Введение
Хронический неспецифический тонзиллит (ХТ) является одной из распространенных нозологических форм в человеческой популяции [1—4]. Заболевание характеризуется длительным хроническим воспалительным процессом в миндалинах в результате продолжительного взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма на фоне измененной общей реактивности [1, 5, 6]. Высокая социально-медицинская значимость этой патологии определяется частым возникновением на фоне хронического воспаления миндалин эпизодов острого тонзиллита, или ангин, а также осложненных форм в виде паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса [7, 8]. Декомпенсация ХТ проявляется также симптомами тонзиллогенной интоксикации, длительной субфебрильной температурой, функциональными и органическими изменениями других органов и систем, патогенетически связанными с ХТ [1, 9—12]. По данным ВОЗ, более 100 заболеваний имеют доказанную взаимосвязь с наличием ХТ [13—15].
Следовательно, ранняя диагностика и эффективное лечение ХТ являются профилактическими мерами в отношении развития тонзиллогенных (метатонзиллярных) заболеваний, что обосновывает необходимость взаимодействия врачей-оториноларингологов и врачей других специальностей.
Одним из методов лечения ХТ является двусторонняя тонзиллэктомия [16—18]. Это хирургическое вмешательство как наиболее радикальный метод элиминации очага хронической инфекции широко распространено в оториноларингологической практике. Однако эта методика приводит к потере крупных лимфаденоидных образований глотки, какими являются миндалины [19, 20]. С развитием иммунологии и накоплением убедительных доказательств роли лимфаденоидной ткани глоточного кольца как аванпоста МАЛТ-системы [21—24] ключевыми задачами лечения больных ХТ становятся как можно более раннее выявление этого заболевания, эффективное лечение, профилактика его прогрессирования.
Известно, что систематическое противорецидивное лечение больных с компенсированной формой ХТ предупреждает переход заболевания в декомпенсированную форму, а выполнение курсов консервативного лечения в межрецидивном периоде у больных с декомпенсацией в виде рецидивирующего острого тонзиллита приводит к прекращению рецидивов острого тонзиллита и улучшению состояния пациента, то есть к переходу декомпенсированной формы ХТ в компенсированную [1, 5, 9, 10].
В связи с этим актуальным является изучение структуры ХТ на популяционном уровне, в частности соотношения компенсированной и декомпенсированных форм, что позволит оценить потребность населения в консервативном противорецидивном лечении ХТ, разработать оптимальную стратегию в актуальных эпидемических условиях, адаптировать лечение с учетом имеющихся современных лекарственных препаратов, принять необходимые меры профилактики прогрессирования заболевания.
Важность этих вопросов послужила основанием для разработки проекта Национальной программы «Хронический тонзиллит», который получил всеобщее одобрение и поддержку участников VI Петербургского форума врачей-оториноларингологов России в 2017 г., главных специалистов регионов, заведующих кафедрами оториноларингологии Российской Федерации, оториноларингологов других стран — участниц форума [25—27].
Цель исследования — изучить эпидемиологическую характеристику хронического тонзиллита, соотношение форм заболевания на амбулаторно-поликлиническом этапе для определения потребности больных в проведении консервативного и хирургического лечения, выполнить сравнительную оценку эффективности различных схем консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом, в том числе с использованием препарата «Тонзилотрен» в качестве монотерапии и в комплексном лечении.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 74 125 пациентов, у которых диагностирован ХТ на амбулаторно-поликлиническом приеме 999 врачами-оториноларингологами 20 крупных городов России (с населением не менее 1 млн человек).
Исторически сложившаяся эпидемическая ситуация, а именно возникновение пандемии коронавирусной инфекции Sars-CoV-2, обусловила выполнение программы исследования в несколько этапов: 1-й этап — обследование пациентов с апреля 2017 г. по март 2019 г., проведение по показаниям консервативного лечения, оценка эффективности, индивидуальной переносимости и удовлетворенности лечением каждого пациента; 2-й этап — проведение статистической обработки данных, полученных при выполнении 1-го этапа, сравнительная оценка результатов применения различных схем лечения; 3-й этап — обследование пациентов с апреля 2021 г. по апрель 2022 г.; 4-й этап — проведение статистической обработки данных 2021—2022 гг., 5-й этап — обследование пациентов с апреля 2022 г. по апрель 2023 г., оценка результатов этого этапа, сравнительная оценка всех данных.
