Эндоскопические технологии вошли в практику ринологов в 70-х годах XX века и с тех пор стремительно развиваются. Благодаря расширению представлений об анатомии и физиологии синоназальной области и значительной эволюции эндоскопического хирургического оборудования, эндоскопическая эндоназальная хирургия стала методом выбора в хирургическом лечении большинства патологий синоназальной области и основания черепа [1].

Преимущества эндоскопической хирургии околоносовых пазух (ОНП) заключаются не столько в минимальном доступе, сколько в щадящем подходе с сохранением неизмененной слизистой оболочки и восстановлением нормальной вентиляции и дренирования ОНП. За последние несколько десятилетий эндоскопическая трансназальная хирургия распространилась за пределы полости носа и ОНП, позволив достичь смежных анатомических областей с возможностью полного удаления опухолей синоназальной области и основания черепа без ущерба для качества и объема операций [2, 3]. Трансназальный эндоскопический доступ все чаще применяется для удаления глубокорасположенных новообразований в области передней, средней и даже задней черепной ямки, обеспечивает доступ к образованиям, распространяющимся латерально в подвисочную ямку и область верхушки пирамиды височной кости [4]. Этот доступ избавляет от ненужных манипуляций в области головного мозга и нейроваскулярных структур и обеспечивает улучшенную визуализацию.

Эндоскопическая хирургия основания черепа укрепила взаимодействие оториноларингологов со специалистами других дисциплин, таких как офтальмология и нейрохирургия, с целью качественного удаления объемных образований смежных анатомических областей посредством минимального доступа. В последнее время становится все более популярным проведение эндоскопических трансназальных хирургических вмешательств с участием таких междисциплинарных команд [5]. Множество исследований продемонстрировали целесообразность проведения подобных расширенных вмешательств [6, 7].

Эндоскопическая хирургия ОНП направлена на освобождение естественных путей оттока пазух носа с максимально возможным сохранением анатомических структур. Вследствие множества анатомических вариаций синоназальной области и близкого расположения опасных анатомических структур (головной мозг, орбиты, сонные артерии и др.) успешная операция начинается с тщательного предоперационного анализа компьютерной томографии ОНП в трех проекциях [8]. Оценка включает визуализацию крючковидного отростка и места его прикрепления, расположение передних решетчатых артерий относительно основания черепа, выявление особенностей строения лобных карманов и решетчатого лабиринта (определение решетчатых клеток I, II, III и IV порядка, супраорбитальных клеток, клеток Agger nasi, Галлера и Оноди), определение формы строения обонятельной ямки по классификации Keros, уровень расположения основания черепа, особенно в задних отделах решетчатого лабиринта, его симметричность и определение соотношения вертикального размера верхнечелюстных пазух и задних клеток решетчатого лабиринта и др.

Эндоскопическая хирургия ОНП при хроническом полисинусите начинается с пошагового вскрытия/удаления ячееек решетчатого лабиринта на всем протяжении либо в прямом, либо в ретроградном направлении. Эндоскопическая полисинусотомия включает инфундибулотомию — полное удаление крючковидного отростка, антростомию — расширение естественного соустья с верхнечелюстной пазухой I, II, III типов, переднюю этмоидэктомию, сафеноэтмоидэктомию, хирургию лобного кармана и лобных пазух по Draf I, II, III как по отдельности, так и в сочетании друг с другом (цит. по [9]).

До недавнего времени считалось, что основная причина хронического синусита заключается в обструкции соустий и хроническом нарушении вентиляции ОНП за счет воспаления слизистой оболочки. В связи с этим основной целью эндоскопических операций было создание условий для адекватной вентиляции ОНП с удалением воспаленной слизистой оболочки. Однако последние исследования продемонстрировали, что хроническое воспаление в пазухах поддерживается в большей степени за счет воспаления костных структур [10]. Эти данные позволили изменить имеющийся подход к эндоскопической хирургии ОНП.

