Перфорация перегородки носа (ППН) привычно считается довольно редкой патологией в практике врача-оториноларинголога. Однако по данным единственного известного эпидемиологического исследования, распространенность этого заболевания в популяции составляет 0,9% [1]. Чаще всего (примерно в 60% случаев) перфорации возникают после хирургических вмешательств на перегородке носа (ПН), когда происходят неизбежные во многих случаях разрывы лоскутов мукоперихондрия или отслойка (препаровка) тканей производится в подслизистом слое, а не между хрящом и надхрящницей [2—5]. Среди других ятрогенных факторов можно выделить такие как трансназальная интубация, криохирургические вмешательства и каутеризация кровоточащих сосудов на противоположных поверхностях ПН [6], а также длительная тампонада носа. Другие известные причины ППН — травма носа, гематома или абсцесс ПН [7—9], воздействие токсических веществ, употребление кокаина, обладающего мощным вазоконстрикторным и тромботическим действием. Все эти факторы снижают объем кровотока в слизистой оболочке ПН и приводят к нарушению трофических процессов в толще хряща [7, 9—11]. Среди лекарственных средств, которые могут при ряде ситуаций способствовать образованию ППН, можно выделить топические глюкокортикостероиды [12, 13]. Не следует забывать, что ППН может быть иногда единственным симптомом таких системных заболеваний, как ревматизм, болезнь Стилла, системная красная волчанка, болезнь Рейно, гранулематоз Вегенера и других системных васкулитов, а также сопутствовать хроническим воспалительным заболеваниям околоносовых пазух [10, 14]. Самостоятельную группу составляют так называемые «спонтанные» перфорации, когда причину развития заболевания четко установить не удается.

В последнем случае нарушение аэродинамических условий в полости носа, например при искривлении ПН, вызывает развитие явлений хронического атрофического ринита. Изменение направления струи вдыхаемого воздуха вызывает сухость слизистой оболочки и образование корок в полости носа, которые больные пытаются самостоятельно удалить, занося дополнительную инфекцию в уже травмированную слизистую оболочку полости носа. Присоединившаяся вторичная инфекция вызывает воспаление слизистой оболочки, затем некроз хряща и приводит к образованию перфорации [12, 15—17].

При наличии ППН струя вдыхаемого воздуха, распадаясь на мелкие потоки на уровне заднего края перфорации, вместо ламинарного приобретает турбулентный характер движения. Это еще более усиливает ее высушивающее действие, особенно в передних отделах, что ведет к увеличению перфорации, скудным, но регулярным, часто ежедневным кровотечениям, появлению головной боли, ощущению инородного тела и затруднению носового дыхания. При небольших размерах перфорации пациенты отмечают неприятный свистящий звук при вдохе [7, 18].

ППН отличаются по размерам, форме, локализации, наличию или отсутствию остова вокруг перфорации, состоянию краев, и в связи с этим вызывают различные симптомы у пациентов [5, 14, 16, 19]. Вид перфорации влияет на выбор тактики лечения. Щелевидные ППН в нижних и задних отделах, которые не вызывают жалоб, — так называемые «немые» перфорации — обычно не требуют хирургического вмешательства [20]. Перфорации в передних отделах ПН, которые приносят наибольшее беспокойство пациенту, как правило, требуют пластического закрытия хирургическим путем [3, 7, 15].

Симптомами ППН, заставляющими больного обратиться к врачу, являются частые носовые кровотечения, образование корок, сухость, иногда неприятный запах, затруднение носового дыхания, свист при дыхании, головная боль, а также косметические дефекты — ретракция колумеллы и западение спинки носа [3, 21].

Рассуждая о том, какие ППН не могут быть закрыты хирургическим путем, мы должны иметь в виду не только их большие размеры и отсутствие достаточного количества пластического материала (слизистой оболочки и хряща), но и те случаи, когда перфорация образовалась на фоне системных заболеваний или опухолевого процесса. Эффекта от хирургического лечения при этом ожидать не следует [15, 22, 23].

Цель данного исследования — ретроспективный анализ результатов выполненных операций по поводу ППН.

