Во время операции кохлеарной имплантации (КИ) проводятся измерение сопротивления электродов, телеметрия нервного ответа и рефлексометрия. Полученные интраоперационные результаты тестирования используются при первом подключении. Однако к результатам этих тестов надо относиться с вниманием.

При проведении телеметрии нервного ответа вызванные потенциалы регистрируются лишь у 80% пациентов [1], и этот метод дает возможность только ориентировочно устанавливать необходимые уровни, так как между установками уровней по объективным измерениям и субъективным оценкам громкости электрических стимулов имеется слабая корреляционная связь —коэффициент корреляции не превышает 50—60% [2].

Имеющийся объективный электромиографический способ регистрации стапедиального рефлекса [3] также недостаточно надежен.

Подведение электрода к стременной мышце производится вручную, имеются сложности при его удержании в неподвижном положении, что создает вероятность появления помех. Кроме того, регистрация миограммы производится на стороне оперативного вмешательства однократно, только во время операции.

Способ определения порогов стапедиального рефлекса во время операции также имеет свои недостатки, основным из которых является субъективный фактор, поскольку наличие или отсутствие рефлекса отмечается непосредственно хирургом при наблюдении операционного поля через микроскоп [3]. Кроме субъективного критерия наличия или отсутствия рефлекса, на результаты визуальной регистрации также могут влиять различные факторы — недостаточная видимость стременной мышцы, повышенное выделение жидкости в операционное поле и т.д. Более того, в некоторых случаях во время операции хирург не наблюдает сокращение мышцы, однако при проведении последующих настроек рефлекс на неоперированном ухе успешно регистрируется. Следует отметить также, что в течение операции рефлекс наблюдается визуально на стороне оперируемого уха, в то время как при проведении настроек регистрируются пороговые уровни контралатерального рефлекса.

Цель настоящей работы — разработка объективного способа интраоперационного определения порогов стапедиального рефлекса с помощью стандартного импедансометра.

В первую очередь проводилась визуальная регистрация порогов рефлекса по стандартной методике. Антенна располагалась на имплантированном приемнике, подавались электрические стимулы и хирург сообщал, наблюдает он или не наблюдает движение связки стременной мышцы. В зависимости от его ответа проводилось увеличение или уменьшение уровня электрического тока и вновь проводилась подача электрического стимула. После определения порога рефлекса на одном электроде переключались на следующий и в том же режиме повторяли процедуру измерения порогов рефлекса на всех выбранных электродах. Для сокращения времени пребывания пациента под наркозом визуальная регистрация проводилась на 1-м, 4-м, 7-м, 9-м, 11-м и 12-м электродах.

Проблема объективной регистрации рефлекса с помощью импедансометра заключается в том, что операция КИ проводится при общем обезболивании и самый распространенный наркоз газовый — с закисью азота. Предварительные исследования показали, что давление в среднем ухе, вызванное диффузией закиси азота, может достигать 500 daPa, что исключает возможность непосредственной регистрации стапедиального рефлекса с помощью импедансометра. С целью преодоления этого препятствия в пневматическую цепь импедансометра АА220 был введен дополнительный объем воздуха в 1 л. Для изменения давления в новой пневматической цепи использовали шприц. Поскольку в течение операции давление газов в среднем ухе постоянно изменяется, необходимо максимально сократить время обследования. С этой целью мы регистрировали тимпанограмму в диапазоне от –100 до +100 daPа, выводя пик тимпанограммы в эти пределы. Это достигалось соответствующим изменением давления в наружном слуховом проходе с помощью шприца.

Обследование с помощью импедансометра проводилось следующим образом. В наружный слуховой проход неоперируемого уха вводился обтуратор и проводилась тимпанометрия для определения величины давления газов в среднем ухе. Если пика тимпанограммы не наблюдалось, то с помощью шприца мы увеличивали давление на 200—300 daPa и повторяли тимпанометрию. В этом случае пик тимпанограммы регистрировался в пределах экрана тимпанометра.

Во время регистрации стапедиального рефлекса мы использовали разработанный нами SWEEP-режим стимуляции-регистрации рефлекса [4], при котором программа настройки кохлеарных имплантов работала в стандартном режиме SWEEP (последовательная стимуляция выбранных каналов —1, 4, 7, 9, 11 и 12) и одновременно на импедансометре производилась регистрация рефлексов. При обнаружении в каком-либо канале порогового рефлекса изменение уровня стимулов в данном канале не проводили. Там, где был обнаружен явный рефлекс, уровни стимуляции уменьшали, а там, где рефлекс отсутствовал, уровни увеличивали. Таким образом, регулировка амплитуды электрических стимулов в обследуемых каналах проводилась по окончании каждой сессии стимуляции и регистрации стапедиального рефлекса. Так продолжалось до тех пор, пока во всех каналах не были зарегистрированы пороговые уровни рефлекса.