Результаты обследования фиксировали в специально разработанной карте, в которой отмечали данные о пациенте, включающие жалобы на момент обследования, а также в ближайшем (последние 3 года) периоде и отдаленном анамнезе, оториноларингологический статус с акцентом на выявление местных признаков ХТ, которые группировали в соответствии с рекомендациями академика И.Б. Солдатова [28, 29]:
1) изменения со стороны небных дужек — инфильтрация и застойная гиперемия;
2) изменение структуры небных миндалин — рыхлые или рубцово измененные;
3) наличие рубцовых сращений между небными миндалинами и небными дужками;
4) наличие патологического отделяемого в лакунах, карманах и складках небных миндалин — казеозное или жидкое мутное (гнойное), наличие тонзиллолитов;
5) изменение (увеличение, уплотнение) со стороны регионарных лимфатических узлов — тонзиллярных, или углочелюстных, верхних шейных.
Диагноз устанавливали на основании двух и более сочетаний местных признаков.
Выраженность изменений оценивали на основе 5-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ): 0 — отсутствие признака, 1 — незначительная выраженность признака, 2 — умеренная, 3 — значительная, 4 — максимальная выраженность в контрольных точках исследования. Это обеспечивало возможность сравнения данных в определенных временны́х периодах и в динамике на фоне проводимого лечения.
Форму ХТ определяли на основании клинической классификации академика И.Б. Солдатова [16, 28, 29]. При выявлении компенсированной формы ХТ пациенту предлагалось курсовое лечение в межрецидивном периоде 2 раза в год — всего 5 контрольных обследований в году. Декомпенсированная форма ХТ с видом декомпенсации в виде рецидивов ангин и при отсутствии ранее проводимого консервативного лечения также предполагала консервативную терапию, но уже 3 раза в год, соответственно, с контрольными обследованиями 7 раз в год. Выбор конкретной схемы консервативного лечения каждый врач осуществлял самостоятельно.
Результаты
В период 2017—2019 гг. обследованы 6250 больных ХТ. Диагноз устанавливали на основании выявления сочетания двух и более местных признаков ХТ [16, 28, 29]. Наиболее выраженными и чаще регистрируемыми были стойкая гиперемия и валикообразное утолщение небных дужек, рыхлость и рубцовые изменения небных миндалин (НМ).
Во всех возрастных группах пациентов (до 11 лет, 11—18 лет включительно, 19—39 лет, 40—60 лет и старше 60 лет) преобладали пациенты женского пола (рис. 1). Возрастная группа пациентов старше 60 лет была самой малочисленной.
Рис. 1. Распределение больных хроническим тонзиллитом (период исследования 2017—2019 гг.).
а — по полу (%, n); б — по возрасту (n), период исследования 2017—2019 гг.
Компенсированная форма ХТ выявлена у 85,2% больных, декомпенсированная форма ХТ — у 14,2%. В небольшом числе (0,6%) карт не было указаний на форму заболевания.
Среди видов декомпенсации преобладали рецидивы ангин — 53%, отмечаемые чаще у детей и пациентов молодого возраста. Далее в порядке уменьшения частоты выявления следуют тонзиллогенная интоксикация — 18% (чаще у подростков и пациентов после 40 лет), тонзиллогенные функциональные нарушения — 8%, паратонзиллиты — 7%, тонзиллогенные органические заболевания — 6%.
С увеличением возраста пациентов доля видов декомпенсации в виде рецидивов ангин уменьшалась, что сопровождалось относительным увеличением долей других видов декомпенсации.
Показатель частоты обследования больных ХТ (обследование назначалось для выявления тонзиллогенных изменений других органов и систем) оказался невысоким, обследование преимущественно было направлено на поиск стрептококковой инфекции как одного из вероятных этиологических факторов и изменений деятельности сердца (табл. 1).
Таблица 1. Частота выполнения различных обследований пациентам с компенсированной и декомпенсированной формами хронического тонзиллита
| Метод обследования | Все пациенты (n=6213) | |
| форма хронического тонзиллита | ||
| компенсированная, % | декомпенсированная, % | |
| АСЛ-О | 15 | 24 |
| C-реактивный белок | 9 | 16 |
| Прокальцитониновый тест | 1 | 0 |
| ЭКГ | 19 | 16 |
| Микробиологическое исследование посева со слизистой оболочки глотки и небных миндалин | 22 | 28 |
| Выявление персистирующих возбудителей методом ПЦР | 6 | 8 |
Примечание. АСЛ-О — антистрептолизин-О; ЭКГ — электрокардиография; ПЦР — полимеразная цепная реакция.
