При лечении рака гортани комбинированный метод, включающий в различной последовательности лучевую и химиотерапию, оперативное вмешательство, остается основным и наиболее эффективным. Хирургическое лечение гортани неизбежно приводит не только к анатомическим и косметическим дефектам, но и к нарушениям дыхательной и голосообразующей функций. В настоящее время с целью ослабления глубины функциональных нарушений и тяжести течения послеоперационного периода в клинической онкологии разработаны и широко используются органосохраняющие и функционально-щадящие операции, которые позволяют сохранить дыхательную функцию, но приводят к нарушению голоса в 30—100% случаев [1—6]. Новые методы органосохраняющих операций на гортани требуют новых методических подходов и к голосовой реабилитации в послеоперационном периоде. В настоящее время, когда показатель качества жизни онкологических больных считается вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевого лечения после выживаемости, совершенно оправданным является стремление ученых на современном уровне на стыке смежных дисциплин комплексно решить проблему улучшения качества жизни больных раком гортани с применением высокотехнологичных методов голосовой реабилитации [7].

В современной клинической онкологии разработаны и успешно применяются различные модификации резекций гортани: хордэктомия, удаление надгортанника, горизонтальная, боковая и переднебоковая резекции. Механизм голосообразования при различных хирургических подходах имеет свои особенности. Так, у больных, перенесших боковую гемиларингэктомию, голос восстанавливается за счет вибрации голосовой складки здоровой стороны при ее смыкании с рубцовой тканью оперированной половины гортани. В ряде наблюдений голос появляется при вибрации вестибулярной складки здоровой половины гортани в момент смыкания с рубцовой тканью оперированной стороны, а также при одновременной вибрации и голосовой, и вестибулярной складок здоровой стороны [8, 9].

У больных после горизонтальной резекции голосовая функция может осуществляться сохраненными голосовыми складками, одновременно голосовыми и вестибулярными складками, голосовыми складками и рубцами, образовавшимися на месте удаленной вестибулярной складки. После хордэктомии на месте голосовой складки развивается рубцовая ткань. Вестибулярная же складка на стороне операции гипертрофируется и начинает выполнять фонаторную функцию. Голосообразование происходит за счет вибрации здоровой голосовой и вестибулярной складок.

Голосовой аппарат человека обладает большими компенсаторными возможностями, поэтому с помощью оставшейся части гортани может быть выработан голос достаточной звучности для полноценного общения.

Известны способы восстановления голосовой функции больных после органосохраняющих операций гортани с использованием методик лечебной физкультуры, артикуляционной гимнастики, формирования нового механизма голосообразования с применением речевого материала. Для восстановления звучной речи у больных после резекции гортани С.Л. Таптапова [10] предлагает выполнять упражнения для нормализации соотношения вдоха и выдоха, стимуляции движения в анатомо-физиологических структурах оставшейся части гортани, голосовых упражнениях, проведении вокальных упражнений. Указанные методы восстановления голоса рассчитаны на длительный срок проведения реабилитационных мероприятий (до 4 мес), к тому же недостатком данных способов является то, что при восстановлении голосовой функции не предполагается активизация нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц гортани, и, следовательно, компенсаторные возможности оставшейся части органа включаются в поздние сроки или вообще не включаются [11, 12].

Общепризнано, что нарушение голосовой функции нельзя рассматривать изолированно от состояния нервно-психической сферы пациента. Даже небольшие дефекты голоса являются психотравмирующими факторами, особенно у лиц речевых профессий, так как создают угрозу профессиональной непригодности. Поэтому данная проблема определяется ее социальной значимостью, распространенностью заболевания, особенно у лиц голосо-речевых профессий в связи с возникновением угрозы потери трудоспособности.

Цель настоящего исследования — повышение эффективности голосовой реабилитации и улучшение качества жизни больных раком гортани после органосохраняющих операций в плане комбинированного лечения.

В исследование включены 98 больных раком гортани II—III стадии опухолевого процесса, перенесших органосохраняющее лечение. Хордэктомия выполнена 6 (6,1%) пациентам, переднебоковая резекция — 88 (89,8%), горизонтальная резекция — 4 (4,1%) пациентам.

