Результаты изменения световой чувствительности и морфометрии сетчатки на этапах хирургии первичной глаукомы с применением физиостимуляции

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является одной из ведущих причин необратимой слепоты в мире, что имеет большое медико-социальное значение. Согласно данным ВОЗ, в 2020 г. число пациентов с этим заболеванием достигало 76 млн и, по прогнозам, к 2040 г. оно может увеличиться до 111 млн [1, 2].

В Российской Федерации в 2022 г. зарегистрировано около 1,25 млн случаев глаукомы. Наряду с растущими темпами заболеваемости, отмечается расширение программ диспансерного наблюдения и увеличение количества хирургических вмешательств [3]. Основным подходом к лечению глаукомы является снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) медикаментозным или хирургическим способом, однако его нормализация не всегда позволяет предотвратить прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН). В связи с этим актуальным направлением в лечении ПОУГ является разработка стратегий, направленных на замедление гибели ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) [4]. Хирургия глаукомы не слишком распространена, но, в связи с созданием более щадящих технологий, продолжает интенсивно развиваться [5].

Применение нейропротекторных средств широко зарекомендовало себя в роли аддитивной терапии пациентов с медикаментозно стабилизированной ПОУГ. Работы, посвященные оценке влияния антиоксидантных препаратов при начальных стадиях заболевания, демонстрировали достоверное улучшение параметров светочувствительности (СЧ) сетчатки наряду со стабилизацией ретинального профиля [5—8]. Сопоставимые результаты были получены на фоне инъекций комплекса полипептидов [9—11]. Результаты отечественных исследований также демонстрируют перспективы применения нейростимулирующих методов в комплексном лечении глаукомы. Отмечено улучшение СЧ сетчатки под воздействием транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) [12]. Аналогичный эффект удалось достигнуть на фоне применения десятидневного курса фрактальной фототерапии [13]. Эффективность комбинированной терапии, включающей интраназальное введение ноотропного препарата «Семакс» 0,1% и чрескожную нейроэлектростимуляцию аппаратом ЭСОМ, была доказана в контексте лечения ГОН у пациентов с ПОУГ II A [14]. Высокая эффективность транскраниальной магнитолазерной стимуляции в сочетании с электрофорезом с 0,1% ретинопротектором «Семакс» при начальных стадиях ПОУГ была подтверждена положительной динамикой периметрических индексов наряду со стабилизацией толщины слоя ГКС [15—18]. Применение разнонаправленной трансорбитальной электростимуляции также оказало положительное влияние на изменение СЧ сетчатки глаза и границ полей зрения [19]. Наконец, и другие методы физиостимуляции вплоть до иглорефлексотерапии, специального алгоритма дыхания и даже йоги используются в настоящее время в борьбе с негативными последствиями глаукомы [20, 21].

Вопрос о месте и времени физиотерапии в хирургии глаукомы по-прежнему можно считать дискутабельным, и, главное, важно ответить на вопрос, может ли физиотерапия играть дополнительную самостоятельную роль, помимо положительного влияния операции при ПОУГ, направленной на нормализацию уровня ВГД.

Цель исследования — оценка дополнительного влияния физиотерапии в случае эффективности антиглаукомной операции (АГО) при глаукомной нейропатии по данным световой чувствительности и морфометрии сетчатки.

Проведено проспективное когортное исследование с включением 50 пациентов (64 глаз) с ПОУГ II—III стадии, которым была показана АГО. Пациенты были разделены на 2 равнозначные группы: 1-я — основная (25 человек, 33 глаза) и 2-я — контрольная (25 человек, 31 глаз), сопоставимые по возрасту (p=0,14) и полу (p=0,757). Женщин было 28 (56,0%; 15 — в основной и 13 — в контрольной группе), мужчин — 22 (44,0%; 10 — в основной и 12 — в контрольной группе). Средний возраст пациентов составил 75 лет (74±9 лет в основной группе и 76±11 лет — в контрольной). Максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) при включении пациентов в исследование составила 0,69 в основной группе и 0,71 — в контрольной (p=0, 977). В выборке преобладали пациенты с далекозашедшей стадией ПОУГ — 60,0 % (n=30; 14 — в основной группе и 16 — в контрольной). Развитую стадию заболевания имели 40,0% пациентов (n=20; 11 — в основной группе и 9 — в контрольной). При включении пациентов в исследование группы были сопоставимы по периметрическим параметрам MD (Mean Deviation) и PSD (Pattern Standard Deviation): основная группа — MD –8,62±1,86 дБ, PSD 6,94±0,71 дБ; контрольная группа — MD –8,45±1,74 дБ, PSD 6,74±0,53 дБ; (p=0,699 (MD), p=0,859 (PSD).