По показаниям пациентам с ХТ предлагалось проведение консервативного лечения в межрецидивном периоде: при компенсированной форме — 2 раза в год, при декомпенсированной форме с декомпенсаций в виде рецидивов ангин — 3. Консервативное лечение являлось комплексным, включало общие рекомендации по соблюдению рационального режима дня, сбалансированного витаминизированного питания, проведению регулярных физических упражнений, а также назначение лекарственных средств общего и местного действия с целью повышения естественной резистентности организма, гипосенсибилизирующих, иммунокорригирующих препаратов, методов рефлекторного воздействия. Согласно протоколу наблюдательного исследования, врачи-оториноларингологи были свободны в выборе лечебных схем для курсового противорецидивного лечения.
Первый курс выполнили 99,9% пациентов, ко второму и третьему курсам приступили соответственно 29% и 6% больных ХТ, закончили полное годовое курсовое лечение (5-й визит при компенсированной форме и 7-й визит при декомпенсированной форме) 8% больных. Низкий показатель выполнения полного годового курсового лечения необходимо рассмотреть отдельно.
В зависимости от включения различных лекарственных средств (ЛС) в лечебные схемы пациенты распределены по группам. Пациенты 1-й группы (66% наблюдений) получали препарат «Тонзилотрен», дополнительно местные антисептики назначены 29% пациентов, иммуномодуляторы, в том числе в комбинации с антисептиками, — 4%. Пациенты 2-й группы (12% наблюдений) получали фитопрепараты, антисептики дополнительно назначены 67% больных, т.е. более чем в 2 раза чаще, чем пациентам 1-й группы, использование иммуномодуляторов не отличалось от такового у пациентов 1-й группы.
«Тонзилотрен» в виде монотерапии принимиали пациенты 3-й группы (19% наблюдений), лекарственные фитопрепарты в виде монотерапии — пациенты 4-й группы (1%). У больных 5-й группы (2%) схемы лечения содержали комбинации местных антисептиков, иммуномодуляторов и ряда других препаратов, но без использования «Тонзилотрена» или фитопрепаратов.
Среднее количество применяемых препаратов в схеме противорецидивной терапии у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп составило 2,8±0,6; 3,6±0,5 и 3,8±0,8 соответственно, причем различия показателей в 1-й и 2-й, 1-й и 3-й группах были статистически значимыми (U-тест, p<0,01).
Пациентам 6-й группы (5,6%) выполняли промывания миндалин.
Восстановление функции лакун небных миндалин, чему способствует промывание миндалин, является важным условием эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита [1, 15, 16, 28, 29]. В настоящее время используются две методики. Первая, исторически более ранняя, предложенная профессором Н.В. Белоголововым [30] и профессором В.Г. Ермолаевым [31], состоит в использовании для промывания канюли с тупым концом и шприца. Вторая предусматривает применение специальных насадок и подключение к электроаспиратору для создания вакуум-эффекта; промывание осуществляется с помощью аспирации под отрицательным давлением. Каждая методика имеет свои преимущества. Так, промывание с помощью тупой канюли является и лечебной, и диагностической процедурой, позволяет оценить характер содержимого лакун миндалин, миндаликовых складок, карманов между миндалинами и дужками, наиболее щадящим образом удалить казеозные массы, отделяемое лакун, ввести лекарственный препарат, оценить эффективность используемой методики. Рекомендуемый курс состоит из 10 процедур [16]. Промывание с помощью создания отрицательного давления позволяет проводить аспирацию патологического содержимого более активно, очистить глубокие отделы лакун миндалин и складок, выполнить гидромассаж, а в сочетании с использованием современных лекарственных препаратов и физических способов введение лекарственного вещества в ткани миндалин повышает эффективность курса лечения [32, 33].
Из современных лекарственных средств, используемых для консервативного лечения воспалительной патологии глотки, заслуживает внимания препарат «Тонзилотрен», обладающий высокой тропностью к лимфаденоидной ткани [34, 35]. Фармакологические свойства препарата (рис. 2) характеризуются улучшением дренажа лакун и самоочищения миндалин в целом, способностью восстановления структуры и защитной функции миндалин и значительным противовоспалительным действием, что подтверждено в ходе экспериментальных и клинических исследований [34, 36, 37].
