Определение возраста формирования миопии у школьников по данным медицинских осмотров

Миопия занимает ведущее место в структуре заболеваний глаза и его придаточного аппарата у детей и подростков. Во всемирном докладе ВОЗ о проблемах зрения число детей и подростков в мире с миопией варьирует от 265 млн до 369 млн [1—4]. Согласно данным официальной статистики, в Российской Федерации заболеваемость болезнями глаза и его придаточного аппарата составляет примерно 6% как у детей в возрасте 0—14 лет, так и у детей в возрасте 15—17 лет (подростков), в то время как результаты школьных медосмотров свидетельствуют о достижении уровня болезней глаз выше 30% [5—7]. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. №514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» осмотр учащихся окулистом утвержден в возрасте 7 лет, 10 лет и ежегодно по достижении ребенком возраста 13 лет. Установлено, что по причине недостаточного обеспечения оборудованием, дефицита кадров и низкого охвата детского населения профилактическими осмотрами не всегда происходит своевременное выявление заболеваний глаза на ранних стадиях, что в последующем может привести к ухудшению качества жизни [3, 8—10]. Оценка динамики заболеваемости изучаемого класса болезней в РФ по данным официальной статистики показала отсутствие роста в противовес результатам научных исследований, в которых выявлен прирост как функциональных, так и хронических болезней глаза [11, 12].

Цель исследования — определить возраст формирования миопии у школьников по данным медицинских осмотров.

Выполнено одноцентровое одномоментное выборочное исследование. Проведен анализ результатов офтальмологического осмотра учащихся средних общеобразовательных школ.

В исследование были включены 1378 школьников в возрасте 7—17 лет (709 (51,5%) девочек и 669 (48,5%) мальчиков в возрасте 12 [9; 14] лет, p=0,293). Возрастная структура представлена группой детей в возрасте 7—14 лет включительно в количестве 1087 (78,9%) человек и подростками 15—17 лет в количестве 291 (21,1%) человека. Расчет минимального объема выборки не проведен. Выборка сформирована путем сплошного включения наблюдений.

Критерии включения: здоровые дети; дети, имеющие признаки нарушения аккомодации и рефракции.

Критерии исключения: острое инфекционное заболевание; болезни глаз, не связанные с нарушением рефракции и аккомодации. Всего осмотрены 1450 человек, исключены 72 (5%) ребенка.

Осуществлена оценка патологической пораженности болезнями глаза и придаточного аппарата детей и подростков Пермского края на основании результатов углубленных медицинских осмотров, проведенных в рамках выполнения научно-исследовательской работы «Выявление причин и условий возникновения заболеваний детей, связанных с особенностями современного воспитательно-образовательного процесса и качеством среды обитания». Период исследования: 01.04.2018—01.05.2022.

Выполнен анализ распространенности миопии у детей и подростков по данным формы №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации»¹ и нарушений остроты зрения по данным формы №30-ПО/о-17 «Сведения о профилактических осмотрах несовершеннолетних»² Пермского краевого медицинского информационно-аналитического центра за период 2012—2021 гг. На основании результатов углубленных медицинских осмотров и заключения офтальмолога выполнен расчет патологической пораженности миопией и нарушением аккомодации. Патологическую пораженность рассчитывали как отношение числа заболеваний, выявленных при медицинском осмотре, к числу осмотренных лиц, умноженное на 1000. Проведено сравнение с официальными статистическими данными (заболеваемость по обращаемости, форма №12). Офтальмологическое обследование включало проведение визометрии без коррекции и с коррекцией по таблицам Сивцевой, скиаскопии, авторефрактометрии, офтальмоскопии с помощью прямого офтальмоскопа, исследование цветоощущения с помощью полихроматических таблиц Рабкина, определение ближайшей и дальнейшей точек зрения, объема и запаса аккомодации, наличия угла косоглазия по Гиршбергу, бинокулярного зрения с помощью четырехточечного цветотеста.

Проведенное медицинское исследование предварительно одобрено локальным этическим комитетом при ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (выписка из протокола №2 от 01.03.2018). Исследование проведено с соблюдением этических принципов Хельсинкской декларации (1975 г. с дополнениями 1983 г.) и Национального стандарта РФ ГОСТ-Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» (ICH E6 GCP). Письменное информационное добровольное согласие получено от законных представителей всех обследованных детей.