Критерии включения в исследование: наличие диагноза ПОУГ II—III стадии, показания к проведению АГО впервые в соответствии с действующими клиническими рекомендациями МЗ РФ по лечению ПОУГ.

Критерии невключения в исследование: МКОЗ менее 0,3, сопутствующая выраженная офтальмопатология — возрастная макулярная дегенерация сухой или влажной формы, оптическая нейропатия иной этиологии, выраженные формы катаракты, а также предшествующие АГО; неэффективность АГО, стойкая гипотония в послеоперационном периоде, противопоказания к проведению функциональных исследований (наличие мерцательной аритмии, аллергическая реакция на оксибупрокаин 0,4%).

Уровень внутриглазного давления (ВГД) измеряли с использованием анализатора Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert). Определяли показатели Р₀ и роговично-компенсированного давления. Для оценки периферического поля зрения использовали автоматическую периметрию на аппарате Humphrey Field Analyzer (HFA, 750i, Carl Zeiss Meditec) по программе 24-2, где происходило дискретное предъявление световых стимулов в 54 точках, равномерно распределенных по периферии поля зрения, за исключением центральной зоны в пределах 3° от точки фиксации. Анализировали параметры: среднее отклонение (MD), среднее отклонение паттерна (PSD), Visual Field Index (VFI). Состояние диска зрительного нерва оценивали с использованием оптического когерентного томографа RTVue-100 (Optovue, США). С целью количественной оценки средней толщины слоя нервных волокон (СНВС / AvgRNFL) и ГКС (GCC) применяли протокол Disc Cube Combo Report. Все диагностические исследования проводили пациентам на этапе включения в группу (до операции), через 1 мес после АГО, через 3 и 6 мес.

Всем пациентам выполняли один вид АГО — непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ), которая осуществлялась одним хирургом. Технологические особенности операции были стандартными. В ходе хирургического вмешательства формировался склеральный лоскут размером 3×3 мм. Под ним выкраивали и иссекали второй, более глубокий, склеральный лоскут. Затем иссекали юкстаканаликулярную ткань по всей длине обнаженного участка Шлеммова канала до появления признаков фильтрации внутриглазной жидкости. Склеральный лоскут не ушивали. Конъюнктиву притягивали к лимбу и фиксировали швами из полипропилена.

В основной группе пациентов в сроки от 1 мес после хирургического вмешательства в течение 2 нед применяли комплекс дополнительного физиотерапевтического лечения (ФТЛ), включавший три процедуры — транскраниальную магнитоэлектростимуляцию, эндоназальный электрофорез с ретинопротектором «Семакс» 0,1% и гелиокс-ингаляцию. В контрольной группе пациенты закапывали в нос капли «Семакс» 0,1% 1 раз ежедневно в течение 10 дней.

Для транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) использовали аппарат «Амо-Атос-Э» («Трима», Россия), генерирующий бегущее магнитное поле с индукцией 43 мТл и регулируемой частотой инверсии в диапазоне от 1 до 16 Гц. Длительность реверсии магнитного поля была установлена на 1 мин. Электрическая импульсация, применяемая дополнительно к ТКМС, осуществлялась силой тока 25 А с длительностью импульсов 8 мс и частотой, варьирующей от 8 до 80 Гц.

Доставку нейропротекторного препарата «Семакс» 0,1% осуществляли методом эндоназального электрофореза с применением аппарата «Элфор Про» («Невотон», Россия). Специализированный раздвоенный отрицательно заряженный одноразовый электрод, предварительно пропитанный раствором нейропротектора, вводили в носовые ходы пациента. Второй электрод (положительно заряженный), оснащенный гидрофильной прокладкой, предварительно увлажненной дистиллированной водой, располагали в области шейного отдела позвоночника. Стартовая интенсивность тока составляла 0,6 мА, постепенно ее увеличивали до 1,0 мА. Продолжительность процедуры в течение первых трех сеансов составляла 10 мин, после чего ее увеличивали до 15 мин. В домашних условиях пациенты 1 раз в день дополнительно закапывали капли «Семакс» 0,1% вечером в течение всего курса ФТЛ.

Гелиокс-ингаляция заключалась во вдыхании нормобарической кислородно-гелиевой смеси в соотношении 21/79%, подогретой до 80—85°, с перерывами и суммарным временем — 11—15 мин.

Все процедуры проводили ежедневно курсом, состоящим из 10 сеансов в отделе офтальмореабилитации ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова».

Систематизацию и статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel (версия 2024) и IBM SPSS Statistics (версия 28). Для сравнения групп по количественным показателям использовали t-критерий Стьюдента—Фишера. Для оценки статистической значимости изменений внутри одной группы применяли критерий Уилкоксона. В случаях множественных сравнений использовали поправку Бонферрони. Статистически значимыми считались различия при уровне p<0,05. Данные описательной статистики представлены как среднее значение±стандартное отклонение (M±SD).

