Реабилитация пациентов с хроническим тонзиллитом предполагает использование терапевтических и хирургических методов лечения. В числе терапевтических методов как наиболее эффективные рассматриваются препараты иммунной направленности. Однако выбор способа и метода лечения, а также иммуномодулятора может вызывать у клинициста определенные трудности. Объяснение этому можно видеть в большом объеме информации, посвященной функциям небных миндалин, их роли в иммунных реакциях в норме и при патологии. Значительно меньше научных публикаций о резервных возможностях лимфоидных образований глотки при хроническом воспалении. В этом качественно ином состоянии ответ небных миндалин на стимуляцию трудно предсказуем.

Включение иммунотропных препаратов в комплексное лечение пациентов в настоящее время настолько популярно, что лекарства, обладающие иммуностимулирующими свойствами, по продажам занимают 3-е место [1]. Однако при использовании этих препаратов не всегда учитываются адаптационные возможности иммунных структур, их способность отвечать на стимуляцию.

Известно, что в формировании хронического тонзиллита играют роль сочетанные вирусно-бактериальные инфекции, изменяющие иммунный ответ [2, 3].

При нормальной функции небных миндалин плазмоциты продуцируют у детей преимущественно IgG, у взрослых клетки в основном вырабатывают IgA [4]. Хроническое воспаление характеризуется снижением количества В-лимфоцитов, синтезирующих IgA [5]. Секреторные IgA, пероксидаза и др. формируют местный иммунитет слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Постоянными участниками местного иммунитета служат фагоциты, антитела многократно усиливают эффекты фагоцитоза. Фагоциты играют роль в формировании местного иммунитета как сами по себе, так и совместно с лимфоцитами посредством регуляторных молекул типа ИЛ-1, вовлекающих лимфоциты в иммунный ответ. Это путь универсального иммунного ответа (врожденного и адаптивного), который запускается при воспалении.

Фагоцитирующие клетки можно отнести к эффекторам иммунитета, поскольку они завершают иммунный ответ и восстанавливают гомеостаз [6]. Известно, что небные миндалины участвуют в формировании иммунитета в регионе верхних дыхательных путей. Хронические инфекционные процессы в лимфоидных структурах глотки ослабляют иммунную защиту всего региона слизистых оболочек верхних дыхательных путей; в частности, рецидивы риносинусита, их длительное течение в значительной степени опосредованы активностью небных миндалин. Сказанное предполагает необходимость иммунной реабилитации пациентов с использованием препаратов иммунонаправленного действия. Однако публикации о функциональных возможностях небных миндалин при хроническом тонзиллите отсутствуют.

Цель исследования — клинико-иммунологическое обоснование применения препарата из бактериальных лизатов — имудона для лечения больных с хроническим тонзиллитом на основе изучения показателей местного иммунитета ротоглотки.

Под наблюдением находились 74 пациента с тонзиллярной патологией, из них — 24 ребенка в возрасте от 7 до 12 лет (средний возраст 10,68 ± 0,63 года) и 50 взрослых, среди которых 35 (70%) больных были с простой формой хронического тонзиллита (ХТ) и 15 (30%) — больные паратонзиллитом (токсико-аллергическая форма ХТ — ТАФ-II). В качестве сравнения наблюдались 42 человека без патологии небных миндалин с сопутствующим хроническим бактериальным риносинуситом (ХБРС). Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц (ПЗЛ).

Было проведено сравнительное изучение местного иммунитета ротоглотки в 2 группах больных с простой формой ХТ, которых в зависимости от проводимого лечения разделили на группы: 1-я — 13 детей и 16 взрослых получали традиционную терапию (общая и местная противовоспалительная и антибактериальная терапия — по показаниям); 2-я группа — 11 детей и 19 взрослых наряду с общепринятыми способами лечения получали комплексную терапию с включением бактериальных лизатов (имудона) по схеме: рассасывать по 1 таблетке 8 раз в день (для взрослых), по 1 таблетке 6 раз в день (для детей) в течение 10 суток. В группе сравнения 42 больным в схему лечения включали имудон.

Исследованию подвергались слюна и мазки-перепечатки с поверхности лакун небных миндалин. Обследование проводилось дважды — до лечения и на 14-е сутки терапии.

Оценивались данные иммуноцитограмм с определением количественных показателей (цитоз, абсолютное и относительное число лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов [7] и функциональных показателей (фагоцитарная способность нейтрофилов — процент нейтрофилов с бактериями в цитоплазме) [8]. В слюне определяли уровень IgA, sIgA, IgG, IgM методом иммуноферментного анализа (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Для изучения механизмов происхождения иммуноглобулинов в слюне производили расчет относительных коэффициентов секреции (ОКС) иммуноглобулинов с учетом их концентрации в сыворотке крови и альбумина в слюне [9].

Оценка показателей местного иммунитета ротоглотки у детей с простой формой ХТ до лечения показала признаки активации фагоцитарного звена (рис. 1).

Как видно на рис. 1, отмечалось увеличение уровня нейтрофилов до 63,55±9,92,% (группа ПЗЛ — 34,83±10,09,%, p<0,05) и миелопероксидазной активности до 2093,00±262,16 у.е. (группа ПЗЛ — 1534,62±60,11 у.е., p<0,05). Однако активация фагоцитарного звена сопровождалась снижением функциональной способности нейтрофилов — показатели незавершенного фагоцитоза были высокими — 60,00±4,56,% (группа ПЗЛ — 35,65±13,58%, p<0,05). Показатели адаптивного иммунитета (sIgA и IgG) в слюне у больных детей были снижены.