В период 2005—2011 гг. в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ (ранее ММА) им. И.М. Сеченова нами обследованы 86 пациентов с диагнозом «перфорация перегородки носа». Среди них 22 пациента поступили для проведения биопсии слизистой оболочки с края ППН и исключения системных заболеваний, которые могли способствовать ее образованию (у 13 из них диагностирован гранулематоз Вегенера). Шести пациентам, у которых ППН образовались после ранее выполненной подслизистой резекции и не вызывали жалоб, были произведены только хирургические вмешательства по поводу сопутствующей патологии: радиоволновая редукция нижних носовых раковин (3), эндоскопическая полисинусотомия по поводу хронического синусита (2) и ринопластика — удаление горбинки спинки носа с ротацией кончика носа (1). Еще четырем пациентам с перфорацией диаметром более 3 см и жалобами на стойкое затруднение носового дыхания была выполнена подслизистая резекция искривленных отделов ПН, располагавшихся впереди или кзади от перфорации.

Остальным 54 (62,7%) пациентам в данной серии было выполнено пластическое закрытие ППН. В этой группе пациентов было 26 женщин и 28 мужчин в возрасте от 15 до 56 лет (средний возраст 32,1 года). У всех обследованных больных производили тщательный анализ жалоб, оценивали данные анамнеза, проводили эндоскопическое исследование полости носа с фото- и/или видеодокументацией выявленных находок, брали мазок с заднего края перфорации на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, оценивали состояние полости носа и околоносовых пазух по данным компьютерной томографии. При подозрении на гранулематоз Вегенера проводился анализ на антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (АНЦА), при спонтанных перфорациях во время операции выполняли биопсию слизистой оболочки и хряща с заднего края перфорации.

В качестве предоперационной подготовки пациенты самостоятельно промывали полость носа изотоническим раствором морской соли (препараты Аква ЛОР, Маример), закапывали или вводили на тампонах в нос персиковое масло или масляные растворы витамина А и Е, использовали мази с декспантенолом. Некоторым пациентам с размерами перфорации более 1 см и большим количеством кровянистых корок назначали аппликации метилурациловой мази. Симптомы заболевания на фоне консервативного лечения, проведенного перед операцией, несколько стихали, однако ни у одного пациента не было отмечено их полного исчезновения и значительного улучшения самочувствия, что не позволило отказаться от хирургического лечения.

Показаниями к пластическому закрытию ППН в наших наблюдениях явились перфорации, постепенно увеличивающиеся в размерах, с изъязвленными краями, которые проявлялись периодическими кровотечениями, ППН небольших размеров в переднем отделе, вызывающие свист при дыхании и также имеющие тенденцию к постепенному «росту», случаи, когда причина образования перфорации осталась невыясненной.

Сорока семи пациентам было проведено пластическое закрытие ППН эндоназальным доступом только местными тканями, у 4 пациентов дополнительно был использован лоскут слизистой оболочки из преддверия полости рта. В 3 случаях операция сочеталась с устранением седловидной деформации носа и была выполнена открытым ринопластическим доступом.

Методика операции. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом с инфильтрацией слизистой оболочки ПН раствором артикаина с адреналином (ультракаин форте) производили полупроникающий разрез в области каудального края четырехугольного хряща слева, который продолжали книзу и латерально по дну полости носа, параллельно краю грушевидного отверстия к месту прикрепления переднего конца нижней носовой раковины. При значительных размерах перфорации (когда по высоте размер ППН составлял более 1,5 см) по направлению к спинке носа разрез продлевали к нижнему краю треугольного хряща, вдоль него, до уровня limen nasi. Тупым и острым путем отсепаровывали мукоперихондрий до переднего края перфорации, затем поднадкостнично производили препаровку слизистой оболочки от нижнего края грушевидного отверстия по направлению к хоане, подготавливая таким образом мукопериостальный лоскут со дна полости носа. После окаймляющего разреза по краям ППН на максимальном протяжении отсепаровывали с обеих сторон мукоперихондрий и мукопериост от сохраненных отделов остова ПН, освежая при этом края перфорации. Остатки хрящевого остова и искривленные костные отделы резецировали с помощью ножниц и щипцов Блексли. Сформированные лоскуты слизистой оболочки перемещали со дна полости носа кверху, а с верхних отделов ПН — книзу. В результате перфорация становилась щелевидной, при этом важно добиться того, чтобы края ППН с обеих сторон сопоставлялись без натяжения. На края перфорации накладывали швы (викрил 4.0). Перемещение и ушивание лоскутов дополняли реимплантацией в область дефекта выпрямленных остатков четырехугольного хряща, в 2 случаях при недостатке пластического материала в самой ПН использовали хрящ ушной раковины (рис. 1 на цв. вклейке).