Основная идея на сегодняшний день заключается в максимальном удалении костных фрагментов решетчатого лабиринта до основания черепа, полном удалении крючковидного отростка и скелетировании медиальных стенок орбит с сохранением неизмененной слизистой оболочки. Такой подход подразумевает использование исключительно прокусывающих и режущих эндоскопических инструментов и недопущение удаления мягкотканных фрагментов путем вытягивания и отрывания [10]. Данная техника эндоскопических вмешательств является наиболее щадящей, обеспечивающей интраоперационный гемостаз, что напрямую влияет на качество и безопасность этих вмешательств. Кроме этого, было доказано, что широкое открытие соустий ОНП обеспечивает более свободное проникновение в пазухи топических агентов, что является неотъемлемой частью успешного лечения в послеоперационный период [11]. Вышеуказанные цели достигаются применением в том числе силового инструментария, таких как микродебридер, назальная дрель с системой ирригации-отсасывания, гидродебридер.

Основным условием успешного выполнения так называемых расширенных вмешательств на ОНП является доскональное знание анатомии и основных анатомических ориентиров параназальной области. Учитывая непостоянство строения данной анатомической области, с учетом близкого расположения жизненно важных структур, эндоскопическая хирургия пазух носа является порой сложной задачей даже для опытного хирурга. Внедрение интраоперационных навигационных систем и модернизация эндоскопического оборудования несомненно улучшили возможность проведения расширенных эндоназальных эндоскопических вмешательств без ущерба безопасности операций [13]. Ограничением интраоперационных компьютерных навигационных систем является их ориентация на компьютерную томограмму, произведенную до операции. Однако эта проблема была решена с внедрением новых навигационных систем с расширенным интерфейсом, интегрирующихся с интраоперационными компьютерными или магнитно-резонансными томографами, позволяющими оценивать анатомические изменения в режиме реального времени [15, 16].

Изобретение 3D-эндоскопов является многообещающим методом интраоперационной визуализации. По всей видимости, они улучшают пространственную ориентацию во время эндоскопической хирургии ОНП и основания черепа [14]. Основным ограничением жестких эндоскопов является их фиксированный угол обзора и необходимость для хирурга неоднократно производить их замену на протяжении одного вмешательства. Недавно были разработаны жесткие эндоскопы с меняющимся углом обзора от 0 до 120°, требующие, однако, клинических испытаний в ринологии [17].

В настоящее время эндоскопический трансназальный доступ все чаще применяется для таких расширенных операций, как закрытие дефекта основания черепа при риноликворее, удаление опухоли синоназальной области и основания черепа, декомпрессия орбиты при эндокринной офтальмопатии и дакриоцисториностомия.

Эндоскопическая эндоназальная пластика ликворных фистул стала рутинной операцией в ринологии. Для каждого ринохирурга важно владеть приемами закрытия ликворных фистул, чтобы в первую очередь уметь справляться с интраоперационной риноликвореей как возможным осложнением эндоскопической хирургии ОНП [18]. Кроме того, данное вмешательство является неотъемлемым этапом трансназальной хирургии новообразований полости черепа. Описано множество способов закрытия ликворных фистул и используемых для этого материалов [19]. В качестве трансплантата могут использовать как свободный лоскут (графт), так и лоскут на питающей сосудистой ножке [21]. Техника укладки трансплантата включает методы «onlay» и «underlay» с использованием монослоя либо мультислоев.

Для закрытия ликворных фистул используются лоскуты, сформированные из слизистой оболочки полости носа, назальной надкостницы, надхрящницы перегородки носа, лобной кости, кости носовых раковин, решетчатой кости, кости сосцевидного отростка, хряща перегородки носа, височной мышцы, височной фасции, широкой фасции бедра, абдоминального жира, синтетических материалов, аллотрансплантатов [20]. В своем недавнем исследовании F. Virgin и соавт. [21] продемонстрировали 93,8% эффективность при эндоскопическом трансназальном закрытии ликворных фистул в области задних отделов лобных пазух с помощью лоскута на питающей ножке из ветвей крылонебной артерии. Уровень успешного закрытия через 6 нед послеоперационного наблюдения составил 93,3%. Анализ данных литературы показывает, что эффективность закрытия фистул не зависит от вида используемого материала, от техники и количества слоев трансплантата (табл. 1).

