Эпидемиологические особенности первичной глаукомы в Республике Саха (Якутия)

Глаукома — одна из основных причин слепоты в мире, ее распространенность увеличивается по мере старения населения и составляет 2,4% от совокупного населения планеты [1—5]. В Российской Федерации (РФ) число пациентов с глаукомой приближается к 1,5 млн человек, распространенность в возрастной группе населения старше 40 лет составляет 1,5% [6—8]. Неуклонный рост заболеваемости и слепоты вследствие данного заболевания обусловливают актуальность проблемы глаукомы, совершенствования системы ее выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных [9]. Знание эпидемиологических показателей глаукомы в Республике Саха (Якутия) (РС(Я)) позволит прогнозировать особенности клинического течения болезни, необходимый объем диагностики для выявления заболевания на ранних стадиях и рационального лечения [9, 10].

Цель исследования — изучить эпидемиологические особенности первичной глаукомы в РС(Я) за 20 лет.

На основании данных годовых статистических отчетов офтальмологов городов и районов РС(Я), Государственное автономное учреждение РС(Я) Якутской республиканской офтальмологической клинической больницы (ЯРОКБ), Федеральное казенное учреждение «Главное бюро МСЭ по РС(Я)», данных республиканского регистра пациентов с заболеванием «Глаукома» проведен сравнительный анализ распространенности и первичной заболеваемости глаукомой в разрезе стадий глаукомного процесса, гендерных и возрастных различий, динамики хирургической активности при глаукоме, инвалидности вследствие глаукомы за 20 лет. В работе использовали интенсивные показатели (ИП) общей (ОЗ) и первичной (ПЗ) заболеваемости глаукомой, которые рассчитывали на 100 000 взрослого населения старше 18 лет, и ИП первичной инвалидности (ПИ) в расчете на 10 000 взрослого населения.

РС(Я) является наиболее масштабным по территориальной протяженности субъектом РФ, большая часть которого отнесена к арктической и северной зонам, площадь составляет 3 083 523 км² свыше 40% которой находится за Полярным кругом. Климат резко континентальный, по абсолютной величине минимальной температуры (до –70 °C) и по ее суммарной продолжительности (от 6,5 до 9 мес в году) республика не имеет аналогов в Северном полушарии. Отличительная особенность Якутии — низкая плотность населения, составляющая порядка 0,3 человек на 1 км². Население внутри республики распределено неравномерно. Наименьшая плотность населения отмечена в районах Арктического региона с экстремальными природно-климатическими условиями (0,01—0,08 человек на 1 км²). В остальных районах республики число жителей на 1 км² колеблется от 0,1 до 0,9 человек [11—13]. Согласно проблемам, изложенным в долгосрочной программе развития РС(Я) до 2030 г., одной из основных является «низкая доступность населению первичной специализированной медицинской помощи, связанная с обширностью территории, малочисленностью населенных пунктов, их труднодоступностью, дороговизной транспортных тарифов». Динамика численности населения РС (Я) в 20-летний период характеризуется положительным ростом — (+)5,27%. Увеличение численности населения в большей степени отмечается в возрастной когорте 61 год и старше (+56,24%). Средняя продолжительность жизни 73,5 года.

В период с 2005 по 2024 г. на территории РС(Я), по данным статистического республиканского наблюдения, отмечено увеличение абсолютного числа больных с заболеваниями глаз среди взрослого населения с 83 277 до 87 257 человек, прирост составил +4,6%, однако ИП ОЗ болезнями глаз и его придаточного аппарата немного снизился — на 4,18%, с 12 255,0 до 11 741,8 на 100 000 взрослого населения.

В нозологической структуре ОЗ глаз и его придаточного аппарата в исследуемый период произошли изменения: снижение удельного веса конъюнктивитов с 23,0 до 7,1% и нарушений рефракции — с 27,5 до 18,9% с одновременным ростом глаукомы с 10,1 до 24,1%, катаракты с 11,5 до 14,5% (рис. 1).

Рис. 1. Структура общей заболеваемости глаз и его придаточного аппарата среди взрослого населения в РС(Я) (18 лет и старше) в 2005 и 2024 гг.

ИП ОЗ глаукомой на 100 000 взрослого населения в РС(Я) имеет устойчивую тенденцию к увеличению с 1245,4 до 2831,28, прирост — на (+)56,0%. На всем периоде наблюдения данный показатель превышал значения РФ [6]: на 27,9% — в 2005 г. [12, 13], на 60,4% — в 2024 г. (рис. 2).

Рис. 2. Общая заболеваемость глаукомой на 100 000 взрослого населения в РС(Я) и РФ в период с 2005 по 2024 г.

