Речевая аудиометрия — эффективный метод оценки разборчивости речи у детей, использующих системы кохлеарной имплантации

Методика, позволяющая оценить восприятие речи путем определения ее разборчивости при разной интенсивности речевого сигнала, называется речевой аудиометрией [1]. В отличие от тональной аудиометрии при речевой аудиометрии используется «социально адекватный раздражитель» слухового анализатора — речь. Определение способности воспринимать звуки речи является одним из важнейших факторов для оценки имеющегося у ребенка дефекта слуха, а также для определения дальнейших реабилитационных мероприятий и их эффективности [2].

История количественного анализа речи началась в XIX в., когда была предпринята первая попытка количественно измерить слух. В 1913 г. немецкий врач Генрих Адольф Ринне изобрел первый генератор звука для аудиометрии. Разработка методик речевой аудиометрии была невозможна без знаний о том, как воспроизводить речевые сигналы; шум и плохое качество микрофонов сильно ухудшали качество воспроизводимой речи [3]. G.A. Miller и P.E. Nicely внесли большой вклад в разработку речевого материала и описали характеристику фонем [4]. В качестве тестирующих сигналов при речевой аудиометрии могут использоваться слоги, слова, логотомы или фразы [1]. А.М. Ошерович предложил метод игровой речевой аудиометрии [2]. Метод отличался сложностью применяемой аппаратуры и трудоемкостью исследования.

К 70-м годам XX века уже были доступны основные группы речевых тестов: тесты фонем и слов, тесты на рифму, цифры или алфавит, на начальные согласные, тесты с помощью предложений (SRT — порог восприятия речи), тесты оценки качества речи (MOS — средняя оценка мнений — метод оценки впечатления слушателя о качестве речи) [5—9]. Преимущество речевой аудиометрии через телефоны перед исследованием в «свободном поле» заключается в том, что появляется возможность маскировки неисследуемого уха [2]. Исследование речи в свободном поле может применяться для оценки эффективности слухопротезирования при использовании слуховых аппаратов (СА) и/или кохлеарных имплантатов. При речевой аудиометрии речевой материал может предъявляться не только в тишине, но и на фоне шума, что имеет большое значение, так как в обычной жизни человек часто должен распознавать речь в шумной обстановке [1].

Единственным методом реабилитации больных с тотальной глухотой и выраженной степенью тугоухости является кохлеарная имплантация (КИ) — вживление электродов в улитку с целью восстановления слуха путем непосредственной электрической стимуляции афферентных волокон слухового нерва [10]. Научно доказано, что дети, которым установлены кохлеарные имплантаты в возрасте до 2 лет, могут развивать речевые навыки, как у здоровых слышащих детей [11]. Многие дети, перенесшие КИ, могут свободно выполнить речевые тесты.

Технический прогресс, новые поколения кохлеарных имплантатов и совершенствование хирургических методик позволяют сохранить остаточный слух. Это влияет на стабильное повышение разборчивости речи, что создает потребность в разнообразных диагностических тестах и новых способах прогнозирования результатов [12, 13]. Из-за различий в результатах речевого развития пациентов с кохлеарными имплантатами необходимо достичь консенсуса и разработать стандарты для сравнения результатов реабилитации, что поможет оптимизировать реабилитацию, которая зависит от тестов на разборчивость речи и параметров электродов. Обзор литературы свидетельствует об отсутствии надлежащих стандартов речевых тестов [14]. Качество слуха имплантированного ребенка, его слухоречевое развитие зависят от многих факторов, в том числе от настройки речевого процессора (РП) кохлеарного имплантата.

Для качественной настройки РП кохлеарного имплантата применяются различные методы, в результате которых определяют пороги комфортного и порогового уровней стимуляции слухового нерва и конфигурацию настроечных карт, уровни дискомфорта и др. [15]. При программировании процессора КИ и создании индивидуальной карты стимуляции аудиолог выбирает определенные параметры электрической стимуляции. Общеизвестны два основных метода настройки РП: субъективный психоакустический метод, основанный на определении субъективных ответов пациентов, и объективный электрофизиологический, основанный на регистрации объективных электрофизиологических ответов нерва [10]. Самым популярным из объективных методов настройки параметров стимуляции кохлеарного имплантата является регистрация электрически вызванного потенциала действия слухового нерва (eCAP) [16].