Статистический анализ результатов, построение корреляционных связей и регрессионный анализ выполнены с применением функций статистического приложения Jamovi. Оценка динамики распространенности миопии у подростков за 2012—2021 гг. выполнена на основании анализа линейной регрессии с анализом коэффициента регрессии и уровня значимости (р). Распространенность миопии у подростков в Пермском крае за 10-летний период представлена в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD) (M±SD). Уровень статистической значимости различий в половой структуре патологической пораженности миопией и нарушением аккомодации оценен на основании результатов биноминального теста. Для сравнения долей в двух группах применен метод хи-квадрата Пирсона (χ²) для четырехпольных таблиц. Количественная оценка изучения связи возраста, пола с нарушениями аккомодации и рефракции выполнена на основании расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Spearman’s rho) и коэффициента Крамера (Cramer’s V). Влияние возраста и пола на вероятность нарушений аккомодации и рефракции изучали на основании анализа моделей логистической регрессии. Параметры модели для константы, предикторов (пол, возраст) представлены в таблице в виде значения коэффициента регрессии, среднеквадратичной ошибки, стандартного отклонения, значимости (p). Выполнен расчет коэффициента детерминации (R²), указывающего процент вариабельности зависимой переменной, который объясняется вариабельностью независимых. Выполнено построение ROC-кривой (Receiver Operating Characteristic — ROC) для значения «Возраст» (годы). Площадь под ROC-кривой (Area Under the Curve — AUC), отражающую качество прогностической модели, оценивали по стандартной методике. На основании значения индекса Юдена ((Se+Sp)–1), где Se — чувствительность, Sp — специфичность модели) было определено разделяющее значение (точка cut-off) возраста для миопии. Различия считали статистически значимыми при заданном p≤0,05.

Официальные данные о распространенности миопии у детей и подростков в Пермском крае по данным отчетной формы №12 по обращаемости представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распространенность миопии (в ‰) у детей и подростков за период 2012—2021 гг.

Математический анализ распространенности миопии у детей и подростков показал, что за период 2012—2021 гг. среднее значение распространенности миопии в Пермском крае у детей 0—14 лет составило 44,6±3,92‰ при статистически значимом положительном коэффициенте регрессии (1,14; p<0,001), что свидетельствует о росте заболеваемости, в то время как у подростков 15—17 лет распространенность была в 3,5 раза выше и достигала 154±8,75‰ при отсутствии статистически значимой динамики за изучаемый период (p=0,863).

Согласно официальным данным профилактических осмотров несовершеннолетних (форма №30-ПО/о-17), практически каждый третий ребенок (38,0%) перед поступлением в школу (6—7 лет) имел нарушение остроты зрения, в 4—5-м классе (12—13 лет) количество детей с данной патологией увеличилось в 1,4 раза и составило 54,3%, что было сопоставимо с показателем у выпускников школ (16—17 лет) (рис. 1).

Рис. 1. Доля детей (в %) с нарушением остроты зрения по данным профилактических осмотров в Пермском крае за период 2012—2021 гг.

По результатам собственных проведенных углубленных специализированных медицинских осмотров, у 37% школьников (у 510 человек из 1378) диагностированы нарушения аккомодации и рефракции (табл. 2).

Таблица 2. Структура нарушений аккомодации и рефракции (в %) у школьников

Нарушения только аккомодации выявлены у 12,2% школьников, миопия — у 24,8%. Сравнение выявленной частоты нарушений остроты зрения по половом признаку показало, что нарушение аккомодации диагностировали с близкой частотой у девочек и мальчиков (p=0,465), а миопию — в 1,4 раза чаще у девочек относительно мальчиков (p<0,001).

Дополнительно проведенный анализ в возрастной группе школьников-подростков (возраст 15—17 лет) показал, что уровень патологической пораженности миопией по результатам собственного медицинского осмотра составил 385‰ (112 из 291 человека), что в 2,5 раза выше официальных данных (154‰) и в 1,8 раза выше уровня дополнительно рассчитанной патологической пораженности учащихся в возрасте 7—14 лет (211‰; p=0,008).

Дальнейший математический анализ выявил прямые слабые по силе корреляционные связи «пол — миопия» (Cramer’s V = 0,09, p<0,001) и «возраст — миопия» (Spearman’s rho = 0,28; p<0,001) и отсутствие связи «возраст — нарушение аккомодации» (Spearman’s rho = −0,03; p=0,352).

Влияние таких факторов, как возраст и пол, на ответ в виде вероятности формирования миопии представлено параметрами логистических моделей в табл. 3. Полученные статистически значимые модели вероятности влияния пола, возраста и их сочетания на формирование миопии показали значение коэффициента детерминации Найджелкерка (R²) на уровне 0,01, 0,11 и 0,12.

