИТК с клинико-анатомическими параметрами пациентов с ЗПЗУ с собственным (нативным) хрусталиком и артифакией. Результаты показали, что при этом заболевании в артифакичных глазах отмечалось меньшее количество корреляций ИТК, чем у пациентов с собственным хрусталиком (см. табл. 1, 2). Однако взаимосвязь все же сохранялась в отличие от группы контроля с артифакией, при которой значимых корреляций не выявлено.
Прямая взаимосвязь параметров ИТК с увеличенными толщиной и высотой свода нативного хрусталика у пациентов с ЗПЗУ, полученная в настоящем исследовании (см. табл. 1, 2), согласуется с данными других авторов [16] и свидетельствует о его участии в патогенезе этого заболевания [3, 4]. Известно, что даже в глазах с ЗПЗУ с нетипично увеличенной аксиальной длиной относительно классических представлений об анатомических особенностях данной категории пациентов (известна ассоциация, наоборот, с малым переднезадним размером глаза), одним из факторов риска развития данной патологии наряду с утолщенной периферической частью радужки и уменьшенной шириной передней камеры является увеличенный LV [17]. Высокий LV приводит к уменьшению глубины передней камеры и ее углов [18]. Известно, что максимальные LV и LT среди подтипов ЗПЗУ наблюдаются при остром приступе ПЗУ [19].
Весомым аргументом позиционирования ранней ЛЭ при ЗПЗУ является доказанный факт взаимосвязи увеличенных параметров хрусталика (передняя кривизна, толщина передней части, соотношение толщины передней и задней части, LV) с нестабильностью цинновых связок [20]. Поздняя ЛЭ при ЗПЗУ сопряжена как с более высоким риском интраоперационных осложнений по причине манипуляций в условиях мелкой передней камеры, так и с прогрессированием ЗПЗУ на фоне флуктуаций ВГД, ассоциированных с высокими значениями ИТК [21]. Остаточное закрытие УПК после ЛЭ из-за наличия гониосинехий затрудняет трабекулярный отток внутриглазной жидкости и приводит к нестабильному офтальмотонусу с риском прогрессирования ГОН.
В настоящем исследовании корреляций ИТК с ВГД при ЗПЗУ не выявлено по причине применения гипотензивных препаратов. Однако отмечена прямая взаимосвязь ИТК с количеством антиглаукомных капель у пациентов как с нативным хрусталиком, так и с артифакией (см. табл. 1, 2). Известно, что высокий индекс ИТК ассоциирован с увеличенным офтальмотонусом, а также патологическими индексами поля зрения у пациентов с ЗПЗУ [9].
В группе ЗПЗУ с нативным хрусталиком выявлена обратная взаимосвязь ИТК с параметрами передней камеры (глубина, площадь и объем), а также с параметрами ее углов (см. табл. 1, 2). У больных с ЗПЗУ и артифакией взаимосвязь ИТК с параметрами передней камеры не подтвердилась. Известно, что ленсэктомия приводит к углублению передней камеры и открытию ее углов в результате имплантации ИОЛ при ЗПЗУ [11]. Сохранение остаточного ИТК в артифакичных глазах с ПЗУГ подтверждается корреляциями данного параметра с уменьшенными размерами УПК в назальном секторе (ARA250, ARA500, ARA750, TISA500; см. табл. 1, 2). Остаточный ИТК в артифакичных глазах может свидетельствовать о наличии внехрусталиковых факторов, влияющих на закрытие УПК, например таких, как переднее положение цилиарного тела и/или корня радужки [22]. В настоящем исследовании мы не ставили цель изучить механизмы блока УПК.
Реконструкция УПК — основополагающий момент в лечении ЗПЗУ, поэтому исследование ИТК при разных видах оперативных вмешательств является необходимым условием улучшения медицинской помощи пациентам с такой патологией. Достоинством настоящего исследования является оценка индекса и площади ИТК на протяжении всей окружности глаза (360°), а не отдельных сканов поперечных сечений УПК, что более точно соответствует критериям, определяющим стадии ЗПЗУ [1].
Заключение
Таким образом, наибольшее количество корреляций ИТК с другими клинико-анатомическими параметрами, выявленное у пациентов с ЗПЗУ при наличии нативного хрусталика по сравнению с таковыми при артифакии, свидетельствуют о затруднении оттока внутриглазной жидкости в факичных глазах при ЗПЗУ. Сохранение прямой взаимосвязи ИТК с количеством гипотензивных препаратов при ПЗУГ после ЛЭ подтверждает целесообразность раннего удаления хрусталика при ЗПЗУ, что согласуется с данными ряда исследований [11, 23].
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Курышева Н.И.
Сбор и обработка материала: Калимуллина Л.Р.
Статистическая обработка: Курышева Н.И., Шарова Г.А.
Написание текста: Курышева Н.И., Шарова Г.А., Калимуллина Л.Р.
Редактирование: Курышева Н.И., Шарова Г.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.