Из общего числа больных сформирована основная группа — 78 человек, которым проводилось восстановление голосовой функции с применением методики биологической обратной связи и математического моделирования голосообразования на основе условно-рефлекторной деятельности человека и компенсаторных возможностей организма. Контрольную группу составили 20 пациентов, которым голосовая реабилитация проводилась по традиционной методике. По клинической картине, половому и возрастному составу контрольная и основная группы сопоставимы.

Возраст пациентов варьировал от 40 до 70 лет. Наибольшее число больных — 67 (68,4%), составили лица в возрасте от 41 года до 60 лет.

В ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к восстановлению голосовой функции, включающий рациональную психотерапию, дыхательную гимнастику для коррекции физиологического и фонационного дыхания, активизацию нервно-мышечного аппарата наружных и оставшихся внутренних мышц гортани и шеи, координацию голосового аппарата за счет компенсации оставшейся части гортани. Голосовые тренировки проводятся с помощью реабилитационного комплекса РЕАЛОГ с применением адаптивного биоуправления. Выполняется автоматизация правильной фонации [13].

Новизна разработанной методики подтверждена патентом РФ «Способ восстановления голосовой функции у больных раком гортани после органосохраняющих операций» [14].

Эффективность голосовой реабилитации оценивали по результатам клинико-инструментальных методов исследования в соответствии с критериями оценки эффективности (акустическими, рентгенологическими, спирографическими, эндоскопическими, ларингоскопическими) и оценкой качества жизни.

Восстановление голоса у пациентов оценивали комплексно на основании данных объективного (спектрального) анализа и субъективных методов оценки голоса: самооценки больным собственного голоса путем заполнения специально разработанных анкет и оценки голоса логопедом. Спектральный анализ производили с помощью специальных программ на персональном компьютере через аналого-цифровой преобразователь.

Эндоскопическое исследование выполняли с помощью фибробронхоскопов фирмы «Olympus» до начала голосовой реабилитации, после окончания курса лечения и через 6 и 12 мес после завершения комбинированного лечения.

Все исследования проводили перед началом голосовой реабилитации и после ее завершения; отдаленные результаты оценивали через 6 и 12 мес после завершения восстановительной терапии.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента.

При первичном осмотре у всех больных, поступивших для голосовой реабилитации, отмечали нарушение голосовой функции различной степени: от дисфонии у 46 (46,9%) пациентов до афонии у 52 (53,1%). Длительность фразы короткая — до 4—5 слов. Нарушения голоса проявлялись осиплостью, слабостью, его быстрой утомляемостью или полным отсутствием звучной речи. Дыхание было поверхностным, отмечались повышенные экскурсии плечевого пояса, выдох слабый, короткий, прерывающийся. Больные жаловались на ощущение инородного тела в горле, поперхивание жидкой пищей, рефлекторный кашель.

В случае, когда превентивная трахеостома на начало занятий не была полностью закрыта, во время голосовых тренировок трахеосвищ плотно закрывали пластырем.

К голосовой реабилитации приступали через 1,5 мес после хирургического этапа комбинированного лечения.

При акустическом исследовании нарушение голосовой функции отмечалось на дооперационном этапе и проявлялось в снижении средней частоты основного тона (ЧОТ), уменьшении времени максимальной фонации, увеличении длительности пауз во фразе. После оперативного лечения в начале реабилитации было выявлено ухудшение всех исследуемых показателей. Данные изменения выражались в снижении средней ЧОТ до 70±5,1 Гц, уменьшении времени максимальной фонации до 0,3±0,01 с, увеличении длительности пауз во фразе 0,7±0,03 с. После проведения восстановительной терапии отмечено повышение средней ЧОТ до 150±6,6 Гц, увеличение времени максимальной фонации до 2,5±0,16 с, уменьшение длительности пауз во фразе до 0,3±0,01 с, что соответствует нижней границе диапазона нормального голоса. В отдаленные сроки исследования через 6 и 12 мес после голосовой реабилитации указанные показатели оставались стабильными (см. таблицу).