В своей работе K. Welch и J. Palmer [19] утверждают, что выбор техники вмешательства и используемого трансплантата зависит от размера дефекта, его локализации и этиологии. Из работы авторов следует, что если дефект менее 2 мм в диаметре, рационально использовать свободный лоскут слизистой оболочки полости носа или подкожно-жировой клетчатки с применением фибринового клея. В этом случае авторы не рекомендуют использование костного лоскута техникой «underlay», чтобы не допустить увеличение дефекта в размере. При размере перфорации от 2 до 6 мм наилучшим материалом, по мнению авторов, служит костно-слизистый трансплантат из средней носовой раковины. Если дефект превышает 6 мм, авторы рекомендуют использование мультислойной техники с использованием костного лоскута из перегородки носа или сосцевидного отростка. При этом костный лоскут помещается между твердой мозговой оболочкой и костным основанием черепа по технике «underlay». После этого снаружи помещается мягкотканный лоскут с помощью техники «overlay» и фиксируется фибриновым клеем.

C. Snyderman и соавт. [22] описывают методы закрытия обширных дефектов после удаления новообразований основания черепа. Авторы отстаивают технику работы хирургов в четыре руки биназально для улучшения визуализации и результатов вмешательства. В качестве первого слоя авторы используют синтетический дуральный трансплантат (DuraGen), за которым следует аллотрансплантат. Все исследования показывают высокий уровень успешного закрытия дефектов основания черепа с помощью эндоназальных доступов, достигающий 100% (см. табл. 1).

Спектр доброкачественных новообразований синоназальной области, для удаления которых успешно применяется эндоскопическая трансназальная хирургия, включает мукоцеле, остеому, инвертированную папиллому, шванному, гемангиому, ювенильную ангиофиброму, хордому, хондрому, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, плеоморфную аденому, тератому и др. Возможности эндоскопической трансназальной хирургии при доброкачественных новообразованиях параназальной области зависят от размера опухоли и степени ее распространения в соседние анатомические области.

Традиционно для удаления ювенильной ангиофибромы носоглотки (ЮАН) применяются открытые доступы, такие как латеральная ринотомия, среднелицевой декартикационный доступ (midfacial degloving), трансмаксиллярный доступ Ле Форт1, подвисочный, краниофациальный доступы и др. Эндоскопический трансназальный доступ является относительно новым в лечении ЮАН, однако результаты проведенных исследований, посвященных данному подходу, показывают оптимистичные результаты (табл. 2).

В 2007 г. N. Andrade и соавт. [31] в своем ретроспективном исследовании продемонстрировали великолепные возможности эндоскопического трансназального доступа в удалении ЮАН. Исследование включило 12 пациентов, которым был поставлен диагноз ЮАН I и II степени по классификации Andrews. В работе продемонстрированы сокращенное время операции (в среднем 2 ч), малая кровопотеря (около 200 мл) и отсутствие периоперационных осложнений. За период наблюдения (в среднем 24 мес) не было выявлено случаев рецидивирования или остаточного роста опухоли.

Исследование P. Nicolai и соавт. [32] продемонстрировало эффективность эндоскопического трансназального доступа в хирургическом лечении ЮАН I, II и III a,b стадий по классификации Andrews, равную 91,3%.

R. Harvey и соавт. [2] выделили 5 анатомических зон в зависимости от локализации и степени распространения опухоли и определили необходимый инструментарий, который наиболее рационален для каждой зоны. Авторы обосновывают необходимость применения только эндоскопического доступа, если опухоль не распространяется за пределы 1—2-й зоны, комбинированный подход (эндоскопический и открытый) в случае расположения опухоли в 3—4-й зоне, и исключительно открытый доступ при достижении опухолью 5-й зоны.