В обеих группах максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) оставалась статистически стабильной на протяжении периода наблюдения. В основной группе отмечалась тенденция к улучшению МКОЗ на 0,1 на фоне проведенного курса ФТЛ, однако статистически значимых различий по данному показателю внутри групп и между группами выявлено не было (p>0,05).

Уровень ВГД в обеих группах подвергался статистически значимому снижению и оставался достоверно ниже исходных показателей на протяжении всего периода наблюдения (табл. 1, 2).

Таблица 1. Динамика изменения уровня ВГД в основной группе

Таблица 2. Динамика изменения уровня ВГД в контрольной группе

Visual Field Index (VFI). В основной группе VFI статистически не менялся на протяжении всего периода наблюдения (рис. 1). Исходное значение VFI составило 76±8,3%. Через 1 мес после НГСЭ показатель VFI незначимо вырос до 78±7,5% (p=0,795). Спустя 3 мес на фоне проводимого ФТЛ VFI достиг 83±6,1% (p=0,192). При заключительном измерении, выполненном в срок 6 мес после операции, значение индекса составило 80±7,24% (p=0,482). В контрольной группе исходный индекс VFI составил 77±7,6%. Динамика VFI также не выявила статистически значимых изменений: через 1 мес после НГСЭ — 80±6,2% (p=0,628), через 3 мес — 79±7,3% (p=0,808), через 6 мес — 79±7,45% (p=0,820).

Рис. 1. Динамика изменения индекса VFI в основной и контрольной группах.

Mean Deviation (MD). В 1-й группе нормализация уровня ВГД значимо уменьшила показатель MD с –8,62±1,86 дБ до –7,03±1,36 дБ (p<0,01), а дополнительное ФТЛ еще более снизило — до –4,33±0,98 дБ (p<0,0001). Через 6 мес MD несколько увеличился — до –5,44±1,28 дБ, при этом оставаясь достоверно выше исходного (p<0,01) и раннего послеоперационного значений (p<0,05). Во 2-й группе MD также продемонстрировал статистически значимое улучшение со снижением с -8,45±1,74 дБ до –6,72±1,22 дБ (p<0,001) в результате успешно проведенной НГСЭ, однако на последующих этапах исследования, к сожалению, наблюдалось его постепенное возвращение к исходным результатам (рис. 2).

Рис. 2. Динамика изменения индекса MD в основной и контрольной группах.

Pattern Standard Deviation (PSD). В основной группе хирургическое лечение значимо снизило PSD с исходных 6,94±0,74 дБ до 5,25±0,71 дБ (p<0,05), а ФТЛ дополнительно понизило до 3,36±0,66 дБ (p<0,001). Через 6 мес PSD несколько увеличился (4,16±0,7 дБ), но оставался достоверно ниже данных первого (p<0,001) и второго (p<0,01) измерений. В контрольной группе АГО также значимо снизила PSD с 6,74±0,63 дБ до 5,09±0,52 дБ (p<0,01) с последующим постепенным возвращением к исходным показателям (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения индекса PSD в основной и контрольной группах.

Динамика толщины слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки (СНВС). Средняя толщина СНВС в перипапиллярной области в основной группе не продемонстрировала значимых изменений на протяжении всего периода наблюдения. Исходное значение толщины СНВС составило 70±6 мкм, через 1 мес после операции — 71±6 мкм (p=0,876), через 3 мес — 75±10 мкм (p=0,457), а при заключительном наблюдении в сроки 6 мес — 74±8 мкм (p=0,542) (рис. 4). Аналогичная динамика наблюдалась в контрольной группе. Исходная средняя толщина СНВС составила 71±6 мкм, а на сроках 1, 3 и 6 мес после операции — 73±8 мкм (p=0,637), 71±7 мкм (p=0,986) и 69±6 мкм (p=0,675) соответственно.

Рис. 4.Динамика изменения индекса AvgRNFL в основной и контрольной группах.

Динамические изменения толщины ганглиозного комплекса сетчатки (ГКС). В основной группе ГКС в перипапиллярной области до проведения НГСЭ составила 77±7 мкм, через 1 мес после операции — 78±8 мкм (p=0,796), после курса ФТЛ — 79±8 мкм (p=0,543), при заключительном наблюдении через 6 мес после НГСЭ — 78±8 мкм (p=0,786). Статистически значимых изменений толщины ГКС на протяжении периода наблюдения в данной группе выявлено не было. Аналогичная динамика наблюдалась в контрольной группе. Исходная средняя толщина ГКС составила 79±7 мкм, а на сроках 1, 3 и 6 мес после операции — 81±6 мкм (p=0,524), 78±7 мкм (p=0,890) и 77±6 мкм (p=0,545) соответственно. Статистически значимых различий в толщине ГКС между указанными сроками в контрольной группе также не выявлено (рис. 5).