При больших размерах ППН и невозможности сопоставления краев перфорации в связи с недостатком слизистой оболочки с одной или с обеих сторон формировали ракеткообразный лоскут преддверия полости рта с основанием у нижнего края грушевидного отверстия. Такой лоскут (или лоскуты) проводили через сформированный канал в передние отделы полости носа и подшивали к слизистой оболочке краев перфорации, восполняя таким образом сохраняющийся дефект. В заключение накладывали швы на линию разреза, стараясь при этом не увеличивать натяжение лоскутов.

На ПН устанавливали силиконовые стенты и фиксировали их транссептальными швами (викрил 2.0). В полость носа устанавливали эластичные тампоны, которые удаляли через сутки. Для профилактики инфекционных осложнений во время операции внутривенно вводили 1,0 антибиотика из группы цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон), в послеоперационном периоде инъекции антибиотика продолжали внутривенно или внутримышечно в течение 5—7 суток в той же дозе.

В послеоперационном периоде пациенты также получали симптоматическую терапию по показаниям: анальгетики, гемостатические препараты, дексаметазон в дозе 8—12 мг/сут внутривенно (при выраженном отеке тканей полости носа). Начиная со вторых суток после операции пациентам вводили гель солкосерил под стенты, 2—3 раза в день наконечником отсоса выполняли туалет носа, в полость носа устанавливали турунды с мазью, содержащей гидрокортизон, ланолин и оливковое масло. Все это время пациенты самостоятельно промывали полость носа изотоническим раствором морской соли. Стенты снимали на 12—14-е сутки после операции. На повторных визитах аналогичным образом выполняли туалет носа, при этом больные продолжали ирригационную терапию и при образовании корок самостоятельно вводили в передние отделы полости носа метилурациловую мазь или растительные масла.

При контрольных осмотрах через месяц и в более отдаленном периоде мы проводили повторное эндоскопическое исследование полости носа с фото- и/или видеодокументацией.

После анализа анамнестических данных стало понятно, что у 31 (57,4%) пациента перфорация образовалась после предшествующих хирургических вмешательств на ПН. Три пациента (5,6%) связывали возникновение перфорации с ранее перенесенной травмой носа. У одного пациента (1,8%) ППН образовалась на фоне длительного использования интраназальных ГКС. У 19 (35,2%) пациентов причина образования ППН осталась невыясненной. Данные перфорации были отнесены в группу спонтанных. У всех больных исследуемой группы наличие ППН проявлялось клинически. Наиболее частыми жалобами у пациентов, оперированных по поводу ППН, были постоянное образование корок (96,2%), затруднение носового дыхания (46%), носовые кровотечения (22%), свист при дыхании (22%). По данным эндоскопического исследования, все перфорации локализовались в хрящевой части ПН, и их размеры составили от 0,3 до 2,7 см. В 52 случаях ППН имели округлую или овальную форму, в двух — щелевидную. Задний край перфорации у 41 (75,9%) пациента был изъязвлен. Хрящевой остов вокруг краев перфорации отсутствовал в большей степени у пациентов, которые ранее перенесли операцию на ПН.

В ходе микробиологического исследования мазков из полости носа в 46,6% случаев был получен рост Staphylococcus aureus (10⁵—10⁸ КОЕ/мл), в 13,3% — Staphylococcus epidermidis (10¹—10⁵ КОЕ/мл), в 6,7% — Аcinetobacter lwoffii (10⁶ КОЕ/мл), в 6,7% — Escherichia coli (10⁶ КОЕ/мл), в 6,7% — Neisseria spp. (10⁴—10⁶ КОЕ/мл), у 20% больных — сочетания различных микроорганизмов.