Однако эндоскопический доступ не ограничивается ангиофибромами небольшого размера. J. Huang и соавт. [33] продемонстрировали успешное применение исключительно эндоскопического транссептального доступа в четыре руки для удаления ЮАН, распространяющихся в подвисочную ямку. Исследование включило 19 пациентов и показало отсутствие рецидивирования во всех случаях. G. Danesi и соавт. [34] изучали случаи ЮАН с вовлечением твердой мозговой оболочки. Авторы настаивают на применении открытых доступов (в основном среднелицевой доступ) в сложных случаях ЮАН (III стадия и более, с внутричерепным распространением) для хирургов с недостаточным опытом в эндоскопической хирургии. Обзор литературы показывает, что эндоскопический трансназальный подход при ЮАН обладает преимуществами перед традиционными в рамках интраоперационной кровопотери, периоперационных осложнений и рецидивирования [35]. С целью облегчения выбора доступа к ЮАН C. Snyderman и соавт. [36] разработали новую классификацию, основанную не только на размерах и локализации опухоли, но и степени ее васкуляризации. Среди новых методов удаления ЮАН фигурирует холодноплазменная хирургия, значительно снижающая степень интраоперационной кровопотери [37].

Таким образом, обзор литературы показывает, что трансназальная эндоскопическая хирургия стала методом выбора при хирургическом лечении ювенильных ангиофибром носоглотки I и II стадии благодаря значительному сокращению кровопотери, послеоперационных осложнений и рецидивирования. Для более распространенных опухолей (III и IV стадии) предпочтительно использование эндоскопического или комбинированного подхода [45].

Роль эндоскопической эндоназальной хирургии при злокачественных новообразованиях основания черепа остается противоречивой. Основная цель при хирургическом лечении злокачественных опухолей — радикальное удаление опухоли с достижением ее краев [46]. Если края опухоли не могут быть достигнуты эндоскопически, целесообразно обратиться к традиционным открытым доступам. Несмотря на определенные сложности, количество исследований, описывающих успешное применение исключительно эндоскопического доступа для удаления злокачественных образований, со временем увеличивается [47].

Основание черепа — это анатомическая граница, разделяющая области ринологии и нейрохирургии, и подходы к нему всегда были труднодостижимыми для обеих дисциплин. С целью улучшения результатов лечения и минимизации хирургической травмы ринологи и нейрохирурги всегда объединяли свои усилия [48]. Описано множество подходов и доступов к хирургическому лечению патологий основания черепа. Выбор того или иного подхода зависит от размера и локализации патологического очага, его связи с важнейшими нейроваскулярными структурами, опыта и предпочтений хирурга, но до сих пор не существует единой концепции в этом вопросе.

Одна из последних классификаций доступов и хирургических подходов к новообразованиям основания черепа была предложена T. Schwartz и соавт. [5] в 2008 г. Авторы разделили хирургические доступы на 4 назальных коридора, 9 доступов к основанию черепа и 13 интракраниальных локализаций. Были выделены трансназальный, транссфеноидальный, трансэтмоидальный и трансмаксиллярный коридоры, с помощью которых осуществляется доступ к обонятельной луковице, кливусу, краниовертебральному переходу, турецкому седлу, супраселлярной цистерне, кавернозному синусу, передней черепной ямке, вершине орбиты, крылонебной ямке, подвисочной ямке, полости Меккеля, вершине пирамиды височной кости и латеральной части клиновиной пазухи.

Одной из наиболее сложных анатомических областей для хирургического доступа является скат (кливус) и одонтоидо-цервико-медуллярное соединение [2]. Традиционно хирургическое удаление хордомы, хондросаркомы, менингиомы и других патологий области кливуса осуществлялось через трансфациальный доступ наряду с транскраниальными подходами (субокципитальный, подвисочный, транскондилярный) [4]. Применение вышеуказанных доступов характеризуется ограниченной визуализацией операционного поля посредством операционного микроскопа и развитием косметических дефектов [52]. В последнее время все больше применяется эндоскопический доступ как наиболее прямой путь к достижению кливальных и ретрокливальных патологий, который исключает необходимость ретракции головного мозга [53].