Рис. 2. Фармакологические эффекты препарата «Тонзилотрен» [38, 39].
Как показали исследования, противовоспалительная активность лекарственного средства «Тонзилотрен», а также усиление репарации поврежденных тканей реализуются как на клеточном, так и на молекулярном уровнях [37—39]. Клиническая эффективность препарата подтверждена в нескольких клинических контролируемых исследованиях в отношении острого тонзиллита [40] и хронического тонзиллита [41—43].
При ХТ «Тонзилотрен» назначали в межрецидивном периоде курсами в течение 6—8 нед: детям от 3 лет до 12 лет — по 1 таблетке 3 раза в сутки, взрослым и детям старше 12 лет — по 1 — 2 таблетке 3 раза в сутки. Кратность курсового лечения при компенсированной форме — 2 раза в год, при декомпенсированной форме с рецидивами ангин или при наличии противопоказаний к хирургическому лечению — 3—4 раза в год.
Для оценки эффективности лечения использовались 5-балльная шкала эффективности терапии на основании оценки врачом динамики жалоб пациента и местных признаков ХТ, показатель IMOS (Integrative Medicine Outcome Scale) [27], где 5 баллов — полное выздоровление, 1 балл — развившееся на фоне лечения ухудшение состояния или появление новых симптомов. Использована также 5-балльная шкала оценки удовлетворенности пациента/родителей пациента-ребенка результатом лечения — показатель IMPSS (Integrative Medicine Patient Satisfaction Scale) [27], где 5 баллов — «всецело удовлетворен», 1 балл — «крайне не удовлетворен» (табл. 2).
Таблица 2. Оценка эффективности терапии врачами (IMOS), удовлетворенности лечением пациентов (IMPSS) в группах пациентов, получавших различные схемы лечения
| Группа | Оценка по шкале, баллы | ||
| IMOS | IMPSS | ||
| жалобы | местные признаки | ||
| 1-я («Тонзилотрен» + другие препараты) | 4,0±0,7 | 3,9±0,7 | 4,2±0,8 |
| 2-я (фитопрепарат + другие препараты) | 3,7±0,7 | 3,6±0,6 | 4,0±0,7 |
| 3-я («Тонзилотрен», монотерапия) | 3,9±0,7 | 3,8±0,6 | 4,2±0,6 |
| 4-я (только один из фитопрепаратов) | 3,6±0,6 | 3,5±0,6 | 3,9±0,6 |
| 5-я (другие препараты без «Тонзилотрена» и фитопрепаратов) | 3,5±0,6 | 3,5±0,6 | 4,0±0,6 |
| 6-я (промывание лакун миндалин) | 3,7±0,6 | 3,6±0,6 | 4,0±0,6 |
Согласно данным врачей-оториноларингологов, участвующих в исследовании, в результате проведения 1-го курса противорецидивной терапии отмечено уменьшение выраженности жалоб пациентов и местных признаков ХТ, одновременно отмечались высокие оценки удовлетворенности пациентов лечением.
У пациентов 1-й и 3-й групп, принимавших препарат «Тонзилотрен», отмечены более высокие оценки эффективности лечения. Статистический анализ позволил установить значимые межгрупповые различия (до начала лечения частота выявления и выраженность жалоб в группах были сравнимыми).
Динамка выраженности местных признаков ХТ под влиянием 1-го курса противорецидивной консервативной терапии во всех группах характеризовалась уменьшением клинических проявлений (рис. 3).
Рис. 3. Динамка выраженности местных признаков хронического тонзиллита под влиянием 1-го курса противорецидивной консервативной терапии (средние значения суммарного индекса) у пациентов, получавших разные составы межрецидивной терапии, до и после 1-го курса лечения.
Здесь и далее: высота боксов — среднее значение (M), линии погрешности — среднеквадратическое отклонение (SD).
