Эндоскопическое сопровождение глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты

Подавляющая часть исследований, посвященных хирургическому лечению эндокринной офтальмопатии (ЭОП) с применением эндоскопической техники, безусловно, относится к проведению лор-хирургами трансэтмоидальной декомпрессии орбит с резекцией ее медиальных стенок [1, 2]. Велик вклад профессора П.А. Кочеткова в разработку концепции применения эндоскопической декомпрессии медиальной стенки орбиты в лечении ЭОП [3]. Вместе с тем рядом авторов указано на потенциальную возможность применения эндоскопии в орбитальной хирургии [4], также недавно сообщалось о перспективах ее применения на новом технологическом уровне [5].

Проведение глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты (ЛКДО) доступом ab externo под контролем эндоскопа при ЭОП требует от хирурга особых навыков, таких как бимануальная остеотомия с выполнением основных манипуляций ведущей рукой и одномоментной эндоскопической фиксацией операционного поля. При этом хирург должен хорошо ориентироваться как в орбитальной архитектонике, так и в проекции хирургических зон латеральной стенки на черепные ямки и околоносовые пазухи, опираясь при этом в том числе на изображение, получаемое при помощи эндоскопической системы. Совершенствование техники и рост числа эндоскопических вмешательств на латеральной стенке орбиты (ЛСО) в последние годы обусловили большой интерес к ним со стороны хирургов.

Цель исследования — разработать методику эндоскопического сопровождения глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты.

В исследование были включены 349 пациентов (603 орбиты) с ЭОП, среди них 225 женщин и 124 мужчины, средний возраст 42,6±11,3 года, которым была выполнена ЛКДО доступом ab externo с применением эндоскопической системы. Латеральную костную декомпрессию орбиты выполняли по следующей методике.

В условиях интубационного наркоза производили S-образный разрез кожи в наружной части верхнего века с его продолжением на 30 мм кнаружи от латерального кантуса. Тупо разводили мягкие ткани и осуществляли доступ к надкостнице с последующей ее отсепаровкой от височной и орбитальной поверхностей латеральной стенки орбиты. Сагиттальной пилой производили 2 сквозных разреза передней части ЛСО под защитой мягкотканного содержимого орбиты с помощью зеркала. Молотком и долотом выламывали, затем кусачками Люэра удаляли en bloc фрагмент латеральной стенки орбиты. Далее сформированное костное окно расширяли костными выкусывателями путем остеотомии большого крыла клиновидной кости (БККК) до ее треугольника (ТКК). Далее при помощи хирургической дрели выполняли резекцию ТКК с дополнительным расширением сформированного костного окна до целевой глубины при помощи ультразвукового остеодеструктора. Далее производили репозицию жировой клетчатки, устанавливали вакуумный дренаж и послойно ушивали рану.

Камеру эндоскопической системы применяли в режиме ENT/Skull при уровне освещения 50% наряду с режимом автоматической адаптации освещения операционного поля. Эндоскопическое сопровождение применяли после расширения первичного костного окна на этапах резекции ТКК с целью контроля гемостаза при кровотечениях из просвета вскрытых костных каналов диплоических вен в составе БККК, оценки целостности надкостницы орбиты, оценки особенностей рельефа удаляемой костной поверхности, а также выполнения тонких манипуляций в непосредственной близости от сосудисто-нервных пучков в глубокой части ЛСО.

Структуры в орбите обозначали относительно прямого вертикального положения пациента: в случае расположения зоны интереса в верхнем отделе латеральной стенки левой орбиты добивались отображения в правой части дисплея эндоскопической системы.

При работе с высокоскоростной дрелью под контролем эндоскопа соблюдали крайнюю осторожность, исключая контакт бура с оптикой эндоскопа. Наконечник эндоскопа размещали на внутренней поверхности переднего края орбиты, между ним и зеркалом, защищающим мягкотканное содержимое орбиты. Это способствует увеличению дистанции между эндоскопом и механическим буром, а также расширяет угол обзора орбитальной поверхности БККК. В случае обнажения твердой мозговой оболочки (ТМО) [6] оптику эндоскопа располагали близко к перпендикуляру по отношению к костному дефекту. Это позволяет улучшить визуализацию зоны обнажения, за счет чего снижается риск повреждения ТМО (рис. 1). Применение ультразвукового остеодеструктора наряду со снижением риска травматизации мягкотканных структур орбиты [7, 8] сопряжено с минимизацией повреждений эндоскопа. Расположение эндоскопа кнутри от переднего края ЛСО сопровождается уменьшением амплитуды его движений и увеличением давления на содержимое орбиты. Осуществляли контроль ширины зрачка на стороне операции.

Рис. 1. Обзорное эндоскопическое изображение этапа резекции треугольника клиновидной кости правой орбиты с обнажением твердой мозговой оболочки.