J.G. Kiss и соавт. (2003) из Сегедского университета выявил корреляцию между поведенческими субъективными порогами и потенциалами действия слухового нерва (NRT) на пяти электродах (3, 5,10, 15 и 20) у 27 пользователей кохлеарных имплантатов (23 детей и 4 взрослых) с имплантатами Nucleus (Cochlear). Он показал, что пороговые значения NRT, определяемые электрическим путем, не позволяют точно предсказать комфортный уровень во всех случаях. Однако пороговые уровни индивидуальной карты коррелируют с электрически вызванными реакциями ствола мозга, и поэтому пороги NRT могут предоставить ценную информацию для программирования РП у пациентов, которые не в состоянии выполнить субъективные тесты [17].

Y. Henkin и соавт. исследовали пороговые, комфортные уровни и динамические диапазоны настроечных карт, а также значения импеданса электродов в течение 1 года после имплантации у 25 детей, использующих систему КИ Nucleus 24M. Авторы показали, что в течение первых нескольких месяцев использования кохлеарного имплантата обнаружены значительные повышения порогов, комфортных уровней и динамического диапазона. В частности, порог увеличился, а динамический диапазон расширился к 3-му месяцу, в то время как комфортные уровни продолжали повышаться к 6-му месяцу, после чего уровни стабилизировались. Значения импеданса электродов значительно снизились с момента подключения, после чего наблюдалась стабилизация значений [18]. После проведения КИ изменения параметров eCAP могут достигать больших значений (от –99 CU до +41 CU), наибольшие отклонения отмечаются в течение 1-го года после КИ, к 4-му и 5-му годам отклонения значительно уменьшаются или исчезают, параметры eCAP стабилизируются [19]. Корреляция параметров комфортного уровня стимуляции и порогов eCAP варьирует от средней до сильной степени корреляции, причем более сильная корреляция обнаруживается через 6—12 мес после первичного подключения РП (В.В. Бахшинян, 2014) [20]. V.R. Pradeep (2017) сравнил пороги NRT и поведенческие психоакустические пороги (T-level) настроечных карт у 36 взрослых пациентов, использующих системы Cochlear CI422 (ST), и выявил значительную разницу между ними. В связи с этим автор отдает предпочтение поведенческим психоакустическим методам настройки при выборе пороговых уровней у взрослых пациентов, а NRT могут быть использованы при первичной настройке РП преимущественно у детей [21].

A. Zarowski и соавт. (2020) оценили корреляцию между субъективными параметрами настроечных карт, такими как пороговые значения (уровень T) и уровни максимального комфорта (уровень C), импеданс контактов электродов и пороговые значения eCAP, а также сравнил значения импедансов электродов и показатели eCAP для прогнозирования уровней T/C на примере 98 взрослых пациентов — пользователей кохлеарных имплантатов Nucleus 24 REC (Freedom). Авторы делают выводы, что сопротивление (импеданс) электродов вместе со значениями NRT способны объяснить (спрогнозировать) от 2% до 40% уровней T/C, в то время как пороговые значения NRT сами по себе способны объяснить только от 2% до 14% изменчивости уровней T/C [22].

S. Raghunandhan и соавт. (2014) исследовали 10 детей в возрасте от 2 до 7 лет, использующих кохлеарные имплантаты Advanced Bionics HiRes 90K с речевым процессором Harmony, изучив корреляцию порогов визуализации нейронных реакций (NRI) по сравнению с наиболее комфортным уровнем (M-уровень). Пороговые значения NRI показали статистически значимую положительную корреляцию с поведенческими M-уровнями, которые со временем, по мере использования имплантата, улучшались. Однако у отдельных детей наблюдались значительные отклонения в поведенческих уровнях M, выше или ниже электрофизиологически прогнозируемых значений. Авторы рекомендуют поведенческие психоакустические тесты как обязательные для оптимизации настроечных карт [23].

Цель исследования — оценить разборчивость речи у детей, использующих системы КИ.

