Введение
Абдоминальная травма — в настоящее время, в условиях современного мегаполиса, является частой причиной обращений в стационары, которая прочно удерживает одну из первых строк (наряду с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также патологиями, сопровождающимися болевым абдоминальным синдромом) по числу обращений и госпитализаций. По последним данным (ОМО ДЗМ и ВОЗ), сочетанная травма занимает лидирующие позиции как причина летальных исходов. Безусловной важной социально-экономической составляющей данной проблемы является то, что как правило, указанные пациенты — лица трудоспособного возраста, лечение которых сопряжено с значительными финансовыми затратами. Число пациентов, поступающих в стационары с абдоминальными травмами, не имеет устойчивой тенденции к снижению, а повреждения органов брюшной полости занимают первое место среди причин смерти у людей младше 40 лет [1, 2].
В условиях современных мегаполисов помощь при высокоэнергетической сочетанной травме должна быть своевременной, комплексной и максимально эффективной, а также выполняться с применением всех доступных современных лечебных протоколов, а также способов лечения (в том числе малотравматичных) для достижения наилучших результатов.
За последние годы, в связи с выраженным технологическим прогрессом во всех отраслях человеческой деятельности, в том числе и медицине, значительное внимание уделяется развитию малотравматичных лечебных стратегий, которые стали применяться и в лечении пациентов с сочетанной травмой. Все это находит отражение в актуальных лечебных рекомендациях. Так в отечественных и международных работах подробно описывается такая современная стратегия, как non-operative management, а также освещены малотравматичные подходы с применением рентген-эндоваскулярных и лапароскопических хирургических методик, позволяющих минимизировать хирургическую агрессию и добиться улучшения результатов лечения.
Пациенты с сочетанной травмой занимают особое место в структуре экстренной помощи, поскольку положительный исход напрямую зависит от качественной, мультидисциплинарной, экспертной работы на всех уровнях, начиная от «первого контакта» до выбора лечебной стратегии при госпитализации в стационар. Все вышеперечисленное необходимо рассматривать в контексте временного фактора, поскольку даже отлаженные действия лечебной бригады без соблюдения оптимальных сроков оказания помощи обречены на негативный исход.
Краеугольным камнем является понимание концепции «стабильное состояние пациента», которая позволяет определить весь дальнейший ход лечения и выбрать наиболее эффективную стратегию у больного с различным характером абдоминальной травмы.
В данной работе мы хотели бы представить наш опыт применяемой современной лечебной стратегии у пациентов с травматическим повреждением селезенки за период с 2018 по 2023 г.
Лечение пациентов с сочетанной травмой в хирургической клинике Боткинской больницы осуществляется мультидисциплинарной бригадой, включающей реаниматологов, хирургов, травматологов, нейрохирургов, сосудистых хирургов и специалистов других профилей в специализированной противошоковой реанимационной палате. Сразу при поступлении проводится триажный осмотр с определением тяжести состояния и дальнейшей соответствующей маршрутизацией пациентов. В 100% случаев выполняется экстренное ультразвуковое исследование (УЗИ) по протоколу FAST. В случае стабильной гемодинамики, отсутствия массивного гемоперитонеума, либо прочих жизнеугрожающих состояний, производится компьютерная томография (КТ) тела с внутривенным болюсным усилением, для уточнения объема полученных повреждений и определения дальнейшей оптимальной лечебной стратегии.
В лечебный процесс интегрированы такие общепринятые принципы, как non-operative management, а также распределение пациентов согласно шкалам WSES и AAST на основании полученных лабораторно-инструментальных и клинических данных [3, 4].
Материалы и методы
Выполнен ретроспективный анализ лечения 452 пациентов с травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства различной степени тяжести, которые находились в хирургической клинике Боткинской больницы, на базе отделений экстренной хирургической помощи за период с 2018 по 2023 г.
Наиболее часто встречались травмы паренхиматозных органов (печень, почки, поджелудочная железа) (192 случая; 42,5%). Травмы полых органов и магистральных сосудов встречались реже (84 случая [18,6%] и 12 случаев [2,6%] соответственно). В структуре травм органов брюшной полости первое место занимала селезенка. Изолированные травмы селезенки наблюдались в 126 (27,9%) случаях. У 38 (8,4%) пациентов травма селезенки сочеталась с повреждениями других органов и структур: наиболее часто с печенью или полыми органами.
Согласно принятой современной лечебной стратегии, у всех больных с травматическими повреждениями органов брюшной полости используются лечебно-диагностические протоколы, определяющие дальнейшую лечебную тактику и необходимость оперативного вмешательства (в том числе классификация травматических повреждений селезенки по WSES и AAST, табл. 1, 2). Подразделение на степени тяжести согласно представленной классификации позволяет осуществлять четкую селекцию пациентов с целью последующего определения максимально эффективного лечения.