При расположении наконечника эндоскопа в основной части доступа, под острым углом к поверхности треугольника клиновидной кости, края костных дефектов обнажения твердой мозговой оболочки нечеткие, с плохо различимой разницей оттенков твердой мозговой оболочки и костной поверхности (а; черные стрелки). При перпендикулярной ориентации оптики эндоскопа по отношению к костным дефектам визуализация последних хорошая (б; черные стрелки). Вблизи зон обнажения твердой мозговой оболочки наблюдаются участки с параллельно ориентированными бороздками, характерными для воздействия на костную поверхность ультразвукового остеодеструктора (белая стрелка).

При необходимости более детальной оценки костного дефекта при глубокой ЛКДО и высоком риске контакта бура с эндоскопом применяли масштабирование эндоскопического изображения, однако это, как правило, приводило к снижению качества получаемого изображения. Применение эндоскопа с большим фокусным расстоянием позволило получать более детальное и качественное изображение отдельных зон и структур ЛСО.

Применяли функцию оптимизации динамического диапазона яркости получаемого изображения, что позволило улучшить передачу цветовых оттенков и обеспечило устойчивость матрицы камеры к пересвету, а также уменьшило уровень шума в затененных областях, что особенно актуально при работе в труднодоступных зонах глубокой части ЛСО.

Использовали эндоскопы с углом направления наблюдения 0° и 30°. 30-градусный эндоскоп применяли при необходимости визуализации труднодоступных зон ЛСО. Недостатком эндоскопа 30° оказался более высокий риск его повреждения при одновременной работе с высокоскоростной дрелью в связи со сложным профилем их дистального конца, что повышает сложность контроля хирургом положения наконечника эндоскопа в сравнении с эндоскопом с нулевым углом обзора.

Для улучшения визуализации на каждом этапе глубокой ЛКДО выполняли аспирацию жидкостей и газов, что позволило не только предупредить ухудшение качества эндоскопического изображения, но и в первую очередь избежать тяжелых геморрагических осложнений, в том числе за счет более эффективного обнаружения потенциального или явного источника кровотечения и выполнения гемостаза различными способами под контролем эндоскопа.

Близкая к максимальной резекция ЛКДО была достигнута у 256 пациентов (442 орбиты). Из них в 290 случаях признаком, указывающим на приближение к максимальной глубине остеодеструкции глубокой части ЛСО в проекции средней черепной ямки, служили зоны ТКК, в которых наблюдалась легкая проминенция истонченных полупрозрачных кортикальных пластинок под воздействием ТМО. Мы полагаем, что в большинстве клинических ситуаций сохранение кортикального слоя, хоть и очень тонкого, предпочтительно: это гарантия отсутствия обнажения ТМО и в то же время свидетельство близкой к максимальной резекции кости в каждой хирургической зоне (рис. 2). Однако подобные зоны в глубокой части ЛСО нередко остаются незамеченными, что чревато осложнениями, а их идентификация требует большого опыта проведения глубокой ЛКДО и контроля эндоскопической системы. При остеодеструкции в проекции средней черепной ямки сокращали интервалы времени непрерывной работы дрелью и ультразвуковым остеодеструктором с более частым контролем поверхности кости (обнажения ТМО).

Рис. 2. Эндоскопическое изображение зоны треугольника клиновидной кости левой орбиты на этапе резекции.

Отмечается легкая проминенция фрагментов истонченной полупрозрачной кортикальной пластинки (черные стрелки).

В редких случаях признаком достижения кортикального слоя БККК, прилежащего к ТМО, оказалось появление фрагментов тонких костных пластинок в проекции средней черепной ямки, ориентированных под острым углом к костному дефекту, свободный край которых возвышается над поверхностью кости в проекции средней черепной ямки, что наблюдалось в 19 случаях. В 5 случаях из них кортикальные фрагменты занимали практически всю площадь орбитальной поверхности ТКК. Мы обозначили данное явление как феномен «лесоповала» (рис. 3). Данная особенность характерна для пациентов с высокой плотностью кортикальной пластинки, которая при воздействии высокоскоростной дрели не вырабатывается в виде костной стружки, а «слущивается». При этом острый край кортикальной пластинки может повредить ТМО.

Рис. 3. Десквамация фрагментов кортикальной пластинки.

Кортикальная пластинка большого крыла клиновидной кости, прилежащая к обнаженной твердой мозговой оболочке средней черепной ямки (черная стрелка), имеет шероховатую поверхность за счет выстояния краев костных пластинок (белые стрелки).

У 47 пациентов (49 орбит) в глубокой части ЛСО было получено обнажение ТМО. При подозрении на обнажение ТМО проводили обязательный эндоскопический контроль. Обращали внимание на следующие эндоскопические признаки обнажения ТМО: участок светло-серого цвета, чаще неправильной формы, с нечеткими контурами, размерами в среднем 5—6 мм, податливый при легкой компрессии на него инструментом, имеющий сосудистый рисунок и в некоторых случаях заметную пульсацию. С целью верификации обнажения ТМО и последующей маркировки границ костного окна применяли оригинальный диагностический зонд [9].

