Воспаление слизистой оболочки полости носа и OHП сопровождается нарушением ее основных функций, в первую очередь таких, как защитная, транспортная и всасывательная. В свою очередь, одним из важных звеньев, осуществляющих местную защиту слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНИ), является мукоцилиарный клиренс (МЦК), который обеспечивает передвижение слизи по направлению к носоглотке (только в передних отделах полости носа ток слизи направлен к входу в нос) [1, 2]. MЦК обеспечивается назальным секретом. Источником секрета, покрывающего эпителий полости носа и ОНП, являются железы слизистой оболочки, бокаловидные клетки, транссудация из субэпителиальных капилляров, слезных желез, секрет специализированных Боуменовых желез из ольфакторной зоны носа. Объем назальной секреции за 24 ч составляет от 100 мл до 1—2 л [3, 4].

Состояние МЦК в значительной степени зависит от количественных и качественных характеристик носового секрета. Реснички мерцательных клеток погружены в слой перицилиарной жидкости, а над ними располагается вязкий поверхностный слой носового секрета, толщина которого на поверхности слизистой оболочки обычно не превышает 5—10 мкм [5, 6].

В норме, кроме воды (95%), в состав отделяемого слизистой оболочки носа входят белки, углеводы, фосфолипиды и электролиты. Вязкость и эластичность носового секрета определяется наличием в ней гликопротеидов. Все это в комплексе создает кислотно-основное равновесие (КОР). Носовой секрет у здоровых людей имеет рН 7,4±0,31, вязкость 1,17±0,1. Состояние рН оказывает существенное влияние на многие биохимические процессы, происходящие в организме человека и, в частности, в полости носа и ОНП. Поддержание оптимальной концентрации в различных средах организма ионов водорода (Н+) и гидроксильных анионов (ОН–), непрерывно образующихся при диссоциации электролитов, является одним из важнейших параметров гомеостаза. Оптимальное соотношение перечисленных компонентов обеспечивает распределение носового секрета на поверхности слизистой оболочки равномерным слоем [7—9].

Проникание инфекции в дыхательные пути, ее фиксация на поверхности слизистой оболочки, репликация и цитопатическое действие на ткани респираторной системы приводят к десквамации эпителия с резким полнокровием сосудов микроциркуляторного русла, повышению их проницаемости. Это приводит к отеку слизистой оболочки и подслизистого слоя, меняется координация и эффективная деятельность ресничек мерцательного эпителия, нарушается рН слизистого секрета в полости носа и ОНП [4, 8, 10]. Можно предположить, что одной из причин нарушения скорости перемещения слизи в этих условиях может быть дезориентация ресничек, имеющих нормальную ультраструктуру [10].

Все вышеизложенное играет важную роль в неспецифических защитных механизмах слизистой оболочки верхних дыхательных путей, предотвращающих адгезию, колонизацию и развитие микроорганизмов в слизистой оболочке носа и ОНП.

Цель настоящего исследования — изучение состояния рН и МЦК в полости носа у больных хроническим ринитом и гнойно-воспалительными заболеваниями ОНП.

Исследование проводилось совместно с Научно-исследовательской лабораторией общей патологии ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

В исследовании участвовали 112 человек, из которых было сформировано три группы. В 1-ю группу были включены 22 здоровых добровольца. Во 2-ю группу вошли 43 пациента с хроническим ринитом. Из них было сформированы 2 подгруппы: 20 пациентов с вазомоторным ринитом и 23 пациента с гипертрофическим ринитом. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний проводилась проба с анемизацией. 3-ю группу составили 47 больных с острым и обострением хронического синусита. Пациенты этой группы были объединены в 2 подгруппы: 25 пациентов с острым гнойным гаймороэтмоидитом и 22 — с обострением хронического гнойного гаймороэтмоидита.

Возраст пациентов составлял от 18 до 65 лет, средний возраст 30±3,2 года. В исследование не включались беременные женщины, пациенты с аллергическим фоном, с системными острыми и хроническими воспалительными заболеваниями в стадии обострения, больные с заболеваниями почек и печени, а также пациенты, которым менее 6 мес назад были проведены какие-либо эндоназальные операции. Кроме того, были исключены пациенты, страдающие муковисцидозом, доброкачественными или злокачественными опухолями.