В исследование включены 75 детей в возрасте от 4 до 14 лет (средний возраст 7,43±2,85 года), которым установлены кохлеарные имплантаты разных систем. Кохлеарные имплантаты системы Med-el (MED-EL Elektromedizinische Geräte GmbH, Австрия) использовали 35 детей, из них 16 детей бинаурально (Med-el+Med-el), а 19 — моноаурально; 10 детей пользовались системами Cochlear (Cochlear Limited, Австралия) бинаурально (Cochlear+Cochlear), а 7 — моноаурально; 6 детей использовали системы Advanced Bionics (Advanced Bionics, AG, Швейцария) бинаурально (AB+AB), а 9 — моноаурально; системы Neurelec (Neurelec S.A.S., Франция) использовали 6 детей моноаурально, 2 ребенка использовали процессор Neurelec на одном ухе, а на противоположном — Cochlear (Neurelec+Cochlear). Детям (51 ухо), использующим систему Med-el, установлены разные электродные решетки: Mix 12 Standart — 16 ушей; Mix 10 Standart — 26 ушей; Mix 12 Comressed — 1 ухо; Mix 12 Flexsoft — 1 ухо; Mix 10 Flex 28 — 1 ухо; Sonatati 100 Standart — 6 ушей. Детям, использующимх систему Cochlear (31 ухо), установлены электродные решетки: CI512 — 23 уха; CI612 — 5 ушей; CI24 RE(CA) — 2 уха; CI24 RE(S) — 1 ухо. Детям, использующим систему Advanced Bionics (21 ухо), установлены электродные решетки: HK90K Advantage — 17 ушей; HiRes Ultra 3D — 4 уха. Детям, использующим систему Neurelec (8 ушей), установлены электродные решетки Digisonic SP — 8 ушей. Таким образом, всего изучены показатели 111 ушей.

В группу включены дети, которые пользовались системами КИ более 1 года, без тяжелой сопутствующей патологии, которые могли свободно выполнить речевые тесты, то есть повторять слова, услышанные через колонки. Пациенты с аномалиями улитки в группу исследования не включались. У всех детей была прелингвальная потеря слуха. Критерии включения в исследование: систематическое использование речевого процессора (более 8 ч в день), регулярное проведение настроечных сессий, поддержание межэлектродного сопротивления в пределах допустимых производителем значений. Использовались исправные РП с исправными внешними магнитными антеннами, исправными микрофонами. Для записи электрически вызванного потенциала действия слухового нерва (eCAP, NRT, NRI, ART) использовали компьютер и программатор соответствующего производителя КИ. У детей, использующих системы КИ компании Cochlear, вся получаемая информация анализировалась посредством программы Cochlear Custom Sound 6.3 (Cochlear Limited, Австралия), измерение NRT проводилось в автоматическом режиме по 5 заданным электродам (1, 6, 11, 16, 22). У детей, использующих системы КИ компании Med-el, информация анализировалась программой Maestro 9.0 (MED-EL Elektromedizinische Geräte GmbH, Австрия), измерение AvtoART проводилось в автоматическом режиме по 12 электродам. У детей, использующих системы КИ компании Advanced Bionics, использовалась программа SoundWave 3 (Advanced Bionics, LLC, США), измерение NRI проводилось в автоматическом режиме по 9 заданным электродам (1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 16) и анализировалось исследователем. У детей, использующих системы КИ компании Neurelec, получаемая информация анализировалась посредством программы Digimap (Neurelec S.A.S., Франция), измерение eCAP не проводилось, так как в данной программе отсутствует данный тип теста. Дети с тяжелой сопутствующей патологией, с низким уровнем развития речи в группу исследования не включались.