Таблица 1. Алгоритм действий при травмах селезенки
| Степень тяжести | Класс по WSES | Класс по AAST | Гемодинамика | Алгоритм действия |
| Легкая | I | I—II | Стабильная | Консервативная терапия |
| Средняя | II | III | Стабильная | Консервативная терапия при неэффективности эндоваскулярных вмешательств |
| III | IV—V | Эндоваскулярное вмешательство | ||
| Тяжелая | IV | I—V | Нестабильная | Оперативное вмешательство |
Таблица 2. Распределение пациентов по типу вмешательства и тяжести по AAST
| AAST | Консервативное ведение | Эндоваскулярное вмешательство | Эндоскопическое вмешательство | Открытое вмешательство |
| I | 10 (7,94%) | 0 | 6 (4,76%) | 0 |
| II | 7 (5,56%) | 4 (3,17%) | 3 (2,38%) | 2 (1,59%) |
| III | 0 | 0 | 10 (7,94%) | 13 (10,31%) |
| IV | 0 | 20 (15,87%) | 4 (3,17%) | 10 (7,94%) |
| V | 0 | 0 | 0 | 34 (26,98%) |
| Всего | 17 (13,49%) | 25 (19,84%) | 23 (18,25%) | 61 (48,41%) |
Критериями гемодинамической нестабильности были артериальное давление (систолическое давление менее 90 mm Hg или среднее артериальное давление менее 65 mm Hg), пульс (более 100 уд/мин), капиллярное наполнение (более 2 с), отсутствие эффекта от внутривенной инфузии (1—2 л), необходимость вазопрессорной поддержки.
Основной механизм полученной травмы — дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты. Среднее время до поступления в стационар составило 32±18,7 мин. Средний возраст при госпитализации — 39,7±15,4 лет, соотношение мужчин к женщинам 361/91; гемоглобин 128,4±25,6 г/л, эритроциты 4,2±1,8·1012, лейкоциты 12,4±6,1·109, тромбоциты 223,4±83,2·109. Среднее время оперативного вмешательств составило 104±63 мин. Все пациенты с изолированными травматическим повреждением селезенки, после проведения этапа сортировки и распределения на потоки, подразделялись на подгруппы в зависимости от степени тяжести полученной травмы (шкала AAST): I — 17 (13,5%), II — 16 (12,7%), III — 23 (18,3%), IV — 34 (26,9%), V — 36 (28,6%). Полученные данные анализировались с помощью статистических программ Excell, Statistica с помощью модулей описательная статистика; корреляция по Спирману и тест Хи квадрат (χ2). Результаты считались статистически достоверными при p<0,05.
Обследование и лечение проводилось в условиях противошоковой палаты реанимационного отделения для экстренных больных, в котором участвовала мультидисциплинарная бригада. Пациентам с травматическим повреждением селезенки выполнялся весь спектр необходимых лабораторных исследований УЗИ по FAST протоколу, КТ с внутривенным болюсным усилением (золотой стандарт) (рис. 2). В случае нестабильной гемодинамики (либо при отрицательной динамике общего состояния), выставлялись показания к экстренному оперативному лечению в условиях операционной неотложной хирургии. Рентген-эндоваскулярные вмешательства выполнялись в условиях специально-оборудованной рентген-операционной с возможностью прямой ангиографии и применением всех доступных методов эндоваскулярного гемостаза (микросферы, спирали, гемостатические губки) (рис. 1—6).
Рис. 1. КТ с внутривенным болюсным усилением, картина травматического повреждения селезенки с признаками экстравазации.
Рис. 2. Проведение рентген-эндоваскулярного гемостаза в условиях специальной операционной.
Рис. 3. Этапы ангиографии, визуализация экстравазации из ветви селезеночной артерии.
Рис. 4. Этапы ангиографии, визуализация экстравазации из ветви селезеночной артерии.
Рис. 5. Этапы ангиографии, окклюзия ветви селезеночной артерии.
Рис. 6. Этапы ангиографии, окклюзия ветви селезеночной артерии.
Дальнейшее комплексное лечение осуществлялось в зависимости от тяжести состояния больного и необходимости активного мониторинга: либо в условиях реанимационного отделения, либо — хирургического, с назначением (по показаниям) антибактериальной терапии, инфузионно-корригирующей (в т.ч. с трансфузией компонентов крови — по показаниям), гемостатической, а также применением комплекса методик профилактики тромбоэмболических осложнений и ранней активизацией пациента.