Этапы проведения обследования: в 1-й день госпитализации, на 6—8-й день лечения и через месяц после выписки.

Комплексное обследование больных включало: сбор жалоб пациентов, общепринятый осмотр ЛОР-органов, оптическую эндоскопию полости носа, при необходимости выполнялась рентгенография или КТ-исследование ОНП, проведение пробы с анемизацией слизистой оболочки носа (с адреналином), определение времени мукоцилиарного транспорта (ВМТ), исследование МЦК и рН-метрия полости носа. Все исследования проводились после получения письменного согласия больных.

Оптическую эндоскопию полости носа проводили при помощи эндоскопов фирмы «К. Storz» (Германия) с оптикой 0° по стандартной методике. Данные передней риноскопии и оптической эндоскопии полости носа оценивали в два этапа: до проведения пробы с вазоконстриктором и после. Положительный результат (сокращение слизистой оболочки полости носа) указывал на наличие вазомоторной формы хронического ринита. У пациентов с гипертрофическим ринитом слизистая оболочка полости носа не сокращалась, что свидетельствовало об истинной гипертрофии слизистой оболочки нижних носовых раковин.

Для исследования транспортной функции мерцательного эпителия использовали сахариновый тест. С этой целью применяли пищевой сахарин фирмы «Hergestellt» (GMBH, Германия). Таблетку сахарина разделяли на 5 равных весовых частей и придавали этим частям округлую форму, не более 1—1,5 мм в диаметре. Одну крупинку сахарина помещали на поверхность нижней носовой раковины, отступя 1—1,5 см от ее переднего конца. Пациенту выдавали секундомер и предлагали выполнять одно глотательное движение в минуту и остановить секундомер при появлении ощущения сладкого в полости рта. Время от нанесения крупинки на слизистую оболочку нижней носовой раковины до момента появления ощущения сладкого во рту принимали за время мукоцилиарного транспорта.

МЦК слизистой оболочки полости носа изучали при помощи диагностического комплекса, состоящего из микроскопа ЛОМО Микмед-2 (Россия) с возможностью увеличения, видеокамеры и персонального компьютера. Для взятия эпителия из полости носа использовалась биопсийная щеточка, с диаметром рабочей части не более 2 мм. При передней риноскопии щеточкой для забора эпителия проводили соскоб с поверхности слизистой оболочки в области нижней носовой раковины, отступя 1—1,5 см от ее переднего конца. Затем взятый материал переносили в пробирку с физиологическим раствором хлорида натрия 0,9%, согретого до 28—32 °С. Данная температура соответствует температуре в полости носа.

Далее взятый материал из пробирки переносили на специальные предметные стекла с полостью для исследования, глубиной в центре до 1,7 мм. Полость предварительно заполняли физиологическим раствором, нагретым до 28—32 °С. Затем биоптаты накрывали тонким покровным стеклом. Готовые препараты последовательно помещали под объектив светового микроскопа и находили 2—3 зоны с хорошей видимостью ресничек мерцательного эпителия. Полученное изображение записывалось на видеомагнитофон. В препарате выбирались участки с наиболее выраженными участками биения ресничек, эти кадры архивировались, затем производился подсчет частоты биения ресничек (ЧБР) при помощи компьютера.

рН-метрия полости носа проводилась отечественным аппаратом рН-Эксперт (Россия, Москва), с автоматическим контролем влияния температуры при градуировке и «интеллектуальной» автоматической термокомпенсацией. Измерительный электрод представляет собой полую стеклянную трубку, на конце которой имеется шаровидное утолщение. В этой части электрода внутри распылены частицы сурьмы, которые и определяют содержание ионов Н(–) в исследуемом растворе. Толщина рабочей части электрода составляет 3 мм, что позволяет вводить его в полость носа без травматизации слизистой оболочки полости носа. Измерительный электрод рН-метра вводили в полость носа в область нижней носовой раковины, отступя 1,5—2 см от ее переднего конца. В течение 1—2 мин результат исследования выдается на электронный дисплей рН-метра.

Больным с хроническим ринитом проводилось хирургическое лечение. У пациентов с вазомоторным ринитом выполнялась подслизистая вазотомия с одномоментной латероконхопексией. Больным с гипертрофическим ринитом была выполнена щадящая нижняя конхотомия. В раннем послеоперационном периоде больные находились под наблюдением, им проводился туалет полости носа, общая противовоспалительная терапия.