Таблица 3. Параметры логистических регрессионных моделей «Фактор — вероятность ответа»

В результате проведенного ROC-анализа установлена средняя прогностическая способность для значения «Возраст» в отношении выявления миопии у учащихся средних общеобразовательных школ (AUC=0,684; p=<0,001) (рис. 2). Согласно матрице ROC-анализа, значение точки отреза (cut-off) для «Возраста» по максимальному значению индекса Юдена (0,30) составило 11 лет с чувствительностью 85,4% и специфичностью 44,3%.

Рис. 2. График ROC-кривой зависимости миопии от возраста у учащихся средних общеобразовательных школ.

Нежелательные явления отсутствовали.

В ходе математического анализа данных официальной статистики Пермского края на основании положительного коэффициента регрессии (1,14; p<0,001) установлен рост распространенности миопии у детей 0—14 лет, что указывает на актуальность проведения исследований, посвященных ее изучению.

Учитывая, что официально представленный уровень заболеваемости у детей (0—14 лет) не дифференцирован по возрастным группам, оценка распространенности миопии и ее сопоставление с уровнем патологической пораженности выполнена на возрастной группе «Подростки». Полученный в ходе собственных исследований уровень патологической пораженности миопией у подростков 15—17 лет (385‰) совпадает с данными пилотного исследования, по результатам которого распространенность миопии у старшеклассников составила 386‰ [13].

Проведенное настоящее исследование показало рост патологической пораженности миопией за период обучения в школе, что подтверждается установленной прямой связью «возраст — миопия» и совпадает с результатами работ других отечественных исследователей, изучающих влияние образовательного процесса на формирование миопии [6, 11, 13—16].

В ходе исследования было установлено, что уровень патологической пораженности миопией среди подростков выше данных официальной статистики в 2,5 раза, что указывает на сохраняющиеся проблемы при проведении профилактических медосмотров несовершеннолетних [2, 13].

Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. №514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних», дети осматриваются офтальмологом в 10 лет и 13 лет. Установленная согласно матрице ROC-анализа точка отреза (cut-off) для «Возраста» — 11 лет — позволяет предположить, что дети данного возраста нуждаются в дополнительном осмотре окулистом при проведении профилактических медосмотров несовершеннолетних. Данный возраст был определен как критический в работах других исследователей [15, 17]. Необходимость введения дополнительного возрастного периода осмотра офтальмологом подтверждается представленными данными формы №30-ПО/о-17 «Сведения о профилактических осмотрах несовершеннолетних», а именно кратностью различий между частотой случаев нарушений остроты зрения в 1,4 раза у детей в возрасте 6—7 лет и 12—13 лет.

В настоящее время многие исследователи изучают факторы риска формирования миопии. Установленная статистически значимая в 1,4 раза бо́льшая частота миопии у девочек относительно мальчиков не противоречит результатам других исследований [12, 14, 18] и позволяет рассматривать женский пол как дополнительный фактор риска миопии, а также указывает на необходимость при проведении профилактических мероприятий уделять особое внимание девочкам-школьницам — как со стороны родителей, так и со стороны врачей медицинской профилактики и сотрудников образовательной организации.

Дальнейшее направление исследований заключается в увеличении числа выборки наблюдений. Результаты выполненного исследования могут быть экстраполированы на популяцию детей и подростков европеоидной расы обоих полов в возрасте 7—17 лет, так как, по данным научной литературы, распространенность нарушений аккомодации и рефракции имеет географические и этнические особенности [19, 20]. Сравнение распространенности миопии с уровнем патологической пораженности миопией выполнено на примере возрастной группы «Подростки» в связи с возрастным ограничением настоящего исследования (дети с 7 лет).

В Пермском крае за период 2012—2021 гг., по данным официальной статистики, установлен рост распространенности миопии у детей 0—14 лет и стабильный уровень у подростков. Уровень патологической пораженности миопией детей в возрасте 15—17 лет выше данных официальной статистики в 2,5 раза. По результатам медицинских осмотров школьников, каждый третий учащийся имел нарушения аккомодации и рефракции; установлен рост случаев миопии, связанный с возрастом учащихся. У лиц женского пола миопию регистрировали в 1,4 раза чаще относительно мужского пола. По результатам анализа операционных характеристик диагностического теста (ROC-анализа), возраст ребенка 11 лет может быть рекомендован как дополнительный возрастной период осмотра офтальмологом при проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних с целью раннего выявления нарушений остроты зрения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Штина И.Е.

Сбор и обработка материала: Замотина Л.В., Штина И.Е., Штина А.Д.

Статистическая обработка: Штина И.Е.

Написание текста: Штина И.Е., Маклакова О.А.

Редактирование: Устинова О.Ю., Валина С.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Приказ Росстата от 18.12.2020 №812 «Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья».

² Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. №514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» (с изменениями и дополнениями).