Проведен анализ эффективности лечения больных с использованием разных схем лечения на основе изменений суммарного индекса выраженности местных признаков ХТ в группах. Средние значения исходного суммарного индекса выраженности местных признаков ХТ оказались наиболее низкими в 5-й и 6-й группах (6,2±4,12 и 7,5±3,55 соответственно). В группах, в которых пациенты получали монотерапию препаратом «Тонзилотрен» или каким-либо фитопрепаратом, выраженность признаков ХТ была выше: 8,7±4,34 в 3-й группе и 10,3±3,65 в 4-й группе. Наиболее выраженные признаки ХТ регистрировались у пациентов, которым к комбинации местных антисептиков и противовоспалительных средств врачи добавляли «Тонзилотрен» или фитопрепрат (1-я и 2-я группы). Кроме того, во 2-й группе суммарный индекс до лечения был несколько выше (10,8±3,99), чем в 1-й группе (9,4±4,0) (U-тест, p<0,01). После завершения 1-го курса противорецидивной терапии сохранялась аналогичная закономерность в группах. Данные частоты изменений суммарного индекса местных признаков ХТ (дельта значений до и после первого курса лечения) в исследуемых группах представлены в табл. 3.
Таблица 3. Частота изменений суммарного индекса местных признаков хронического тонзиллита у пациентов, получавших консервативное лечение в межрецидивном периоде
| Группа | Диапазон средних значений изменений суммарного индекса местных признаков хронического тонзиллита, баллы | ||
| 0 | >0—4 | >4 | |
| 1-я | 5 | 61 | 34* |
| 2-я | 16 | 72 | 12 |
| 3-я | 7 | 59 | 34* |
| 4-я | 19 | 68 | 13 |
| 5-я | 14 | 72 | 13 |
| 6-я | 28 | 51 | 21** |
Примечание. * — различия оцениваемого показателя с другими группами (кроме 3-й группы) статистически значимы, критерий χ2, p<0,001; ** — различия оцениваемого показателя с 6-й группой статистически значимы, критерий χ2, p<0,001.
Наиболее часто (p<0,05) выраженная положительная динамика — уменьшение суммарного индекса выраженности признаков более чем на 4 балла — наблюдалась после завершения курса консервативной терапии в межрецидивном периоде у пациентов 1-й, 3-й и 6-й групп.
Для более точной оценки результатов проведен анализ разности показателей оценок местных признаков ХТ до и после лечения (рис. 4).
Рис. 4. Динамика разности показателей выраженности местных признаков хронического тонзиллита до и после 1-го курса лечения (дельта значений до и после терапии) у пациентов, получавших разные составы межрецидивной терапии (период исследования 2017—2019 гг.).
НД — небные дужки; НМ — небные миндалины.
Наибольшее влияние курс противорецидивной терапии оказал на признаки «наличие гноя и казеозных масс в лакунах» и «отек и гиперемия небных дужек». Наименее всего поддавались терапии признак «сращения небных дужек с миндалинами». Добавление к стандартной терапии препарата «Тонзилотрен» обеспечивало достижение лучшего терапевтического результата.
Переносимость курсового консервативного лечения пациентами всех групп характеризовалась высокими значениями, однако у пациентов 1-й и 3-й групп средние показатели переносимости оказались более высокими (табл. 4).
Таблица 4. Оценка переносимости курса противорецидивной терапии пациентами, получавшими различные схемы лечения
| Группы | Переносимость, баллы | |
| оценка врачей | оценка пациентов | |
| 1-я («Тонзилотрен» + другие препараты) | 4,6±0,7 | 4,6±0,6 |
| 2-я (фитопрепарат + другие препараты) | 4,4±0,6 | 4,5±0,6 |
| 3-я («Тонзилотрен», монотерапия) | 4,6±0,7 | 4,6±0,8 |
| 4-я (только один из фитопрепаратов) | 4,1±0,8 | 4,0±0,6 |
| 5-я (другие препараты без «Тонзилотрена» и фитопрепаратов) | 4,4±0,9 | 4,6±0,7 |
| 6-я (промывание лакун миндалин) | 4,0±0,6 | 4,0±0,7 |
В период с апреля 2021 г. по апрель 2022 г. и с апреля 2022 г. по апрель 2023 г. эпидемиологическое исследование продолжено. Основные параметры карты обследования пациента вошли в разработанную скрининговую программу, реализуемую с использованием средств мобильной связи врача и накопления данных в центре оперативной обработки получаемой информации. Это усовершенствование значительно облегчило получение информации, сократило временны́е и физические затраты врачей-оториноларингологов, позволило избежать случайных утрат данных и облегчить обработку. Всего к концу исследования составлен банк данных 74 125 больных ХТ, которых обследовали 999 врачей амбулаторно-поликлинической сети 20 крупных городов России (с численностью жителей 1 млн и более).