Рис. 5.Динамика изменения индекса GCC в основной и контрольной группах.

Согласно данным литературы, как применение отдельных ретинопротекторов, так и комплексная офтальмонейростимуляция в сочетании с антиглаукомной хирургией практически не применялись или применялись на поздних сроках [5—18].

В ходе нашего исследования был сделан вывод о том, что включение курса физиотерапии в комплексное лечение после проведения антиглаукомной операции привело к статистически значимому улучшению СЧ сетчатки, сохранявшемуся на протяжении всего срока наблюдения. В контрольной группе на фоне изолированного проведения НГСЭ была отмечена стабилизация глаукомного процесса по данным компьютерной периметрии.

Дизайны исследований, посвященных применению антигипоксантов и комплексному физиотерапевтическому лечению ГОН, в большинстве случаев были представлены сроками наблюдения только до 3 мес [6—9, 12—18].

По результатам длительного мониторинга пациентов после применения курса антиоксидантов и нейропептидов, несколько авторов доложили о достижении достоверной положительной динамики на начальных стадиях заболевания с последующим постепенным возвращением к исходным данным через 6 мес [5, 10, 11]. В ходе нашей работы зафиксирован положительный эффект от лечения, сохранявшийся на протяжении всего срока наблюдения у пациентов с далекозашедшей стадией ПОУГ, которые составляли большинство участников исследования (60%, n=30).

Анализ толщины перипапиллярной сетчатки не выявил значимых изменений в терапевтической группе в отдаленные сроки после нейропротекторной терапии, что соотносится с данными литературы [5, 9—11]. Однако исследования, в которых применялась медикаментозная компенсация повышенного уровня ВГД, показали истончение слоев СНВС и ГКС в группах сравнения [10, 11].

По результатам настоящей работы, удалось добиться значимого улучшения СЧ при продвинутых стадиях заболевания, тогда как ранее комплекс физиотерапевтических процедур применялся в основном при начальной стадии глаукомы [14—18].

Дизайн настоящего исследования был составлен таким образом, чтобы определить изолированную роль ФТЛ на этапах хирургического лечения ПОУГ. Вполне понятно, что само по себе снижение уровня ВГД является моментом и стимулом к улучшению функции сетчатки. Это прослеживается и в наших наблюдениях через 1 мес после АГО. А вот в дальнейшем этот стимул, несмотря на нормализацию уровня ВГД, работает недостаточно хорошо и функции сетчатки опять угасают. Курс ФТЛ, примененный уже на ранних этапах наблюдения (с 1-го месяца), способен значительно продлить положительный функциональный сдвиг до полугода, ибо имеет самостоятельное стимулирующее влияние. Важно, что курс ФТЛ был применен нами при продвинутой форме ПОУГ и в хирургическом мониторинге АГО практически не применялся или применялся не в таком формате. Выбор содержания ФТЛ может быть дискутабельным, но мы в этом выборе применили разнонаправленные методы, которые частично себя уже зарекомендовали. Мы в некоторых случаях индивидуализировали параметры применения преформированных физических методов. Данное использование показало эффективность курса ФТЛ. Отсутствие значимых морфологических изменений сетчатки после ФТЛ, видимо, обусловлено степенью поражения ГКС и, возможно, изменится при неоднократном регулярном применении ФТЛ. Во всяком случае, наиболее чувствительным маркером в нашем исследовании стала СЧ сетчатки.

Результаты настоящего исследования указывают на наличие синергического эффекта комплексного ФТЛ у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу продвинутых стадий ПОУГ, сохраняющегося в послеоперационные сроки до 6 мес, что корректирует данные предыдущих исследований. Результаты проведенного исследования позволяют подтвердить целесообразность инициации ФТЛ уже через 1 мес после АГО, что подчеркивает безопасность выбранной тактики лечения. Продолжительность положительного эффекта в виде достоверного увеличения световой чувствительности сетчатки, сохраняющегося до 6 мес, превышает данные, представленные в ранее опубликованных исследованиях, что обусловлено использованием в настоящей работе комбинации физиотерапевтических методов лечения. Применение комплексной физиотерапии существенно увеличивает и пролонгирует результат хирургического лечения ПОУГ при нормализации уровня ВГД, что объективно подчеркивает его самостоятельную роль.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шелудченко В.М., Коржавина А.В.

Сбор и обработка материала — Шелудченко В.М., Коржавина А.В., Волжанин А.В., Косова Дж.В.

Статистическая обработка — Шелудченко В.М. Коржавина А.В.

Написание текста — Коржавина А.В.

Редактирование — Юсеф Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interests.