Отмечены особенности иммунного ответа в зависимости от метода лечения. Традиционное лечение сопровождалось нормализацией всех показателей, однако не восстанавливалась функция фагоцитов, сохранялось низкое количество антител. Включение в схему лечения имудона способствовало выраженному увеличению количества нейтрофилов с завершенным фагоцитозом. Число клеток с незавершенным фагоцитозом составило только 8,33±8,33% (p<0,001). Отмечалась тенденция к нормализации исходно низких значений секреторных антител класса А (sIgA).

У взрослых больных с ХТ результаты исследования клеточного состава из лакун небных миндалин выявили особенности в зависимости от формы ХТ и наличия сопутствующего заболевания ХБРС (рис. 2).

Как видно на рис. 2, простая форма ХТ характеризовалась повышенным количеством клеток в лакунах небных миндалин фагоцитарного и лимфоцитарного звеньев. Количество нейтрофилов увеличилось до 182,36±50,62, лимфоцитов — до 86,47±30,80 по сравнению с данными ПЗЛ (соответственно 26,08±8,42, p<0,01 и 13,00±5,35, p<0,05). При токсико-аллергической форме (ТАФ-II) ХТ отсутствовала активация фагоцитарного звена. Более того, отмечалось значительное снижение количества лимфоцитов — их число составило 1,73±0,90, p<0,05 (в контроле 13,00±5,35, p<0,05).

При исследовании гуморальной защиты ротоглотки вне зависимости от формы ХТ было установлено снижение уровня антител класса G. При простой форме ХТ это было связано с высоким их потреблением, о чем свидетельствовали повышенные показатели продукции IgG (ОКС) 0,42±0,06, у ПЗЛ — 0,22±0,04 (p<0,01). Тогда как при ТАФ-II недостаточность продукции антител сопровождалась еще и угнетением продукции иммуноглобулина G на местном уровне — ОКС IgG (0,08±0,04), у ПЗЛ (0,22±0,04) (p<0,05).

Полученные результаты исследования предполагают необходимость применения иммунокорригирующих лекарственных препаратов. Согласно инструкции этим требованиям соответствует препарат из бактериальных лизатов — имудон, представляющий собой поливалентный антигенный комплекс, состав которого соответствует возбудителям, наиболее часто вызывающим воспалительные процессы в регионе верхних дыхательных путей. Основное действие препарата реализуется через активацию фагоцитарного звена, увеличение количества иммунокомпетентных клеток и антителообразование.

Было проведено исследование возможностей иммунокорригирующих и иммунореабилитирующих способностей имудона у больных с патологией небных миндалин (ХТ, простая форма) и больных с сопутствующим хроническим риносинуситом без признаков ХТ. Больные с ТАФ-II в исследовании не участвовали, так как у них исходные показатели резервных возможностей небных миндалин были низкими — отмечалось выраженное угнетение продукции антителообразования — ОКС IgG 0,08±0,04 (у ПЗЛ — 0,22±0,04, p<0,05). Этим пациентам было рекомендовано хирургическое лечение — тонзиллэктомия.

Полученные результаты исследования показали, что исходное состояние небных миндалин определяло пути реализации иммунного ответа при стимуляции имудоном (рис. 3).

Как видно на рис. 3, у больных без патологии небных миндалин иммунокорригирующее действие имудона выражалось через активацию продукции антител класса IgG (увеличение показателей секреции IgG на местном уровне — ОКС IgG 0,58±0,17, у ПЗЛ 0,22±0,04 (p<0,05). В группе больных с простой формой ХТ отмечалась тенденция к нормализации продукции IgG (снижение IgG до значений ПЗЛ). Состояние клеточного звена у взрослых больных, как и в группе детей, характеризовалось улучшением показателей завершенного фагоцитоза.

Исходное состояние небных миндалин при наличии хронической воспалительной патологии в них вне зависимости от возраста сопровождается на местном уровне активацией врожденного иммунитета — фагоцитарного звена. Количество нейтрофилов увеличивалось, но их функциональная активность снижалась, имелась недостаточность продукции антител. Включение в схему лечения имудона в случае сохранения исходной функции небных миндалин у больных ХБРС характеризуется восстановлением адекватного иммунного ответа на воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей: повышается продукция антител класса IgG и нормализуется функция фагоцитов. На фоне хронического воспаления в небных миндалинах обеспечивается восстановление функции фагоцитоза (снижение показателей незавершенного фагоцитоза) и тенденция к нормализации антителообразования. Фагоцитоз в патогенезе инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваний является одним из ключевых звеньев иммунных реакций, определяющих исход заболеваний, — выздоровление или хронизацию [10]. Таким образом, можно говорить о перспективности использования иммуномодулятора имудон с целью реабилитации пациентов при патологии верхних дыхательных путей.

1. Иммунные реакции небных миндалин при ХТ характеризуется изменениями в различных звеньях иммунного ответа: при простой форме — снижается интенсивность гуморального ответа, при токсико-аллергической форме ТАФ I и II страдают и гуморальное, и клеточное звенья.

2. Иммунная реабилитация имудоном успешна при простой форме ХТ за счет активации фагоцитарного звена, что позволяет обеспечить завершенность инфекционного процесса, снизить риск хронизации и рецидивов.

3. Применение имудона для стимуляции небных миндалин без хронического воспаления в них формирует адекватный иммунный ответ на слизистых верхних дыхательных путей, активизируются антителообразование и фагоцитоз.