Одним из анатомических вариантов сосудистой системы орбиты была различной степени выраженности сосудистая ветвь в составе ТКК, обнаруженная у 49 пациентов (73 орбиты), которая топографически соответствует анастомозу между a. meningea media и a. lacrimalis, описываемая рядом авторов и обозначаемая следующими терминами: a. sphenoidalis, ramus meningeus recurrens arteriae lacrimalis, meningo-ophthalmic artery, a. meningo-lacrimalis, a. meningo-orbitalis. Эта сосудистая ветвь вступает в одноименный канал в составе глубокой части ЛСО, также именуемый каналом Гиртля, который начинается вблизи верхней глазничной щели в виде foramen meningo-lacimalis [10—13]. Частота встречаемости описываемого сосудистого анастомоза, по данным литературы, составляет до 28%, чаще он встречается у женщин [13]. Ранее высказывалось мнение, что a. lacrimalis при данном анатомическом варианте коллатеральной сосудистой сети орбиты происходит непосредственно от a. meningea media и относится к системе наружной сонной артерии [10].

Описываемая сосудистая ветвь между a. meningea media и a. lacrimalis имеет большое значение при проведении глубокой ЛКДО, поскольку ее повреждение может повлечь за собой крайне тяжелые геморрагические осложнения с учетом того, что данная артерия является непосредственным анастомозом между системами наружной и внутренней сонных артерий и в то же время коллатералью между сосудистыми системами средней черепной ямки и орбиты. Это обстоятельство указывает на высокую физиологическую значимость данного коллатерального пути кровообращения и, как следствие, нерациональность коагуляции данного анастомоза при глубокой ЛКДО, что, помимо прочего, может представлять риск развития такого грозного осложнения, как ретробульбарная гематома со сдавлением зрительного нерва [14,15].

Помимо обязательной предоперационной оценки мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) пациента с выявлением клинически значимых анатомических вариантов кровоснабжения орбиты эффективной мерой профилактики тяжелых осложнений в таком случае является исключение остеодеструкции в непосредственной близости от нейроваскулярных структур орбиты, выполнение крайне аккуратной остеодеструкции в зонах, окружающих описанный ранее сосудистый анастомоз, а также деликатная работа с надкостницей. Вместе с тем в современной литературе описаны клинические случаи, в которых наличие особенностей ангиоархитектоники глубокой части ЛСО по данным МСКТ орбит на предоперационном этапе, в частности редких анатомических вариантов расположения отдельных диплоических вен, явилось поводом для отказа в проведении глубокой ЛКДО при ЭОП [16].

В 2 случаях анастомоз между a. meningea media и a. lacrimalis был представлен двумя или более сосудистыми ветвями с различными вариантами расположения входных отверстий их костных каналов в составе БККК [13], что в сравнении с наличием единой крупной сосудистой ветви представляет более высокий риск геморрагических осложнений в связи с большей хрупкостью нескольких кучно расположенных тонких ветвей и более широкой занимаемой ими зоной на удаляемой поверхности ТКК. В данном случае крайне важно производить постоянный эндоскопический контроль положения дистального края зеркала, смещающего мягкотканное содержимое орбиты с надкостницей, во избежание чрезмерного натяжения описываемых хрупких тонких сосудистых ветвей и повреждения их зеркалом.

Одним из важнейших этапов глубокой ЛКДО, от которого во многом зависит степень эффективной экспансии мягких тканей в сформированное костное окно, является рассечение орбитальной надкостницы [17, 18]. Нами показано, что рассечение надкостницы в глубокой части ЛСО целесообразнее выполнять под контролем эндоскопа, что позволяет избежать вышеупомянутых осложнений, а также быстро локализовать кровотечение в случае его возникновения. Особенно актуально на данном этапе применение эндоскопа с углом направления наблюдения 30° или 45° в случае латерального изгиба заднего края ТКК [19, 20], при котором зачастую наблюдается существенное ограничение обзора ее глубокой части.

Таким образом, применение эндоскопической системы позволило добиться высокого уровня контроля при выполнении глубокой ЛКДО, особенно при осуществлении хирургических манипуляций в непосредственной близости от таких структур, как оболочки головного мозга, нейроваскулярные структуры и мягкотканное содержимое орбиты.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой значимости эндоскопического сопровождения ключевых этапов глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты, особенно в труднодоступных зонах латеральной стенки орбиты, что позволяет минимизировать частоту интраоперационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Груша Я.О., Дзамихов И.К.

Сбор и обработка материала: Дзамихов И.К.

Написание текста: Дзамихов И.К.

Редактирование: Груша Я.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.