ИП ПЗ глаукомой среди взрослых в РС(Я) вырос с 119,3 до 217,46 на 100 000 взрослого населения; прирост (+)45,1%, что согласуется с тенденциями по РФ [6], но выше в среднем на 34,1 — 50,1% (рис. 3). В период с 2011 по 2015 г. отмечался значительный рост ИП ПЗ глаукомой среди взрослых по республике, превышающий значения данного показателя по РФ на (+)50,8 и (+)47% соответственно. Высокие показатели ИП ПЗ и ОЗ глаукомой связаны с ростом естественного старения населения, улучшением укомплектованности кадрами с 73,2% в 2010 г. до 94,5% в 2015 г., а также с повышением качества диагностического поиска за счет оснащения 9 филиалов ведущей медицинской организации (МО) 3-го уровня ГАУ РС(Я) ЯРОБ современным оборудованием (оптическими когерентными томографами, компьютерными периметрами). Резкий спад ИП ПЗ до 78,2% в 2020 г. связан с карантинными мероприятиями, проводившимися с целью профилактики распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, такое же снижение ИП ПЗ в этот период отмечено и в РФ.

Рис. 3. Первичная заболеваемость глаукомой взрослого населения на 100 000 человек в период 2005-2024 гг. в РС(Я) и РФ.

По данным годовых отчетов, в период исследования выявлен рост абсолютного числа больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете, на 58,7% (с 6250 до 15 158), однако охват диспансерным наблюдением вырос незначительно — с 71,0 до 72,4%, прирост составил (+)1,4%.

В 2021 г. на базе ГАУ РС(Я) ЯРОКБ создан автоматизированный республиканский регистр пациентов с заболеванием «Глаукома» с применением «облачных технологий». Регистр включает: паспортные данные пациентов, полный диагноз, проведенное лечение, офтальмологический статус; содержит интегрированный конструктор запросов для извлечения информации о пациентах и заболеваемости в регионе. В 2024 г. зарегистрировано 12 667 больных, из них на долю первичной глаукомы пришлось 88% (11 169), вторичной — 11,5% (1453), ювенильной — 0,35% (45), врожденной — 0,06% (8 детей). Большую часть пациентов с первичной глаукомой (ПГ) составляют представители коренного этноса, якуты — 79%. Преобладает первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) — 51,4% (5562 человека), из них представителей коренного этноса, якутов — 95,6%. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) составляет 48,6% (5607 человек), из них якутов 60,5%.

По механизму закрытия угла передней камеры среди пациентов с ПЗУГ преобладает относительный зрачковый блок, составляя 85%. К анатомическим особенностям глаз у пациентов с ПЗУГ коренного этноса, якутов, относятся: короткая оптическая ось глаза — менее 23,0 мм, мелкая передняя камера — менее 2,30 мм, наличие толстого хрусталика, массивное цилиарное тело, имеющее более переднее положение. ПЗУГ с плоской радужкой встречается редко у молодых якутов с миопией высокой степени [14]. «Ползучая» глаукома, или закрытоугольная глаукома с укороченным углом вследствие прогрессирующей синехиальной блокады угла передней камеры, встречается нечасто — в основном у представительниц женского пола коренных жителей Арктики, эвенов, составляя менее 10% форм ПЗУГ в Якутии [14].

По гендерному составу пациенты распределились следующим образом: в группе ПЗУГ преобладают женщины — 83,3%, мужчин — 16,7%; в группе ПОУГ женщин 65,7%, мужчин — 34,3%.

У пациентов с ПЗУГ в республике преобладает развитая стадия — 56,95% (3168), на втором месте начальная стадия — 20,63% (1147), на долю далекозашедшей и терминальной стадий приходится 14,24% (792) и 8,18% (455) соответственно. Распределение по стадиям среди пациентов с ПОУГ следующее: преобладает развитая стадия — 49,99% (2803), на втором месте далекозашедшая — 23,2% (1302), на третьем начальная — 17,1% (959); терминальная стадия составила 9,7% (543). По данным регистра, в «Д» группе больных глаукомой отмечены положительная тенденция к увеличению доли пациентов со II (+14,36%) стадией и снижение доли пациентов с III (–1,07%) и IV (–12,37%) стадиями.

В исследуемый период показатели, связанные с организацией хирургической помощи, имеют положительную динамику роста: число лазерных операций увеличилось на 90,4%, операций по поводу глаукомы — на 21,3%, в том числе с имплантацией шунтов и дренажей — на 46,6%, хирургическая активность при глаукоме выросла на 25,2% — до 112,9% (рис. 4). Антиглаукомные операции, проведенные с применением высокотехнологичных методов, а именно — модифицированной синустрабекулэктомии, непроникающей глубокой склерэктомии с факоэмульсификацией катаракты, имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и лазерной хирургией, а также имплантацией различных видов дренажей внедрены с 2012 г., когда было выполнено 15 операций; в 2024 г. число таких операций выросло до 473 (рис. 5).