Проведен сравнительный анализ возраста пациентов с ХТ в исследуемые периоды.
По сравнению с 1-м этапом исследования (2017—2019 гг.) среди больных ХТ зарегистрировано увеличение доли детей, что в целом составило 65% в период 2021—2022 гг. и 64% в период 2022—2023 гг. по сравнению с 45% в 2017—2019 гг.
Доля пациентов старших возрастных групп (60 лет и более) на всех этапах исследования была малой и соответствовала 4%, 2%, 2%. В общей структуре ХТ возрастные группы распределены, как это показано в табл. 5.
Таблица 5. Возрастные особенности детей с установленным диагнозом хронического тонзиллита в разные эпидемические периоды 2017—2023 гг.
| Возраст детей с установленным диагнозом хронического тонзиллита, годы | Доля детей среди всех больных хроническим тонзиллитом (% от общего числа обследованных больных в соответствующий период исследования) | ||
| 2017—2019 гг. | 2021—2022 гг. | 2022—2023 гг. | |
| 3—5 | — | 12 | 6 |
| 5—11 | 20 | 27 | 32 |
| 12—18 | 21 | 26 | 26 |
| Всего | 41 | 65 | 64 |
Соотношение полученных данных с особенностями эпидемического периода позволяет считать, что в период новой коронавирусной инфекции произошло увеличение общей доли детей среди больных ХТ, преимущественно за счет детей дошкольного и младшего школьного возраста. Этот факт позволяет сделать вывод об уязвимости детей этого возрастного периода в отношении формирования ХТ и о необходимости проведения активной профилактики в дошкольных и школьных учреждениях.
Анализ структуры ХТ в разные периоды свидетельствует, что доля декомпенсированных форм в эпидемическом и раннем постэпидемическом периодах увеличилась.
Так, в период с 2017 по 2019 г. декомпенсированных форм на амбулаторно-поликлиническом этапе выявлено 14,2%, в 2021—2022 гг. — 34,1%, в 2022—2023 гг. — 29%.
На всех временны́х отрезках проведенного эпидемиологического исследования наибольшая и сравнительно постоянная доля принадлежала декомпенсации в виде рецидивов острого тонзиллита (ангин): соответственно 53,5%, 52,4%, 51,8%, что может свидетельствовать о наличии в популяции у населения крупных городов определенных условий для развития формы декомпенсации ХТ в виде рецидивов ангин.
По сравнению с доэпидемическим периодом значительно возросла доля паратонзиллярных абсцессов, причем с тенденцией к увеличению в раннем постэпидемическом периоде: 7,5%, 20,5%, 29,6% соответственно. Это позволяет сделать вывод о том, что в условиях пандемии у пациентов с ХТ острые воспалительные процессы в миндалинах протекали более активно, что привело к увеличению осложненных форм в виде паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов. Следовательно, для снижения риска осложнений у больных ХТ в сложные эпидемические периоды необходимо не только проводить лечение больных ХТ в период обострений, т.е. в период острого тонзиллита, но, что особенно важно, также выполнять обязательные курсы профилактического лечения для предупреждения прогрессирования заболевания.
Обсуждение
На основе анализа изучения эпидемиологических характеристик ХТ у 74 125 больных на протяжении трех временны́х отрезков: 2017—2019 гг., 2021—2022 гг. и 2022—2023 гг. установлено, что ХТ является одним из самых распространенных заболеваний, диагностируемых врачами-оториноларингологами амбулаторно-поликлинического звена. Преобладающей формой ХТ является компенсированная, зарегистрированная в период с апреля 2017 г. по март 2019 г. у 85,2% больных ХТ, в период с апреля 2021 г. по март 2022 г. у 65,9%, в период с апреля 2022 г. по март 2023 г. у 71,0% больных ХТ. Поскольку именно врачи-оториноларингологи амбулаторно-поликлинического звена проводят отбор пациентов для выполнения хирургического лечения, можно считать, что такое соотношение характеризует соотношение форм ХТ среди населения крупных промышленных городов России. В период с апреля 2021 г. по март 2022 г. отмечено увеличение доли декомпенсированных форм ХТ более чем в 2 раза, что составило 34,1% по сравнению с 14,2% в предыдущем периоде исследования. Во временнóм отношении период 2021—2022 гг. совпал с пандемией новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2 [44], и самым большим подъемом заболеваемости в России (волна штамма «омикрон» в период осень 2021 г. — начало 2022 г. считается самой крупной волной с начала пандемии в России). Но уже в период исследования, с апреля 2022 г. по апрель 2023 г. (5 мая 2023 г. ВОЗ официально объявила об окончании пандемии), доля декомпенсированных форм ХТ несколько уменьшилась — до 29,0%, но осталась выше, чем в период 2017—2019 гг.