В динамике при ухудшении клинической картины проводились контрольные инструментальные исследования (УЗИ, КТ) с целью оценки промежуточных результатов проводимого лечения и определения/коррекции лечебной стратегии.
Результаты
Консервативное ведение (неоперативное), без какого-либо хирургического вмешательства, было применено у 17 (13,5%) пациентов (I и II класс по AAST, стабильная гемодинамика).
В 6 (4,8%) случаях (II класс по AAST, стабильная гемодинамика) при неэффективной консервативной терапии (в контрольных инструментальных исследованиях отмечалось появление свободной жидкости околоселезеночно, в левом боковом канале, поддиафрагмально, в малом тазу, снижение уровня гемоглобина в анализе крови) экстравазацию контрастного вещества при КТ была применена рентген-эндоваскулярная окклюзия ветвей селезеночной артерии. Еще у 19 (15,1%) пациентов рентген-эндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии и ее ветвей была использована в качестве первичного хирургического способа лечения (IV класс по AAST, стабильная гемодинамика) (рис. 1).
Органосохраняющие вмешательства были применены в лечении 23 (18,2%) пациентов (I—IV классы по AAST, нестабильная гемодинамика): в объеме диагностической лапароскопии с комбинированным гемостазом — в 18 случаях, парциальной резекцией селезенки — в 5 случаях. Еще у 5 (4%) больных диагностическая лапароскопия и санация брюшной полости была применена по показаниям после проведенной рентген-эндоваскулярной окклюзия селезеночной артерии и ее ветвей.
В лечении 61 (48,4%) пациента (II—V классы по AAST, нестабильная гемодинамика) применялся открытый способ с выполнением радикального оперативного лечения в объеме спленэктомии.
В послеоперационном периоде отмечено развитие следующих осложнений: острый деструктивный панкреатит — у 5 (4,6%) пациентов (в 4 случаях после выполнения спленэктомии, в 1 случае после лапароскопической парциальной резекции селезенки), постэмболизационный синдром наблюдался в 2 (1,8%) случаях, тромбоэмболические осложнения — у 3 (2,8%) пациентов, кровотечения — в 2 (1,8%) случаях (у 1 пациента — после несостоятельного эндоваскулярного гемостаза, у 1 пациента — из ложа удаленой селезенки после выполненной лапаротомии на фоне явлений гипокоагуляции в раннем послеоперационном периоде), послеоперационная раневая инфекция — у 5 (4,6%) пациентов.
Среднее время до проведения оперативного вмешательства составляло 62,04±21,20 при изолированных травмах селезенки. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 681±463 мл. Cell saver использовался для реинфузии у 46 пациентов (42,2%).
Общая летальность у пациентов с изолированной травмой селезенки составила 4,76% (6 пациентов, которые исходно поступали в тяжелом состоянии, с нестабильной гемодинамикой). Распределение данных пациентов по AAST было следующим: IV класс — 2 пациента, V класс — 4 пациента.
Предикторами ранней летальности во время поступления являлись уровень гемоглобина (r=–0,31; p<0,001), лейкоцитоз (r=0,12; p=0,01), тромбоцитопения (r=–0,1; p=0,04), тяжесть полученной травмы селезенки (r=0,21; p<0,001) и возраст пациента (r=0,15; p=0,04). Время оперативного вмешательства коррелировало с уровнем гемоглобина при поступлении и степенью тяжести травмы селезенки (r=0,21; p=0,001 и r=0,18; p=0,002 соответственно). Применение лапароскопических и эндоваскулярных вмешательств в максимально сжатые сроки от момента поступления больного в стационар было сопряжено с более низкой летальностью (χ2=5,337; p=0,02 и χ2=3,991; p=0,04 соответственно) и более коротким оперативным вмешательством (открытые оперативные вмешательства 106,45±0,05 мин, лапароскопические вмешательства 95,26±0,04 мин; p=0,04).
Послеоперационный койко-день был ниже у больных, в лечении которых применялись эндоваскулярные и лапароскопические вмешательства по сравнению с традиционными (p=0,01).
Обсуждение
Анализ полученных результатов позволяет утверждать, что применение современных лечебно-диагностических стратегий и малотравматичных способов лечения у пациентов с изолированным травматическим повреждением селезенки, позволяют добиться снижения числа осложнений и летальных исходов, а также минимизировать сроки восстановительного периода.
В условиях эры персонализированной медицины лечение должно быть адаптировано к возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и степени тяжести полученной травмы, являясь максимально эффективным и строго обоснованным (особенно в отношении показаний к проведению хирургического пособия).