Наиболее сложным этапом применения эндоскопического трансназального подхода является пластика дефекта основания черепа. Верхняя треть кливуса достигается посредством транссфеноидального коридора, тогда как нижние две трети ската и область большого затылочного отверстия — с помощью трансназального коридора. Учитывая небольшой срок применения трансназального подхода к кливальной области, количество исследований, посвященных эффективности и целесообразности применения данного подхода, недостаточно. Причем ряд исследований проводились с применением трупного материала [52, 58, 59].

Эффективность применения эндоскопического доступа к паракливальной области в большинстве исследований оценивалась по уровню рецидивирования опухолей и числа послеоперационных риноликворей. В недавней работе J. Fraser и соавт. [52] описывают свой опыт применения эндоскопического подхода к патологиям области кливуса. Исследование включило 17 пациентов, которые перенесли 21 вмешательство посредством эндоназального транскливального доступа. Тотальное удаление опухоли было достигнуто в 9 случаях из 10 (90%), уровень интраоперационной ликвореи составил 58,8%, причем доля успешной интраоперационной пластики ликворных фистул составила 94,1%. Для улучшения результатов пластики дефекта основания черепа авторы рекомендуют использование герметичного слоя, за которым следует покрытие назосептальным лоскутом и материалом Duraseal.

К сожалению, на сегодняшний день недостаточно исследований, сравнивающих эндоскопические и традиционные подходы к области кливуса и краниовертебрального перехода. Проведенные исследования с использованием трупной диссекции продемонстрировали преимущества эндоскопического эндоназального доступа над традиционными в плане удобства и качества визуализации операционного поля [54—56]. Ряд исследований, описывающих клинические случаи, также демонстрируют многообещающие результаты применения эндоназального подхода к патологиям кливуса и одонтоидной области [58, 60, 61]. Y. Fujimoto и соавт. [58] успешно применили эндоназальный транссфеноидальный доступ с целью марсупализации кливального мукоцеле. Причем 3-летний период наблюдения не выявил признаков рецидивирования. Обзор литературы, недавно опубликованный R. Komotar и соавт. [63], показал, что эндоскопический доступ к кливальным хордомам является безопасной и эффективной альтернативой открытым традиционным подходам.

Обзор литературы показывает, что эндоскопические техники удаления патологий области кливуса и краниовертебрального перехода являются многообещающим направлением в хирургии основания черепа. Однако данный метод требует дальнейшего изучения.

Прогресс в развитии хирургического инструментария и накопление хирургического опыта привели к стремительному внедрению трансназальных эндоскопических доступов в хирургию основания черепа, постепенно вытесняющих открытые хирургическое подходы. Только за последнее десятилетие функциональная эндоскопическая хирургия ОНП превратилась в основной инструмент для работы на переднем, среднем и заднем отделах основания черепа. Благодаря сотрудничеству ринологов с нейрохирургами и офтальмологами были разработаны наименее инвазивные подходы к смежным анатомическим областям, доступ к которым всегда вызывал трудности у специалистов каждой из специальностей.

Эндоскопическая эндоназальная хирургия стала «золотым стандартом» хирургического лечения назальных ликворей. Однако недостаток в исследованиях, сравнивающих применения моно- и мультислоев при закрытии фистул, требует продолжения изучения данного вопроса. Большое число исследований демонстрирует, что эндоназальная эндоскопическая хирургия является идеальным инструментом в тщательно отобранных случаях новообразований основания черепа [49—51]. Учитывая, что размер опухоли и ее расположение относительно средней линии для многих хирургов играет ключевую роль в выборе эндоскопического эндоназального подхода, требуется более тщательное изучение возможностей эндоскопической хирургии в случае обширных новообразований основания черепа, распространяющихся латерально.