Хронический тонзиллит (ХТ) — инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с наибольшими проявлениями патологического процесса в лимфоидном аппарате глотки. Выраженность проявлений ХТ обусловлена множественными факторами: индивидуальной реактивностью организма, вирулентностью возбудителей, особенностями окружающей среды, длительностью заболевания и т.д.

Одним из основных факторов, определяющих характер клинических проявлений ХТ, являются микробный пейзаж небных миндалин и вирулентность инфекции. Единого мнения о составе микрофлоры в лакунах небных миндалин в настоящее время нет. Это обусловлено, по-видимому, в первую очередь региональными особенностями микрофлоры, поражающей верхние отделы респираторного тракта, способами ее забора и использованием различных методов исследования патологического содержимого небных миндалин.

Исследования, проведенные в различных регионах России [1—3], подтверждают ведущую роль β-гемолитического стрептококка группы А (БТСА) в этиологии ХТ. Вместе с тем при хронической форме патологии в качестве сопутствующей микрофлоры выявляются различные виды сапрофитных и условно-патогенных микроорганизмов.

Разнообразие микрофлоры в лакунах миндалин у больных, страдающих ХТ в различных климатогеографических регионах, затрудняет выработку стандартных подходов к лечению этого весьма распространенного заболевания.

Цель исследования — разработка стандартных подходов к фармакотерапии ХТ на основании данных о региональной специфике микробного пейзажа миндалин.

Обобщены результаты бактериологических анализов отделяемого лакун небных миндалин 668 больных Ставрополя, страдающих ХТ. Отделяемое получали из лакун при помощи специальных наконечников с ватным тампоном, который после забора материала помещали в специальный транспортный контейнер со средой. Выделение возбудителей и определение их чувствительности к противомикробным препаратам (ПМП) производились в соответствии с установленными правилами [4]. Кроме того, клинический материал исследовался с помощью тест-систем для выделения и определения чувствительности к ПМП Mycoplasma pneumoniae (НПО «Иммунотэкс», Россия). Тест-системы позволяют улавливать специфическую ферментативную активность микоплазм путем визуальной оценки цвета питательной среды, связанной с изменением pH раствора. Изменение цвета среды происходит лишь в случае наличия в материале не менее 10⁴ КОЕ/мл Mycoplasma pneumoniе. Кроме того, тест-система комплектуется планшетом, с помощью которого в сроки от 24 до 72 ч можно получить результат по оценке резистентности респираторных микоплазм к эритромицину, кларитромицину, азитромицину, тетрациклину, доксициклину, ципрофлоксацину, офлоксацину с использованием фармакокинетических/фармакодинамических характеристик препаратов и значений МПК. Специфичность выявления жизнеспособных форм микоплазм определяется наличием в среде необходимых для них ростовых субстанций и ингибиторов роста частых возбудителей респираторных инфекций.

Для проведения бактериологических исследований использовались расходные материалы производства «Becton Dickinson», США; «Sigma», США; «BioMerieux», Франция; «COPAN», Италия; «Аквапаст», Россия; НПО «Иммунотэкс», Россия.

Бактериологический диагноз был подтвержден у 425 (63,6%) обследованных. У остальных пациентов обострение процесса, видимо, было связано с вирусной инфекцией. Стрептококковый процесс выявлен у 53% пациентов, причем в подавляющем большинстве случаев выделен ЮГСА, а на долю пневмококка пришлось лишь 7,8% случаев обострений. В 24,5% выделены Mycoplasma pneumoniae. Необходимо отметить, что у 98 (23,1%) пациентов были идентифицированы ассоциации микроорганизмов: в ассоциациях с микоплазмами и стрептококками присутствовали Staphylococcusaureus (26,8% всех случаев ХТ), Enterococcus faecalis (3,5%) и представители Enterobacteriaceae spp. (15,3%).

В зависимости от стадии и выраженности воспалительного процесса в лимфаденоидном аппарате глотки заметно менялся и состав микрофлоры в небных миндалинах. Так, в стадии ремиссии ХТ при стихании воспалительного процесса БГСА составляли 27%, а преобладали микоплазмы, энтеробактерии и стафилококки. При катаральной, фолликулярной и лакунарной ангине удельный вес БГСА заметно повышался и достигал 65% при формировании паратонзиллярного абсцесса. Необходимо отметить, что в ранее проведенном исследовании выявлена корреляция частоты персистенции в миндалинах Mycoplasma pneumoniae с частотой обострений у больных с ХТ [3]. Энтерококки и различные виды энтеробактерий выявлялись только у пациентов с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь).

При оценке чувствительности микроорганизмов к противомикробным средствам установлено, что БГСА в 100% случаев чувствительны к β-лактамным антибиотикам (пенициллин, амоксициллин и др.), левофлоксацину. Резистентными к эритромицину оказалось 12,4%, а к левомицетину — 38% штаммов БГСА. 33% штаммов Mycoplasma pneumoniae оказались резистентными к эритромицину, по 19,4% — к азитромицину и кларитромицину, 8,3% — к тетрациклинам, 16,3% — к офлоксацину/левофлоксацину и всего 5,6% — к ципрофлоксацину. Все штаммы Staphylococcusaureus оказались β-лактамо-продуцирующими, а резистентных к оксациллину, а значит и ко всем β-лактамным антибиотикам, выделено 7,6%.

Таким образом, основными возбудителями обострений при ХТ остаются БГСА, которые выявляются у большинства пациентов, причем с увеличением тяжести процесса доля стрептококков только увеличивается. Частое выявление стафилококков, продуцирующих β-лактамазы, заставляют рассматривать в качестве стартовой терапии назначение защищенных аминопенициллинов. Заметную роль в формировании воспалительного процесса, по-видимому, играет Mycoplasma pneumoniae, а у пациентов с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта — энтерококки, энтеробактерии. Различный уровень резистентности микроорганизмов позволяет рекомендовать проведение бактериологической диагностики отделяемого из лакун миндалин перед выбором рациональной тактики антибактериальной терапии.

По результатам бактериологической диагностики выбор терапии рекомендуется строить на основании выявленного характера микроорганизмов и уровня их резистентности к противомикробным препаратам. В частности, стрептококковый процесс требует 10-дневной терапии феноксиметилпеницилином или амоксициллином. В случае выявления ассоциации стрептококков со стафилококками, энтерококками или энтеробактериями стартовым следует рассматривать амоксициллин/клавуланат. При микоплазмозах рекомендуется использовать макролидные антибиотики либо фторхинолоны.

1. В обязательный перечень диагностических процедур у больных с ХТ следует включать бактериологическое исследование с выявлением всех возможных возбудителей обострений (включая стрептококки, микоплазмы).

2. Выбор тактики антибиотикотерапии (амоксициллин либо амоксициллин/клавуланат, макролиды или фторхинолоны), рекомендованной стандартами, должен строиться с учетом индивидуального микробного пейзажа в каждом случае ХТ.