Отмеченный факт можно считать яркой иллюстрацией роли новой коронавирусной инфекции в развитии ХТ, в частности его прогрессирования, что проявилось возрастанием доли декомпенсированных форм. В связи с этим следует отметить, что принцип профилактического лечения больных компенсированной формой ХТ должен оставаться неизменным и по отношению к другим вирусным инфекциям, особенно в ожидании сезонного подъема заболеваемости.
В тот же эпидемически опасный период изменилось и соотношение видов декомпенсации ХТ. Рецидивирование острого тонзиллита сохранялось на высоком и примерно одинаковом уровне: 53,5% в 2017—2019 гг., 52,4% в период апрель 2021 г. — март 2022 г., 51,8% в период апрель 2022 г. — апрель 2023 г. Однако доля паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов возросла: в 2,7 раза в 2021—2022 гг., до 20,5% по сравнению с 7,5%, в 3,9 раза в 2022—2023 гг., до 29,6% по сравнению с 7,5%. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс являются теми видами декомпенсации, при которых показано хирургическое лечение — двусторонняя тонзиллэктомия.
Таким образом, в условия пандемии продемонстрирована последовательность развития ХТ: компенсироанная форма → активное воздействие вируса и рост декомпенсированных форм при сохранении преобладающей доли рецидивирующего тонзиллита и возрастании доли паратонзиллярных абсцессов → снижение активности вирусной инфекции, сохранение доли рецидивирующего тонзиллита и еще большее возрастание доли паратонзиллярных абсцессов.
Этот факт свидетельствует о необходимости широкого использования мер профилактического лечения у всех больных ХТ: при компенсированной форме — для предупреждения развития декомпенсаций, при декомпенсированной форме в виде рецидивов ангин — для консервативного лечения в межрецидивном периоде и для предупреждения развития осложненных форм и других видов декомпенсации. Больным с показаниями к хирургическому лечению необходимо выполнение консервативного лечения на этапе ожидания хирургического лечения или при наличии противопоказаний к операции.
В изучаемые периоды наблюдалось изменение возрастной характеристики пациентов. В период 2017—2019 гг. доля детей составила 41% с примерно равным соотношением детей 5—11 лет (20%) и 12—18 лет (21%). В период с апреля 2021 г. по март 2022 г. доля детей увеличилась в 1,6 раза и составила 65%.Соотношение возрастных групп изменилось: доля детей 5—11 лет возросла до 27%, а с учетом детей 3—5 лет (12%) в сумме составила 39%, то есть увеличилась в 2 раза. В период с апреля 2022 г. по апрель 2023 г. доля детей, больных ХТ, сохранялась на уровне 64%, преобладал возраст 5—11 лет — 32%, что было больше, чем в предыдущем (в 1,2 раза) и начальном (в 1,6 раза) периодах исследования. Этот факт подтверждает уязвимость периодов детского возраста, особенно дошкольного и младшего школьного, в отношении формирования ХТ и указывает на важность проведения профилактических мер в эти периоды. Необходимо формировать группы детей с факторами риска возникновения ХТ, детей с диагностированным ХТ для проведения персонализированных реабилитационных мероприятий, включающих при необходимости и лечебные.
В рамках Национальной программы «Хронический тонзиллит» в 2017—2019 гг. проведено наблюдательное исследование эффективности различных схем консервативного лечения ХТ у 6250 больных. В исследовании приняли участие 620 врачей-оториноларингологов амбулаторно-поликлинического звена из 20 городов России. Исследование проводилось с заполнением специально разработанных карт. Критериями включения были формы ХТ, подлежащие консервативному лечению, — компенсированная и декомпенсированная с видом декомпенсации в виде рецидивов ангин, но пациенты ранее не получали лечение в межрецидивном периоде. Врачи не были ограничены в выборе метода лечения и назначаемых лекарственных средств.