Метод речевой аудиометрии в свободном звуковом поле использован до настройки, в процессе настройки и в течение 1 мес после настройки процессора кохлеарного имплантата. Проводили речевую аудиометрию в свободном звуковом поле, используя русский речевой материал (М.Ю. Бобошко, Е.И. Риехакайнен) [1]. Речевую аудиометрию выполняли с использованием компьютера (ноутбука) со специальной звуковой картой и динамических громкоговорителей (звуковых колонок) с функцией регулировки громкости. Речевые тесты предъявляли в открытом выборе в соответствии с возрастом испытуемого. Интенсивность подаваемого в колонки речевого материала составляла 65 дБ уровня звукового давления. Звуковые колонки располагали под углом 45° на расстоянии 1 м от микрофона РП. Тесты были откалиброваны по дБ RMS к уровню речевого сигнала к тестовому стимулу в 1 кГц. Каждому ребенку предъявляли четыре набора по 10 слов: односложные и разносложные слова в тишине, а также односложные и разносложные слова в шуме с соотношением сигнал/шум 6 дБ. Проводилось измерение доли (%) правильно повторенных слов до настройки РП, во время настройки с подключенным РП и в течение 1 мес после настройки. Во время настройки РП оценивалась разборчивость речи при использовании «рабочей» программы РП, то есть определяли параметры настройки процессора на основании показателей речевой аудиометрии непосредственно во время настроечной сессии. Затем, учитывая показатели разборчивости речи, вносили коррекцию в данную настроечную карту, добиваясь улучшения разборчивости речи. Корреляционную зависимость eCAP — C-level и eCAP — T-level определяли, используя критерий Спирмена.

У всех детей группы исследования ранее был проведен процесс настройки РП разными специалистами с использованием различных методов в клиниках и центрах. Из анамнеза стало известно, что настройки проводились с участием сурдопедагога у 78,7% (n=59) пациентов, речевая аудиометрия в тишине и шуме во время настойки РП или после, по данным анамнеза, использовалась только у 4% (n=3) пациентов. Настроечные карты с данными сопротивления электродов (импеданса) и результатами записи электрически вызванного потенциала действия слухового нерва (eCAP, NRT, NRI, ART) на внешнем носителе (флеш-карта) предоставили только 57,3% родителей (n=43). При анализе данной информации мы выявили, что настройка с учетом показателей eCAP или телеметрии нервного ответа проводилась в 98,6% (n=74) случаев, данные регистрации сопротивления электродов учтены в 100% (n=75) случаев. В 17,3% (n=13) случаев родители ребенка в анамнезе указали, что перед или после настройки РП специалисты проводили анкетирование, большинство (82,7%, n=62) родителей указывали на отсутствие анкетирования или затруднялись ответить на этот вопрос. Таким образом, при сборе анамнеза мы выявили, что методы речевой аудиометрии и анкетирования не нашли широкого применения у детей, использующих кохлеарные имплантаты. Методы же объективной записи электрически вызванного потенциала действия слухового нерва (eCAP, NRT, NRI, ART) широко применяются при настройке РП КИ. В табл. 1 отражены данные сопротивления электродов (импеданса) и eCAP у детей группы исследования (n=75; 111 ушей).

Таблица 1. Данные сопротивления электродов (импеданса) и электрически вызванного потенциала действия слухового нерва (eCAP)

Корреляционная зависимость NRT с комфортным и пороговым уровнем (C-level, T-level) до настройки РП КИ была индивидуальной у каждого ребенка, различной на разных электродах и в большинстве случаев умеренной при оценке с помощью шкалы Чеддока, коэффициент корреляции составил от 0,3 до 0,5 на разных электродах. На рис. 1, 2 представлена корреляционная зависимость NRT, комфортного и порогового уровней (C-level, T-level) на 11 электроде до и после настройки РП Cochlear с использованием речевой аудиометрии во время настройки.

Рис. 1. Корреляционная зависимость NRT, комфортного и порогового уровней (C-level, T-level) до настройки речевого процессора Cochlear, 11 электрод.

РП — речевой процессор; NRT — потенциалы действия слухового нерва.

Рис. 2. Корреляционная зависимость NRT, комфортного и порогового уровней (C-level, T-level) после настройки речевого процессора Cochlear, 11 электрод.

РП — речевой процессор; NRT — потенциалы действия слухового нерва.

Как видно из рис. 1, коэффициент корреляции NRT — C-level до настройки РП составил 0,365, что является умеренной корреляцией, причем прямая зависимость наблюдалась у 13,3% пациентов. Коэффициент корреляции NRT — T-level составил 0,397, что является также умеренной корреляцией, прямая зависимость наблюдалась у 15,8% пациентов.

Как видно из рис. 2, коэффициент корреляции NRT — C-level после настройки РП с использованием речевой аудиометрии во время настройки РП составил 0,407, что является умеренной корреляцией, причем прямая зависимость наблюдалась у 16,6% пациентов.