Рис. 4.Показатели организации хирургической помощи пациентам с глаукомой в РС(Я) в 2005 и 2024 гг.

Рис. 5.Количество операций по глаукоме, выполненных по высокотехнологической медицинской помощи в РС(Я) с 2005 по 2024 г.

Результаты недавних исследований показали, что экстракция хрусталика при ПЗУГ является более эффективной в сравнении с лазерной хирургией и рассматривается как вариант лечения ПЗУГ первой линии [15, 16] (рис. 6).

Рис. 6.Количество операций по поводу катаракты в РС(Я) в 2005 и 2024 гг.

В период наблюдения значительно (более чем в 5 раз) выросло количество операций по поводу катаракты — с 958 в 2005 г. до 5404 в 2024 г. В 2024 г. в 18,5% случаев хирургия катаракты была выполнена пациентам с первичным закрытием угла (ПЗУ) и первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ). С 2017 г. активно продвигаются стационар-замещающие технологии, число операций по поводу катаракты в условиях дневного стационара из общего количества выросло с 288 до 2127 в 2024 г. — более чем в 7 раз. С 2011 г. работа мобильной бригады ЯРОКБ осуществляется в рамках Территориальной программы ОМС. Миссия мобильной офтальмохирургической помощи — ликвидация катарактальной слепоты у пациентов отдаленных районов республики. В начале становления данного вида помощи на операцию отбирались пациенты с неосложненной катарактой, без сопутствующей патологии глаз. Внедрение современных хирургических систем и рост мастерства хирургов-офтальмологов позволил расширить показания для хирургии осложненной катаракты с сопутствующей ПГ. В 2024 г. 26% (314 операций) от общего количества операций, выполненных выездной бригадой, составили осложненные катаракты с ПГ, в том числе с ПЗУГ. Расчет ИОЛ выполняется на портативных биометрах Compact Touch компании Quantel Medical, где отражены все биометрические параметры переднего отрезка глаза. При выявлении: переднезадней оси (ПЗО) менее 23,0 мм, мелкой передней камеры — менее 2,3 мм, толстого хрусталика — 5,0 мм и более, независимо от степени помутнения хрусталика при нормальном уровне ВГД, выполнялась хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ как оперативное лечение первой линии (118 случаев в 2024 г.).

Первичная инвалидность (ПИ) является главным медико-социальным критерием общественного здоровья. Глаукома как причина инвалидности по зрению занимает 1-е место во всех регионах России [6, 10, 17] (рис. 7).

Рис. 7.Динамика ИП удельного веса первичных инвалидов вследствие глаукомы в РС(Я) за период 2005—2024 гг.

В 2005 г. удельный вес глаукомы среди причин ПИ вследствие заболеваний глаз составлял 49%, а к 2024 г. вырос до 59% (рис. 8).

Рис. 8.Динамика удельного веса впервые признанных инвалидов вследствие глаукомы в РС(Я) за период 2005—2024 гг.

При анализе показателей инвалидности в РС (Я) с 2005 по 2024 г. отмечено снижение ИП у лиц, впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие глаукомы, — на 16% на 10 000 взрослого населения.

Весомой причиной роста заболеваемости глаукомой является увеличение продолжительности жизни [16, 18, 19]. Динамика численности совокупного населения Республики Саха (Якутия) за 20-летний период с 2005 по 2024 г. характеризуется положительным ростом (+)5,09%, но наибольший прирост отмечается в возрастной категории 61 год и старше (+)58,93%. Рост распространенности глаукомы в республике в большей степени связан со старением населения.

Распространенность ПГ в мире варьирует в зависимости от географических регионов и этнических групп. Известно, что у эскимосов, китайцев и монголов распространенность ПЗУГ выше [20]. Исследования, проведенные в Северо-Восточной Азии, Монголии, Китае также показали, что распространенность ПЗУГ в азиатской популяции превышает ПОУГ [16, 18, 21]. По данным регистра (2024 г.), в республике преобладает ПЗУГ — 51,4% пациентов, большую часть из которых составляют представители коренного этноса — якуты 95,6%. Исследования анатомо-топографических особенностей глазного яблока коренного этноса — якутов с ПГ, проведенные в 2013 г., выявили преобладание ПОУГ с характерным «клювовидным» узким углом передней камеры, с выраженной экзогенной пигментацией дренажной системы, преобладание коротких глаз с ПЗО менее 23,0 мм, мелкой глубиной передней камеры (ПК) — менее 2,30 мм [11]. Однако при долгосрочном наблюдении в исследованиях 2023-2024 гг. подтверждено, что непрерывный рост хрусталика на протяжении жизни, наличие псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), отслойки задней гиалоидной мембраны, массивного цилиарного тела, имеющего более переднее положение у пациентов с короткой ПЗО, мелкой ПК приводят к изменениям анатомо-топографических структур иридоцилиарной диафрагмы, к закрытию путей оттока внутриглазной жидкости и прогрессирующему повреждению трабекулярной сети [22, 23].