Для пациентов со стабильной гемодинамикой или адекватным ответом на инфузионную терапию возможно выполнение широкого спектра диагностических процедур и применение неоперативной стратегии (non-operative management), с целью определения оптимальной лечебной стратегии в зависимости от полученной клинико-инструментальной картиной и ее изменением с течением времени в ходе динамического наблюдения.
Предпочтение отдается консервативным методам лечения в особенности при легких и средних степенях тяжести, при отсутствии других повреждений брюшной полости, требующих вмешательства и при условии, что гемодинамический статус позволяет применить данную стратегию [3—6].
Эндоваскулярные вмешательства являются оптимальным методом лечения у гемодинамически стабильных пациентов, в том числе для предотвращения повторного кровотечения. Рентгенэндоваскулярные вмешательства могут быть использованы в случае экстравазации контрастного вещества по результата КТ. В настоящее время оперативные вмешательства со спленэктомией преимущественно показаны тяжелым пациентам (IV категория WSES, V категория AAST) в случае гемодинамической нестабильности [3, 4]. Категории I—III травмы селезенки считаются повреждениями низкого риска за исключением случаев, когда дополнительно травмированы другие органы. В таких случаях пациента стоит оценивать комплексно, учитывая все выявленные повреждения и клинико-анатомические особенности [7, 8, 9, 10, 11]. Приоритет также следует отдавать малотравматичным органосохраняющим вмешательствам (при наличии соответствующих показаний). В избирательных случаях при необходимости эмболизация селезеночной артерии может сопровождаться лапароскопическим вмешательством с целью ревизии и санации брюшной полости.
Лечение данной категории пациентов требует тесного сотрудничества между всеми членами бригады (хирургом, эндоваскулярным хирургом, анестезиологом, реаниматологом, радиологами и специалистами ультразвуковой диагностики) и периодической повторной динамической оценки состояния пациента. Возраст старше 55 лет, политравма и медленный ответ или отсутствие ответа на проводимую консервативную терапию, переливание более 4 единиц крови, экстравазация по результатам КТ с внутривенным контрастированием должны быть приняты в расчет с целью определения оптимальной группы пациентов, которым показано экстренное оперативное вмешательство [4, 12, 13, 14].
Учитывая современные тенденции и накопленный опыт оказания неотложной помощи при травмах брюшной полости в хирургической клинике Боткинской больницы, на первый план выходит консервативная терапия у большей части пациентов (в том числе принимая во внимание экстренную экспертную лабораторно-инструментальную диагностику, качественную и строгую селекцию пациентов с распределением на группы в зависимости от тяжести состояния и объемом полученной травмы).
В качестве следующего этапа лечения или при наличии высоких рисков ухудшения состояния пациента показано эндоваскулярное или лапароскопическое вмешательство с целью устранения или профилактики кровотечения. Открытые оперативные вмешательства в настоящее время преимущественно показаны у гемодинамических нестабильных пациентов с нарушениями витальных функций, для которых остановка кровотечения является задачей первостепенной важности, направленной на спасение жизни.
Таким образом основными приоритетами хирургического вмешательства при травме являются остановка кровотечения и этапное (по строгим показаниям — малотравматичное) лечение с окончательной хирургической коррекцией после стабилизации состояния пострадавшего в течение первых 24—36 часов от момента полученной травмы [15, 16]. Введение в практику стандартизированных протоколов диагностики и лечения травм селезенки в значительной степени обеспечивают снижение смертности и время пребывания в стационаре [17, 18, 19, 20, 21, 22].
Выводы
Наиболее важными факторами ранней летальности при травме селезенки являются возраст, гемодинамические и лабораторные показатели (уровень гемоглобина, лейкоцитоз, тромбоцитопения). Длительность оперативного вмешательства коррелирует с уровнем гемоглобина при поступлении и травмой селезенки. Применение лапароскопических и эндоваскулярных вмешательств на ранних этапах сопряжено с более низкой летальностью, меньшим временем операции и послеоперационным койко-днем.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Багателия З.А., Бедин В.В., Греков Д.Н., Колотильщиков А.А.
Сбор и обработка материала — Колотильщиков А.А., Кованцев С.Д., Эминов М.З., Шакиров Х.А., Агеева А.А.
Статистическая обработка — Колотильщиков А.А., Кованцев С.Д., Эминов М.З., Шакиров Х.А., Агеева А.А.
Написание текста — Багателия З.А.., Бедин В.В., Греков Д.Н, Колотильщиков А.А., Кованцев С.Д., Эминов М.З., Шакиров Х.А., Агеева А.А.
Редактирование — Багателия З.А., Бедин В.В., Греков Д.Н., Колотильщиков А.А..
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.