Во время операции КИ обследованы 12 пациентов.

В начале исследования проводилась визуальная регистрация стапедиального рефлекса на 1-м, 4-м, 7-м, 9-м, 11-м и 12-м электродах по стандартной методике. Карта пороговых значений рефлекса сохранялась под номером 1.

По предлагаемому нами способу исследование выполнялось следующим образом. При проведении тимпанометрии пик тимпанограммы не был обнаружен. Давление в пневматической цепи: наружный слуховой проход (НСП) — импедансометр с помощью шприца было увеличено на 300 daPa. При повторной тимпанометрии пик тимпанограммы был зарегистрирован при значении давления в цепи НСП — импедансометр, равном 70 daPa, т.е. с учетом сделанной добавки давление в среднем ухе в момент обследования составило +370 daPa. Далее проводились последовательная стимуляция шести электродов и анализ результатов на экране импедансометра. После соответствующего изменения (уменьшение или увеличение) уровней стимуляции в каждом из каналов вновь была проведена тимпанометрия и регистрация рефлексов. На рис. 1

На рис. 2

Как известно из литературы, для настройки речевого процессора у пациентов с имплантами можно использовать результаты импедансометрического метода регистрации стапедиального рефлекса [5]. Зарегистрированные по каждому из каналов пороговые уровни стапедиального рефлекса устанавливаются как максимальные уровни стимуляции. И хотя пороговые уровни стапедиального рефлекса — это не окончательные максимально комфортные уровни в программе процессора [6, 7], их величины — хорошая опорная точка для последующей настройки.

Однако, как следует из представленных нами результатов, надежно опираться на интраоперационные визуальные величины порогов рефлекса как опорные при первом подключении нельзя, поскольку в трети случаев визуальные значения порогов превосходят объективные. Следует отметить, что только в 2 из 4 случаев превышения визуальных порогов над объективными хирург сам сообщал о проблематичности наблюдения рефлекторного движения связки стременной мышцы. Отсюда следует, что при проведении первого подключения нет четких указаний на возможность различий визуальных порогов и пороговых уровней стапедиального рефлекса, которые будут получены во время последующих настроек.

Результатом проведенного исследования явилась разработка нового объективного метода регистрации стапедиального рефлекса во время операции кохлеарной имплантации. Использование данного метода приводит к исключению влияния субъективного фактора (оценок хирурга) на пороговые величины стапедиального рефлекса, а также исключению влияния негативных условий визуального наблюдения сокращения стременной мышцы (особенностей видимости операционного поля).

Благодаря такому подходу появляется возможность с большей надежностью опираться на объективные интраоперационные результаты измерений пороговых уровней рефлекса и тем самым произвести более точную настройку процессора пациентов с имплантами, что особенно важно в работе с маленькими детьми, с которыми невозможно установить речевой контакт. Кроме того, результаты, полученные во время операции на стороне неоперируемого уха, можно однозначно соотносить с результатами, получаемыми при стандартной контралатеральной регистрации, проводимой на том же приборе при настройках речевого процессора.

Предлагаемый способ разработан и апробирован в отделе диагностики и реабилитации нарушений слуха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

Использование предлагаемого способа позволяет:

1. Повысить точность интраоперационной регистрации пороговых уровней стапедиального рефлекса за счет уменьшения влияния субъективного фактора (исключение оценок хирурга, визуально определяющего наличие или отсутствие рефлекса при наблюдении операционного поля через микроскоп).

2. Максимально приблизиться к реальным условиям настройки, поскольку интраоперационно рефлекс регистрируется визуально на стороне операции, а во время настройки рефлекс регистрируется контралатерально — на неоперированном ухе.

3. Исключить влияние факторов, негативно влияющих на визуальную регистрацию рефлекса — повышенное выделение жидкости, недостаток обзора, обусловленный анатомическими особенностями полости среднего уха и т.д.

4. Получить объективные интраоперационные результаты на том же приборе, на котором рефлексы регистрируются во время настройки, что позволяет проводить повторные процедуры рефлексометрии при тех же условиях.

5. Получить пороговые уровни рефлекса во время операции в случае абсолютной невозможности зарегистрировать рефлекс визуально вследствие патологических особенностей состояния среднего уха на стороне операции (например, при радикальной операции).