У 31 (62%) пациента данной группы наличие перфорации сочеталось с искривлением ПН, у 10 (18,5%) — с явлениями вазомоторного или гипертрофического ринита. Компьютерная томография была выполнена 26 оперированным. По данным этого исследования, у 7 (12,9%) пациентов ППН сочеталась с патологией околоносовых пазух: хроническим синуситом (5,55%), кистами верхнечелюстных пазух (3,7%), полипозным риносинуситом (3,7%) (рис. 2 на цв. вклейке).

В результате выполненных операций у 34 (63%) пациентов отмечено полное закрытие ППН (рис. 3 на цв. вклейке),

В случаях, когда перфорация возникала после предшествующих вмешательств на ПН или травм носа, полное ее закрытие наблюдалось у 26 (76,4%) пациентов из 34, у 7 (20,6%) ППН уменьшилась в размерах и сместилась кзади. В 1 (3,0%) наблюдении на фоне вирусной инфекции в послеоперационном периоде ППН незначительно увеличилась в размерах. В 19 случаях спонтанных перфораций успешный результат операции наблюдался в 7 (36,8%) из них, когда перфорация закрылась полностью, и в 10 (52,7%), когда она уменьшилась в размере, сместившись кверху и/или кзади. У 2 (10,5%) пациентов отмечалось некоторое увеличение ППН. Отмечено, что в тех случаях, когда ППН закрывалась не полностью, изначально она имела размеры около 1,5 см по высоте и более 2,0 см в длину. В одном случае спонтанная перфорация, несмотря на ее небольшие размеры — 0,3 см, увеличилась до 0,5 см. Таким образом, полное закрытие спонтанных ППН наблюдается в меньшем проценте случаев по сравнению с посттравматическими перфорациями. Это может быть связано с тем, что у данной группы пациентов выше обсемененность слизистой оболочки полости носа Staphilococcus aureus, более выражены явления атрофического ринита. Также нельзя исключить влияние неизвестных нам факторов, в частности и послуживших возникновению ППН.

В образцах слизистой оболочки, взятых с заднего края ППН, выявлялись признаки хронического воспаления, явления склероза, акантоза и некроза ткани. В биоптатах четырехугольного хряща было отмечено его дистрофическое строение.

Ретроспективно анализируя результаты недостаточно эффективных операций, можно выявить возможные причины рецидивов ППН после попытки их пластического закрытия:

— наслоение вирусной инфекции — эта причина отчетливо просматривалась у 2 (3,7%) пациентов, у которых перфорация образовалась вновь уже в раннем послеоперационном периоде, несмотря на идеально выполненное ушивание краев перфорации;

— возможное персистирование стафилококковой инфекции в полости носа;

— наложение транссептальных швов в случаях, когда края перфорации не удавалось адекватно ушить обычными узловыми швами из-за чрезмерного истончения и рыхлого строения лоскутов слизистой оболочки;

— большой размер стентов, слишком тугая тампонада полости носа, вызывающие дополнительное натяжение краев перфорации и прорезывание швов.

1. По нашим данным, в 62,7% случаев наличие ППН является показанием к хирургическому лечению. От попытки пластического закрытия следует воздержаться в тех случаях, когда ППН не проявляет себя клинически, располагается в задних отделах и является следствием предшествующей операции на ПН.

2. По данным микробиологического исследования, у 46,6% пациентов с ППН из полости носа (с краев перфорации) высевается Staphylococcus aureus.

3. Полного закрытия ППН удалось добиться у 63% оперированных пациентов. В случаях, когда не удается добиться полного закрытия, но ППН при этом уменьшается и смещается кзади, пациенты также отмечают улучшение самочувствия, уменьшение или полное исчезновение имевшихся до операции жалоб. Результат операции во многих случаях зависит далеко не только от техники операции, но и от ряда других причин, которые на данный момент остаются неизвестными.