Одним из основных факторов риска ПЗУГ является женский пол: вероятность развития заболевания у женщин в 3 раза выше, чем у мужчин [6, 14, 16, 24]. Женщины имеют немного меньшую среднюю осевую длину глаза, чем мужчины, расчетный объем глаза среднестатистической женщины на 10% меньше, чем у мужчин [14]. Существует поперечное свидетельство того, что передние камеры у женщин становятся более мелкими с возрастом, чем у мужчин [14]. К другим факторам можно отнести большую склонность к вазоспазму (ведущему к расширению хориоидеи) у женщин [14]. Эти факты подтверждаются нашими данными о преобладании в гендерном составе среди пациентов с ПЗУГ женщин до 83,3%.

Низкий показатель (на 72,4%) охвата диспансерным наблюдением больных глаукомой объясняется отсутствием врачей-офтальмологов в отдаленных районах республики и внутренней сезонной миграцией населения в летний период, когда жители Арктических районов приезжают в г. Якутск. Несмотря на рост укомплектованности кадрами по РС(Я) с 2005 г. на 11,3% (в 2024 г. укомплектованность кадрами составляла 87,83%), ежегодно в 6–7 районах Арктики, нет врачей-специалистов. В 2023 г. Указом Главы Якутии А.С. Николаева «О стратегических направлениях укрепления общественного здоровья и развития системы здравоохранения в Республике Саха (Якутия)» запущен проект новой модели организации первичной специализированной медицинской помощи в малочисленных, труднодоступных и отдаленных населенных пунктах, расположенных в Арктической зоне. Приказом Министерства Здравоохранения РС(Я) от 30.01.2023 г. «О Республиканском центре мобильных бригад» организована мобильная мультидисциплинарная бригада врачей, в составе которой есть врач офтальмолог. В 2024 г. было выполнено 55 выездов.

Учитывая высокую распространенность ПГ в РС(Я), низкую доступность населению специализированной медицинской помощи, связанную с обширностью территории, в 2025 г. открыт Южно-Якутский офтальмологический центр — филиал Якутской республиканской офтальмологической клинической больницы в Нерюнгринском районе для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с офтальмопатологией.

Высокая распространенность (51,4%) ПЗУГ в республике стимулировала развитие лазерной хирургии глаукомы, которая рекомендуется в качестве профилактического лечения для пациентов с ПЗУ и ПЗУГ [16, 25—27]. Приобретение двух мобильных комплексов, оснащенных лазерными системами, в 2022 и 2024 гг. позволило внедрить лазерные антиглаукомные операции в работе мобильных бригад ЯРОКБ, оказывающих помощь жителям отдаленных районов, в результате количество данного вида операций выросло на 90,4% (1837 в 2024 г.).

В настоящее время своевременно выполненная профилактическая хирургия катаракты в анатомически коротких глазах с риском острого приступа глаукомы при утолщенной форме хрусталика является эффективным методом полного его устранения и предотвращения формирования ПЗУГ [16, 28—30]. В период наблюдения в республике количество операций по поводу катаракты выросло более чем в 5 раз (5404 в 2024 г.), из них в 18,5% факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ выполнена пациентам с ПЗУ и ПЗУГ.

Динамика заболеваемости глаукомой среди взрослого населения РС(Я) в период 2005—2024 гг. характеризовалась высоким уровнем первичной и общей заболеваемости, превышающим общероссийские показатели. Рост общей заболеваемости в РС(Я) среди взрослого населения в большинстве случаев обусловлен увеличением продолжительности жизни (старение населения). На фоне прогрессирующего роста заболеваемости глаукомой и роста удельного веса глаукомы среди причин первичной инвалидности по заболеваемости глаз в исследуемый период отмечено снижение ИП ВПИ глаукомой — на 16% на 10 000 взрослого населения. Этому способствовали новые формы организации офтальмологической помощи — мобильные специализированные бригады и рост хирургической активности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Захарова Е.К., Малишевская Т.Н., Луцкан И.П.

Сбор материала — Захарова Е.К.

Обработка материала — Захарова Е.К.

Статистическая обработка данных — Малишевская Т.Н.

Написание текста — Захарова Е.К., Малишевская Т.Н.

Редактирование — Захарова Е.К., Малишевская Т.Н., Петров С.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.