Совершенствование лечения острой сенсоневральной тугоухости (ОСНТ) является важной задачей современной оториноларингологии. Существуют различные методы лечения ОСНТ, однако на сегодняшний день самым эффективным и общепринятым является стероидная терапия. Стероидная терапия может проводиться системно (перорально или внутривенно) и местно (интратимпанальное введение стероидных препаратов). Возможные побочные эффекты, связанные с системным применением стероидных препаратов, могут быть обойдены при местном (интратимпанальном) введении. При местной терапии ОСНТ путем интратимпанального введения препаратов стероиды проникают в перилимфу через мембрану окна улитки, что приводит к высокой концентрации препарата во внутреннем ухе [2—4], и при этом не достигается высокая токсичность и системная абсорбция стероидов [1]. Последние фармакокинетические исследования показали, что при интратимпанальном введении, несмотря на низкую дозировку, достигается более высокая концентрация препарата в жидкостях внутреннего уха по сравнению с системным применением [5—11].
Цель исследования — оценка эффективности местной терапии ОСНТ путем интратимпанального введения стероидов.
Материал и методы
В исследовании принимали участие 73 пациента с ОСНТ без предшествующего лечения (nп=73). Из них 31 женщина и 42 мужчины в возрасте от 23 до 69 лет (средний возраст 43,4±11,9 года). У 2 из них была выявлена двусторонняя ОСНТ (количество пораженных ушей — nу=75). В исследование включались пациенты, у которых время от начала снижения слуха до начала терапии составляло не более 1 мес. В зависимости от применяемого метода лечения все пациенты (nп=73; nу=75) были объединены в 3 группы.
1-я группа — пациенты с ОСНТ (nп=24; nу=25), которым проводилась местная терапия путем интратимпанального введения стероидов (дексаметазон через шунт, установленный в барабанной перепонке, по схеме — 4 мг каждый день в течение 10 дней, 4 мг через день в течение 20 дней, и 4 мг 2 раза в неделю в течение 5 мес).
2-я группа — пациенты с ОНСТ (nп=24; nу= 25), которым проводилась традиционная системная терапия, состоящая из ежедневного в течение 10 дней парентерального введения трентала 5,0 мл, кокарбоксилазы 100 мг, аскорбиновой кислоты 5% — 1 мл, панангина 5, 0 мл, 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно; мильгаммы 2,0 мл внутримышечно, а также ежедневного введения дексаметазона 0,1 мг на 1 кг массы тела в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 10 дней с последующим снижением дозы в течение 5 дней и отменой препарата на 5-е сутки.
3-я группа — пациенты с ОНСТ (nп=25; nу=25), которым проводилась системная терапия только стероидами (дексаметазон 0,1 мг на 1 кг массы тела в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида ежедневно в течение 10 дней внутривенно капельно с последующим снижением дозы в течение 5 дней и отменой препарата на 5-е сутки).
Пациенты каждой из трех групп получали соответствующее лечение в разные сроки от момента возникновения заболевания. Пациенты по данному признаку условно были подразделены на 3 подгруппы: а) пациенты, лечение которых начато в промежуток от начала заболевания по 7-е сутки; б) пациенты, лечение которых начато в промежуток с 8-е по 14-е сутки от начала заболевания; в) пациенты, лечение которых начато в промежуток начиная с 15-х суток от начала заболевания (табл. 1).
Эффективность лечения оценивалась на основании данных тональной пороговой аудиометрии до лечения, через 10 дней, 1, 3 и 6 мес от начала терапии. Оценка слуха проводилась следующим образом:
— полное восстановление слуха (ПВС) — восстановление в пределах 15 дБ;
— частичное восстановление слуха (ЧВС) — улучшение на 50% и более от исходного слуха;
— улучшение слуха (УС) — снижение порогов на 15 дБ и более;
— без изменений (БИ) — изменение порогов менее 15 дБ;
— ухудшение слуха — повышение порогов на 15 дБ и более.
Средние значения порогов (СЗП) при оценке слуха учитывались на четырех частотах (500, 1000, 2000 и 4000 Гц).
Длительность наблюдения за пациентами составила 6 мес.
Результаты и обсуждение
На первом этапе результаты были сгруппированы в 2 категории в зависимости от наличия или отсутствия положительного эффекта от лечения: с положительным эффектом терапии (подгруппа «эффект+») и с отсутствием эффекта терапии (подгруппа «эффект–»). В подгруппу «эффект+» были включены случаи полного восстановления, частичного восстановления и улучшения слуха, а в подгруппу «эффект–» — случаи без изменений и ухудшения слуха (табл. 2).
Результаты через 1 мес после начала лечения различались статистически незначимо (p>0,05). Через 6 мес после начала лечения различие было статистически значимым (p<0,05).
Через 6 мес наибольшая доля положительных клинических результатов (88%) была достигнута в 1-й группе, в то время как 2-я и 3-я группы различались между собой по данному показателю незначительно (48% и 56% соответственно) и статистически незначимо. Различие по эффективности 1-й группы от 2-й и 3-й групп в целом было статистически значимым (p<0,05). Наибольшие отличия между группами при положительных результатах через 6 мес заключались в частоте полного восстановления слуха — 60% больных с полным восстановлением в 1-й группе и по 20% во 2-й и 3-й группах.
Таким образом, через 6 мес после начала лечения в группе больных, получавших стероиды интратимпанально, достигнута бóльшая эффективность (по суммарной доле полного, частичного восстановления и улучшения слуха) по сравнению с группами больных, получавших традиционную терапию и системную монотерапию стероидами. В 1-й группе доля больных с полным восстановлением слуха через 6 мес после начала лечения выше по сравнению со 2-й и 3-й группами (рис. 1).