Спектральный анализ позволил определить критерии оценки восстановленного голоса после резекции гортани. Мы рассматривали частотные характеристики основного тона гласного звука А (F₀F₁F₂F₃F₄) до операции, после операции и после восстановительного обучения. При анализе спектрограмм выявлено, что до операции основной тон располагался в диапазоне 100—139 Гц, после операции этот показатель был в среднем 80—110 Гц. Форманты в первых двух группах были ниже обычных (F₁ — 950 Гц, F₂ — 1100 Гц, F₃ — 1900 Гц, F₄ — 3100 Гц). При спектральном анализе звучной речи больных, прошедших курс восстановительного обучения после резекции гортани, выявлено, что основной тон голоса располагался в диапазоне от 140 до 180 Гц. Формантные характеристики гласных звуков совпадали с показателями нормы, что свидетельствовало о компенсаторных возможностях оставшейся части гортани.

Для корректной оценки эффективности различных методик восстановительной терапии применяется эндоскопическое исследование гортани. Во-первых, фиброларингоскопия (ФЛС) позволяет визуализировать положительные изменения в биомеханике голосовых складок, сопряженные с восстановлением голосовой функции. Кроме того, ФЛС обеспечивает возможность своевременной диагностики и оценки тяжести различных воспалительных процессов в слизистой оболочке гортани, неизбежно возникающих в зоне оперативного вмешательства. Полученная информация способствует полноценной коррекции подобных изменений, зачастую затрудняющих послеоперационное восстановление голоса [15].

ФЛС выполняли всем пациентам после окончания комбинированного лечения (перед началом курса голосовой реабилитации), после ее завершения, через 6 и 12 мес.

При эндоскопическом осмотре до начала голосовой реабилитации во всех наблюдениях было выявлено, что голосовая щель несколько деформирована на стороне оперативного вмешательства, при этом она могла быть как умеренно сужена, так и иметь достаточный просвет. Обычно над голосовой щелью несколько нависает черпало-надгортанная складка со стороны операции. При фонации голосовая щель либо в полном объеме, либо частично (в одном из сегментов) полностью не смыкалась, воспалительные явления слизистых оболочек отсутствовали. После окончания восстановительного лечения при эндоскопическом контроле отмечали, что просвет голосовой щели свободный, достаточный для дыхания. При фонации голосовая складка здоровой части гортани равномерно заходит за срединную линию и плотно смыкается с рубцовой тканью в зоне резекции, что соответствует механизму голосообразования при органосохраняющей операции в объеме переднебоковой резекции гортани (см. рисунок на цв. вклейке).

У больных, которым не удалось восстановить голосовую функцию в полном объеме, при контрольном эндоскопическом исследовании не было полного смыкания голосовой щели, так как голосовая складка не достигает срединной линии, не заходит за нее и не примыкает к рубцово-измененным участкам слизистой оболочки в зоне резекции гортани. Положительный результат восстановления голосовой функции был получен в 93% наблюдений. Продолжительность курса восстановительной терапии составляла в среднем от 14 до 30 дней и зависела от тяжести нарушения голоса и индивидуальных особенностей больного.

Мы бы хотели обратить внимание на то, что большинство пациентов основной группы — 61 (78,2%) — вернулись к трудовой деятельности. Из числа этих больных у 35 (57,4%) работа связана с голосовой нагрузкой, у 22 (36%) — с ограниченной голосовой нагрузкой, 4 (6,6%) работают без голосовой нагрузки, трудностей при общении не испытывают. Однако при длительной голосовой нагрузке утомление голоса отмечают 62,3% опрошенных. Причиной ухудшения голоса пациенты считают психогенные ситуации и ухудшение соматического состояния.

Таким образом, разработанная методика голосовой реабилитации после органосохраняющих операций основана на условно-рефлекторной деятельности человека и компенсаторных возможностях организма. Применение данной методики в клинической практике позволило повысить эффективность голосовой реабилитации до 93%, уменьшить удельный вес числа больных, признанных инвалидами по основному заболеванию, возвратить к трудовой деятельности пациентов наиболее трудоспособного возраста, значительно улучшить социальную адаптацию и качество жизни.