Введение

Современные данные литературы свидетельствуют о высокой частоте острой и хронической патологии верхних дыхательных путей у детей. Мукоцилиарный транспорт — это один из важнейших механизмов, обеспечивающих санацию дыхательных путей, он осуществляет барьерную и очищающую функции респираторного тракта [1—4]. Мукоцилиарный клиренс реализуется благодаря бесперебойным колебательным движениям ресничек однослойного мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, трахеи и бронхов.

Наследственная двигательная цилиопатия человека, первичная цилиарная дискинезия могут возникать из-за мутаций в генах, влияющих на различные аспекты структуры и функции подвижных ресничек, вследствие недостаточной продукции, транспорта и сборки компонентов подвижности ресничек или дефектного мультицилиогенеза [5—8].

Современные исследования показывают, что нарушения мукоцилиарного клиренса чаще носят вторичный характер и являются транзиторными. К факторам внешнего воздействия, которые могут приводить к вторичным нарушениям мукоцилиарного клиренса, относят вирусные и бактериальные заболевания, медикаменты, химические вещества и токсины во вдыхаемом воздухе, механическое повреждение эпителия полости носа, включая хирургические вмешательства в полости носа [1].

Следует отметить, что в последние годы значительно выросло количество хирургических вмешательств, направленных на коррекцию эндоназальной патологии, в том числе с применением различных методов физического воздействия на нижние носовые раковины при гипертрофическом рините и стойкой назальной обструкции, что, в свою очередь, не может не сказываться на функции цилиарного эпителия полости носа [9]. На сегодняшний день нет исследований состояния цилиарного эпителия полости носа после ринохирургических вмешательств у детей, что подчеркивает актуальность данной работы.

Цель исследования — оценить функцию мукоцилиарного транспорта нижних носовых раковин до и после различных видов вазотомии у детей с нарушением носового дыхания на фоне вазомоторного ринита.

Материал и методы

В исследование включены 127 детей в возрасте от 8 до 17 лет, всем пациентам установлен диагноз вазомоторного ринита. Критерии исключения: ринохирургические вмешательства в анамнезе, аллергический ринит, перфорация перегородки носа, искривление перегородки носа, муцковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия. Поскольку не существует специфических методов диагностики вазомоторного ринита, диагноз устанавливали методом исключения других нозологий, протекающих со схожими симптомами [10]. Так, оценивали основные симптомы вазомоторного ринита:

— постоянное или периодическое затруднение носового дыхания, часто связанное с положением тела, состоянием окружающего воздуха, без связи с воздействием потенциальных аллергенов;

— отделяемое из носа или отделяемое, стекающее по задней стенке глотки;

— сужение носовых ходов вызвано увеличением объема нижних носовых раковин, связанным с повышением кровенаполнения сосудов;

— чиханье [11].

При установлении диагноза использовали следующую классификацию форм вазомоторного ринита [12]:

— вазомоторный ринит, вызванный физическими, химическими или токсическими факторами;

— психогенный (развитие сосудистого дисбаланса связано с лабильностью вегетативной нервной системы);

— гормональный (ринит пубертатного возраста);

— идиопатический;

— смешанный.

Распределение по группам в зависимости от выбранного метода вазотомии: интратурбинальная радиоволновая деструкция — 41 ребенок, поверхностная радиоволновая деструкция — 49 детей, подслизистая шейверная турбинопластика — 37 детей.

Всем пациентам до оперативного лечения проведен курс консервативной терапии с применением топических интраназальных глюкокортикостероидов, что оказалось неэффективно, на фоне терапии у всех прооперированных пациентов сохранялось стойкое нарушение носового дыхания, что подтверждено данными передней активной риноманометрии. У пациентов с различными формами вазомоторного ринита при обследовании превалировали следующие симптомы: выраженная назальная обструкция в течение дня, усугубляющаяся в ночное время, неконтролируемое применение назальных деконгестантов (5—6 раз в сутки) на протяжении 6 мес и более, обильная ринорея при перепадах температуры окружающей среды и при физических нагрузках, назальный оттенок голоса, обструктивное апноэ сна.

Риноскопию и риноэндоскопию выполняли без предшествующего воздействия деконгестантов минимум 2 ч, отмечали выраженный отек стромы нижней носовой раковины, прилежание нижней носовой раковины к перегородке носа на всем протяжении, синюшный оттенок слизистой оболочки, бугристую поверхность раковины, преимущественно заднего конца. Указанные клинические и риноскопические признаки были определяющими при оценке показаний к оперативному вмешательству. Всем пациентам выполнялась редукция нижних носовых раковин с применением одного из трех основных методов: поверхностная радиоволновая деструкция, интратурбинальная радиоволновая деструкция и подслизистая шейверная турбинопластика. Интратурбинальную радиоволновую деструкцию выполняли специальным электродом с двойным наконечником для прокалывания стромы раковины, мощность 20 Вт, (KARL STORZ SE & Co. KG, Германия), под контролем эндоскопа (4 мм, 0°) делали несколько вколов в строму нижней носовой раковины с длительностью воздействия электродом 2—3 с. Далее выполняли латеризацию. Поверхностную радиоволновую деструкцию выполняли стандартным прямым биполярным пинцетом, мощность 20 Вт (KARL STORZ SE & Co. KG, Германия), биполярным пинцетом выполняли поверхностную коагуляцию слизистой оболочки и стромы нижней носовой раковины, длительность воздействия пинцетом 2—3 с. В конце операции выполняли латеризация нижней носовой раковины.