Пациентам с острым и обострением хронического гаймороэтмоидита проводилось консервативное лечение с назначением антибактериальной и противовоспалительной терапии, сосудосуживающих капель в нос и дренированием ОНП (пункция верхнечелюстной пазухи).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием лицензионных программ (Microsoft Windows ХР, Microsoft Office, Microsoft Excel Stadia 7.0 Statistica). Полученные данные проверялись на нормальность распределения и подчинялись закону Гаусса. Оценка достоверности различий средних и относительных величин проводилась с использованием стандартного критерия Стьюдента. При отсутствии нормального распределения использовался медианный тест Пирсона.

У здоровых добровольцев при передней риноскопии и при эндоскопии нарушений в строении полости носа выявлено не было. ВМТ составило и среднем 12,5±1,5 мин, частота биения ресничек 7,6±0,3 Гц, рН носа 7,3±0,05.

При передней риноскопии и эндоскопии оценивалось состояние нижних носовых раковин, их задние концы, искривление перегородки носа, наличие гнойного отделяемого и его локализация, гипо- и гиперпродукция слизи.

У пациентов с вазомоторным ринитом при проведении сахаринового теста ВМТ колебалось в пределах от 15 до 32 мин и среднее значение составило 23±2,3 мин, ЧБР 5,1±0,3 Гц, pH 7,4±0,09. Среднее значение BMТ на 7-й день после операции составило 38±1,4 мин, ЧБР 4,1±0,2 Гц, pH 7,0±0,06. Среднее значение ВМТ через месяц после операции составило 17±1,2 мин, ЧБР 6,8±0,1 Гц, рН 7,3±0,07.

В группе пациентов с гипертрофическим ринитом при исследовании сахаринового теста ВМТ составило 31±1,4 мин, ЧБР 3,1±0,2 Гц, рН 7,5±0,08. На 7-й день после операции среднее значение ВМТ составило 47±2,1 мин, ЧБР 2,4±0,5 Гц, рН 7,1±0,07. Среднее значение ВМТ через месяц после операции составило 21±0,9 мин, ЧБР 3,8±0,3 Гц, рН 7,3±0,06.

В группе пациентов с острым гнойным гаймороэтмоидитом перед началом лечения ВМТ составило 27,5±1,4 мин, ЧБР 3,4±0,11 Гц, рН 7,0±0,13. На 7-й день лечения ВМТ составило 21±1,2 мин, ЧБР 5,9±0,16 Гц, рН 7,2±0,1. Среднее значение ВМТ через месяц после лечения составило 13 мин, ЧБР 7,3±0,2 Гц, pH 7,3±0,06.

У больных с обострением хронического гнойного гаймороэтмоидита в 1-й день госпитализации ВМТ составило 34,5±2,1 мин, ЧБР 1,9±0,21 Гц, рН 6,8±0,16. На 7-й день лечения ВМТ составило 27±1,3 мин, ЧБР 3,1±0,18 Гц, рН 7,02±0,13. Среднее значение ВМТ через месяц после лечения составило 14,5±1,1 мин, ЧБР 5,2±0,24 Гц, рН 7,3±0,08.

У пациентов с хроническим ринитом рН секрета слизистой оболочки полости носа смещено в щелочную сторону (7,5±0,5).Чем более выражен сдвиг рН полости носа, тем более выражено угнетение мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа. У пациентов с гнойно-воспалительным процессом в полости носа и ОНП смещение КОР происходит в сторону увеличения кислотности (рН 6,8±0,13).

Проведенные исследования показали, что воспалительный процесс отрицательно сказывается на функциональном состоянии слизистой оболочки полости носа. При этом происходит изменение КОР и угнетение мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа. Изменение состояния рН в полости носа коррелирует со степенью тяжести воспалительного процесса. С другой стороны, чем более выражено изменение рН, тем больше угнетается МЦК. При этом функциональные изменения более выражены для пациентов с гнойно-воспалительными изменениями, чем для пациентов с хроническим ринитом.

Стоит отметить, что у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение, в послеоперационном периоде происходит смещение pH полости носа в кислую сторону, и ее восстановление наступает через месяц. Вместе с восстановлением рН происходит восстановление и МЦК.