В результате анализа данных, представленных врачами, все пациенты в зависимости от проведенного лечения распределены в 6 групп. По частоте предъявляемых жалоб распределение пациентов, принявших участие в исследовании и получавших разные схемы лечения, оказалось сравнимым.
Согласно оценке врачей-оториноларингологов, участвующих в исследовании, курс противорецидивной терапии оказал положительное влияние как на жалобы пациентов, так и на выраженность местных признаков ХТ. Показатели эффективности по шкале IMOS в отношении купирования жалоб в порядке убывания оценки составили в 1-й группе («Тонзилотрен» + другие препараты) 4,0±0,7, в 3-й группе («Тонзилотрен» моно) — 3,9±0,7, во 2-й группе (фитопрепарат + другие препараты) — 3,7±0,7, в 6-й группе (промывание лакун миндалин) — 3,7±0,6, в 4-й группе (фитопрепарат моно) — 3,6±0,6, в 5-й группе (другие препараты без «Тонзилотрена» и фитопрепаратов) — 3,5±0,6. Анализ динамики местных признаков ХТ под влиянием 1-го курса противорецидивной консервативной терапии во всех группах выявил уменьшение их выраженности.
Оценка по шкале IMOS в отношении уменьшения выраженности местных признаков ХТ в порядке убывания баллов следующая: в 1-й группе («Тонзилотрен» + другие препараты) — 3,9±0,7, в 3-й группе («Тонзилотрен» моно) — 3,8±0,6, во 2-й группе (фитопрепарат + другие препараты) — 3,6±0,6, в 6-й группе (промывание лакун миндалин) — 3,6±0,6, в 4-й группе (фитопрепарат моно) — 3,5±0,6, в 5-й группе (другие препараты без «Тонзилотрена» и фитопрепаратов) — 3,5±0,6. По данным динамики жалоб и выраженности местных признаков ХТ в 3-й и 1-й группах, в которых использовался препарат «Тонзилотрен», были более высокие оценки эффективности лечения (IMOS).
Анализ эффективности лечения больных ХТ с использованием разных схем лечения на основе изменений суммарного индекса местных признаков ХТ в группах выявил положительную динамику у всех пациентов. Наибольшее влияние курс противорецидивной терапии оказал на признаки «наличие гноя и казеозных масс в лакунах» и «отек и гиперемия небных дужек». Наименее всего поддавались терапии признак «сращения небных дужек с миндалинами». Наиболее часто (p<0,05) положительная динамика после завершения курса консервативной терапии в межрецидивный период отмечалась в 1-й, 3-й и 6-й группах, что подтверждается уменьшением суммарного индекса выраженности признака более чем на 4 балла после завершения курса консервативной терапии в межрецидивном периоде.
Выводы
1. Структура форм хронического тонзиллита изменилась: на амбулаторном этапе преобладают пациенты с компенсированной формой.
2. Эпидемические ситуации, в частности пандемия коронавирусной инфекции Sars-CoV-2, меняют структуру хронического тонзиллита: увеличиваются доли детей среди больных и декомпенсированных форм хронического тонзиллита.
3. Среди видов декомпенсации на амбулаторно-поликлиническом этапе во все эпидемические периоды наибольшую часть составляли рецидивы острого тонзиллита (ангины).
4. У больных хроническим тонзиллитом компенсированной формы целесообразно проводить профилактическое консервативное лечение курсами 2 раза в год в преддверии сезонов ожидаемого подъема заболеваемости вирусными инфекциями.
5. У больных хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы, проявляющейся только рецидивами острого тонзиллита, целесообразно проводить консервативное противорецидивное лечение 3—4 раза в год курсами в межрецидивный период, показанием к хирургическому лечению может служить неэффективность такого лечения или угроза формирования другого вида декомпенсации.
6. Курсовое применение в течение 6—8 нед препарата «Тонзилотрен» в консервативном лечении больных хроническим тонзиллитом компенсированной формы и декомпенсированной формы, проявляющейся рецидивами острого тонзиллита (ангин), оказалось наиболее эффективным в сравнении с другими схемами лечения, что характеризовалось уменьшением выраженности местных признаков хронического тонзиллита, жалоб пациентов (показатель IMOS) и более высокими оценками удовлетворенности лечением (показатель IMPSS).
7. Результаты исследования позволили научно обосновать целесообразность включения в комплексную схему консервативного лечения хронического тонзиллита препаратов направленного тонзиллотропного действия [45].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.