Подслизистую шейверную турбинопластику выполняли специализированным лезвием микродебридера для турбинопластики у детей, диаметр 2,0 мм (Medtronic Xomed, Inc., США). Скальпелем делали вертикальный разрез у переднего края нижней носовой раковины, далее распатором шейверной фрезы производилась отсепаровка слизистой оболочки от кости на всем протяжении с одновременной деструкцией стромы и истончением эпителиального слоя нижней носовой раковины до получения значительного сокращения раковины в объеме. Разрез у переднего конца раковины ушивали в случае сохраняющегося кровотечения.

До выполнения хирургического вмешательства всем пациентам выполнялось исследование функции цилиарного эпителия. Функцию цилиарного транспорта в динамике оценивали через 1 мес, 3 мес и 6 мес после оперативного вмешательства.

Забор материала со слизистой оболочки нижних носовых раковин осуществляли методом щеточных биоптатов (частота биения в сочетании с паттерном биения ресничек). Оценка функции мукоцилиарного транспорта проводилась с помощью модифицированной фазово-контрастной микроскопии. Данная методика позволяет документировать полученные результаты, проводить фотосъемку или видеосъемку нативных препаратов. Можно оценивать материал как ex tempore, так и в отсроченном режиме, по созданному видеоклипу. Применение компьютерных технологий является дорогостоящим, но максимально информативным для выявления цилиарной дисфункции в клинической практике. Все исследования проводятся iv vitro, поэтому противопоказаний к применению данной технологии нет.

При осуществлении описываемой диагностической технологии использовали комплект оборудования «ВидеоТесТ» с программным обеспечением «Мастер Морфология» (ООО «ВидеоТесТ», Россия). Для экспресс-оценки функции цилиарного эпителия использовали метод модифицированной фазово-контрастной микроскопии. Исследование проводится под визуальным контролем, с помощью зонда-щетки получали биоптаты слизистой оболочки нижних носовых раковин. Незамедлительно после забора щеточные биоптаты помещали в забуференный изотонический раствор хлорида натрия, подогретый до 37°C. Необходимо соблюдать технологию забора материала, поскольку пригодным для исследования является материал, содержащий цельные пласты эпителия (не менее 12 клеток) с минимальной примесью эритроцитов и слизи. Это исследование позволяет оценить следующие морфологические функциональные особенности клеток, а также качественные и полуколичественные параметры: характер движения ресничек (хаотичный, пульсирующий, ундулирующий); синхронность (синхронный, асинхронный); число клеток с подвижными ресничками в цельных эпителиальных пластах (в процентах); интенсивность движения ресничек: 0 баллов — отсутствие движения; 1 балл — менее 1 движения в секунду; 2 балла — от 1 до 4 движений в секунду, частота движений определяется визуально; 3 балла — частота движения визуально не определяется; 4 балла — движения ресничек сливаются и визуально воспринимаются в виде единого движущегося потока, что соответствует норме.

Результаты

У пациентов, которым выполнена поверхностная радиоволновая деструкция нижних носовых раковин, интенсивность биения ресничек через 6 мес после операции составила 3,2±0,5 балла (p≤0,05), у пациентов после интратурбинальной радиоволновой деструкции интенсивность биения ресничек через 6 мес после операции составила 3,6±0,4 балла (p≤0,05), а у пациентов после интратурбинальной шейверной турбинопластики интенсивность биения ресничек через 6 мес после операции составила 3,9±0,6 балла (p≤0,05). Характер биения ресничек через 6 мес и 12 мес после операции у всех пациентов был ундулирующим (таблица).

Интенсивность биения ресничек цилиарного эпителия в послеоперационном периоде у пациентов после хирургических вмешательств на нижних носовых раковинах

Заключение

Результаты исследования показали, что наиболее быстрое восстановление функции цилиарного эпителия отмечается после интратурбинальной шейверной турбинопластики (до 6 мес), после подслизистой радиволновой деструкции стромы нижней носовой раковины функция мукоцилиарного клиренса восстанавливается дольше (до 9 мес), а самый длительный срок восстановления функции цилиарного эпителия отмечается после поверхностной радиоволновой деструкции (до 12 мес). Следует отметить, что не выявлены нарушения синхронности биения ресничек на всех этапах наблюдения, тип биения также оставался ундулирующим во всех биоптатах. Не менее важно, что после всех представленных методов турбинопластики функция цилиарного эпителия восстанавливается приблизительно через год поле оперативного вмешательства. Полученные данные подтверждают важность щадящего отношения к внутриносовым структурам и эпителию полости носа при ринохирургии у детей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.