Коэффициент корреляции NRT — T-level составил 0,437, что является также умеренной корреляцией, прямая зависимость наблюдалась у 19,1% пациентов. При использовании метода речевой аудиометрии в тишине и шуме мы получили тенденцию к увеличению корреляции NRT-порогов с пороговым уровнем (T-level) и уровнем комфорта (C-level) после настройки РП.

В нашей группе исследования все дети демонстрировали различные показатели разборчивости речи на основной рабочей программе прослушивания РП кохлеарного имплантата. До настройки РП разборчивость речи при использовании односложных слов в тишине составила в среднем 73,06±12,92%; при использовании разносложных слов в тишине — 75,86±14,24 %; при использовании односложных слов в шуме — 73,15±10,70%, а при использовании разносложных слов в шуме — 79,01±12,28%.

J. Koubaa и соавт. (2024) при обследовании 75 детей до 18 лет после КИ сделали вывод, что при речевой аудиометрии в тишине средний порог разборчивости составил 65% с кохлеарным имплантатом по сравнению с 75% с кохлеарным имплантатом и контралатеральным слуховым аппаратом [24]. В нашей группе исследования дети, использующие кохлеарные имплантаты бинаурально, также показывали наилучшие результаты разборчивости речи по сравнению с моноауральным использованием кохлеарного имплантата, как в тишине, так и в шуме. Причем разносложные слова дети распознавали лучше, чем односложные, и в тишине, и в шуме.

В результате настройки РП с использованием метода речевой аудиометрии в свободном звуковом поле непосредственно во время настройки «рабочей программы прослушивания» у каждого ребенка мы добивались оптимально возможного улучшения разборчивости речи. В дальнейшем, в течение 1 мес после настройки РП, когда ребенок адаптировался к проведенным изменениям программы прослушивания, проведено повторное тестирование ребенка методом речевой аудиометрии в свободном звуковом поле как в тишине, так и в шуме. Показатели разборчивости речи после настройки РП при использовании речевой аудиометрии во время настройки на «основной рабочей программе» прослушивания статистически значимо улучшились и составили: при использовании односложных слов в тишине — 79,28±12,26%; при использовании разносложных слов в тишине — 85,50±12,34%; односложных слов в шуме — 77,48±8,79%; разносложных слов в шуме — 85,05±14,26%. Данные речевой аудиометрии в свободном звуковом поле до и после настроек параметров РП отражены в табл. 2.

Таблица 2. Данные речевой аудиометрии в свободном звуковом поле у детей, использующих кохлеарный имплантат

Примечание. УЗД — уровень звукового давления; РП — речевой процессор.

При наблюдении за группой исследования мы выявили, что важными факторами в реабилитации детей после КИ являлись постоянные занятия по развитию речи с сурдопедагогом, логопедом и родителями, обучение в «слышащей» среде, ранний возраст (до 2 лет), в котором проведена операция, достаточное количество часов использования РП кохлеарного имплантата, то есть более 10—12 ч в день. Совокупность перечисленных факторов обусловливала хорошее речевое развитие детей. Метод речевой аудиометрии не только позволял оценить разборчивость речи, но и помогал во время настройки провести коррекцию индивидуальной карты прослушивания РП. Как видно из табл. 2, использование метода речевой аудиометрии во время настройки РП позволило статистически значимо улучшить разборчивость речи детей с КИ. Метод речевой аудиометрии в свободном поле в тишине и шуме является быстрым стандартизированным тестом у детей с хорошим речевым развитием. Данный метод наряду с такими методами, как телеметрия нервного ответа, регистрация мышечного рефлекса стременной мышцы, тональная пороговая аудиометрия в свободном поле, поведенческое тестирование, может включаться в линейку дополнительных тестов при настройке РП. Использование данного метода позволяет улучшить разборчивость услышанных ребенком односложных и разносложных слов как в тишине, так и на фоне шума. Недостатком данного метода является невозможность его использования у детей с задержкой речевого развития, с тяжелой сопутствующей патологией, которые не могут выполнить речевые тесты.

Речевая аудиометрия в свободном звуковом поле в тишине и шуме является простым и эффективным дополнительным методом для коррекции параметров стимуляции речевого процессора кохлеарного имплантата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.