Также проводился анализ влияния терапии на разный диапазон частот (низкие, средние и высокие частоты). За низкие частоты принимался диапазон частот 125, 250 Гц; средние — 500, 1000, 2000 Гц; высокие — 4000, 8000 Гц. Средние значения порогов на всех частотах до лечения и в разные периоды лечения и наблюдения представлены в табл. 3.
В течение 6 мес терапии СЗПобщ в 1-й группе снизилось на 24,8±5,83 дБ (p<0,05). Наибольший эффект наблюдался через 10 дней после начала терапии — снижение средних значений порогов на 9,5±2,94 дБ (p<0,05). В последующие дни до 1 мес отмечено снижение средних значений порогов еще на 6,4±1,85 дБ (p<0,05). К 3-му месяцу терапии также наблюдалось уменьшение средних значений порогов на 2,4±1,25 дБ, однако данный эффект нельзя считать статистически значимым (p>0,05), а к 6-му месяцу — еще на 6,5±2,40 дБ (p<0,05). Понижение СЗПобщ спустя 10 дней после начала лечения и далее (через 1, 3 и 6 мес) по отношению к исходному уровню слуха является статистически значимым (p<0,05). Понижение СЗПобщ через 6 мес по сравнению с периодом через 1 мес после лечения также было статистически значимо (p<0,05).
Во 2-й группе наблюдалась положительная динамика — снижение средних значений порогов слуха по всему диапазону частот в течение 10 дней. В течение 6 мес СЗПобщ у данной группы пациентов снизилось на 9,0±3,02 дБ (p<0,05). Наибольший эффект наблюдался через 10 дней после начала терапии — снижение СЗПобщ на 8,5±2,74 дБ (p<0,05). Последующие изменения СЗПобщ с 10-го дня по 6-й месяц терапии на 0,5±0,52 дБ были статистически незначимы.
В 3-й группе, также как и во 2-й, наибольший эффект наблюдался спустя 10 дней после начала терапии — снижение СЗПобщ на 14,0±3,58 дБ (p<0,05). Последующие изменения СЗПобщ с 10-го дня по 6-й мес терапии на 0,1±0,21 дБ были статистически незначимы.
Таким образом, в 1-й группе в течение всего периода проводимой терапии (6 мес) наблюдалась положительная динамика — понижение средних значений порогов по всему диапазону частот (СЗПобщ) в отличие от 2-й и 3-й групп, где достоверная положительная динамика наблюдалась только в течение 10 дней от начала терапии (рис. 2).
В проведенном исследовании нам не удалось установить оптимальные сроки местной терапии. Полученные нами данные (положительная динамика в течение всего 6-месячного периода лечения, различное число пациентов с полным восстановлением слуха в разные периоды лечения) указывают на то, что эти сроки для каждого пациента индивидуальны.
Поэтому при наличии положительной динамики по данным тональной пороговой аудиометрии необходимо продолжить лечение и прекращать его только при отсутствии динамики. Например, при получении двух одинаковых аудиограмм с интервалом 1 мес при проведении ежемесячных контрольных исследований слуха.
Результаты лечения в 3 группах, выраженные в понижении средних значений порогов слуха в диапазоне низких, средних и высоких частот, а также в среднем по всем частотам, представлены в табл. 4.
Результаты анализа показали, что через 1 мес после начала терапии статистически значимые различия между группами имеются в диапазоне высоких частот, а через 6 мес — по всему диапазону частот (p<0,05). Дальнейший анализ показал, что различия в диапазоне высоких частот через 1 мес после начала лечения обусловлены более высоким эффектом (p<0,05) в 1-й группе по сравнению со 2-й группой. Различия между 2-й и 3-й группами оказались статистически незначимы (рис. 3).
Через 6 мес после начала терапии изменение средних значений порогов слуха в 1-й группе было выше изменений этого показателя по сравнению со 2-й и 3-й группами в диапазоне высоких частот и в среднем по всему диапазону частот (p<0,05). 2-я и 3-я группы по уровню эффекта на различные частоты отдельно и по всему диапазону частот различались статистически незначимо (p>0,05).
Таким образом, через 1 мес терапии результаты лечения во всех 3 группах отличались только по влиянию на высокие частоты. В 1-й группе в диапазоне высоких частот выявлена достоверно большая эффективность терапии по сравнению со 2-й группой (p<0,05). Через 6 мес в 1-й группе эффект в диапазоне высоких частот и в среднем по всему диапазону частот оказался бóльшим по сравнению со 2-й и 3-й группами (p<0,05). 2-я и 3-я группы по всем показателям не отличались.
Заключение
Эффективность лечения путем интратимпанального введения стероидов в течение 1 мес не отличалась от системной традиционной терапии и системной монотерапии стероидами. Это позволяет использовать данный вид терапии как самостоятельный и первичный метод лечения у пациентов, имеющих противопоказания к системной терапии стероидами и у пациентов с преимущественно высокочастотной ОСНТ. При длительной терапии в течение 6 мес путем интратимпанального введения стероидов эффективность данного вида лечения выше, чем при традиционной терапии и монотерапии стероидами. Традиционное лечение и системная терапия только стероидами ни по одному из исследуемых показателей не отличались. Во время исследования серьезных нежелательных явлений, связанных с системным применением стероидов, отмечено не было. Некоторые пациенты (9 пациентов во 2-й группе и 12 пациентов в 3-й группе) отмечали нарушение сна, которое полностью проходило после отмены препарата. При интратимпанальном введении нежелательных явлений, связанных с приемом стероидов, отмечено не было.