Ушной шум (tinnitus) является весьма распространенным явлением. По данным разных авторов, 35—45% взрослого населения слышат шум в ушах время от времени, около 8% испытывают постоянный ушной шум, а у 0,5—1% имеется декомпенсированный тиннитус, мешающий в повседневной жизни и приводящий к таким негативным последствиям, как нарушение сна, раздражительность, социальная изоляция, депрессия и т.д. [1, 2]. Сам по себе ушной шум — не болезнь, он является лишь симптомом многих заболеваний, и не только уха, но и других органов и систем. Однако в той или иной мере ушной шум всегда свидетельствует об изменении нормального функционирования слухового анализатора и может быть обусловлен фоновой активностью, локализующейся на уровне любого нейрона слухового проводящего пути. От 53 до 80% пациентов с ушным шумом имеют снижение слуха [3, 4].

Лечение хронического субъективного ушного шума проводится с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных средств. Основная концепция комплексной немедикаментозной терапии была разработана американскими нейрофизиологом P. Jastreboff и английским оториноларингологом J. Hazell [5], которые назвали свой метод ретренинг-терапией (Tinnitus Retraining Therapy, TRT). Методика включает использование аудиомаскеров (белый шум, шум моря и пр.), занятия с психотерапевтом и физические упражнения (йога, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, аутотренинг, остеопатия и пр.). Существуют промышленно выпускаемые аудиомаскеры — приборы, воспроизводящие звуки, близкие по частоте к тиннитусу больного, или различные звуки окружающей среды, прослушивание которых помогает пациенту «заглушить» собственный ушной шум [6, 7].

Если шум в ушах сочетается со снижением слуха, целесообразно слухопротезирование. В ряде случаев одно только использование слухового аппарата (СА) улучшает состояние пациента, отвлекая его внимание от ушного шума и обеспечивая его естественную маскировку более громкими сигналами окружающей среды, а в условиях тишины — шумом работы микрофона. Дополнительной возможностью является встраивание в СА маскера шума. Компания «WIDEX» (Дания) предложила новый подход к маскировке тиннитуса у лиц с тугоухостью — использование в СА программы ZEN, воспроизводящей гармонические релаксирующие звуки. Доказано, что музыка способна снижать уровень стресса. Именно это стало предпосылкой к встраиванию в СА устройств, генерирующих случайные, не повторяющиеся (фрактальные) музыкальные тоны, которые можно адаптировать к потребностям пользователя посредством регулировки тембра, громкости, высоты и темпа предъявляемых звуковых паттернов.

Цель исследования — оценить влияние фрактальных тонов (программы ZEN) на хронический субъективный шум в ушах у пациентов разного возраста, использующих слуховые аппараты.

Для исследования были отобраны 20 человек (9 женщин и 11 мужчин), страдающих тиннитусом в сочетании с нарушением слуха, в возрасте от 30 до 69 лет. В 1-й группе (от 30 до 50 лет) было 8 человек (средний возраст 42±8,1 года), во 2-й группе (от 51 до 69 лет) — 12 (средний возраст 61,1±5,8 года). При отборе кандидатов прежде всего учитывались данные анамнеза: в исследование включались лица, страдающие ушным шумом более одного года и 3 месяца не проводившие никакого лечения. Всем пациентам выполняли осмотри ЛОР-органов, импедансометрию; тональную пороговую аудиометрию, определение уровня дискомфорта. При речевой аудиометрии оценивалась разборчивость односложных слов при комфортном уровне громкости, а при симметричной потере слуха на оба уха выполнялась, кроме того, аудиометрия чередующейся бинаурально речью для исключения центральных расстройств [8]. Выполнялась также психоакустическая шумометрия по методу громкостного баланса (чистыми тонами с шагом изменения интенсивности 1 или 5 дБ). Каждый испытуемый заполнял анкету THI (Tinnitus Handicap Inventory) из 25 вопросов [9] и TRQ (Tinnitus Reaction Questionnaire) из 26 пунктов [10]. Опросники были переведены на русский язык и адаптированы к российским реалиям. Максимально возможный показатель в анкете THI составляет 100 баллов, а в TRQ — 104 балла.

К исследованию допускались лица с результатом от 20 до 80 баллов в анкете THI. Критериями невключения были нормальные пороги слышимости и выраженное нарушение функции громкости.

На отобранных пациентах мы протестировали терапевтическую пользу программы ZEN, предусмотренной в СА Mind 440 фирмы «WIDEX». Для составления мелодий в аппарат встроены 12 тоновых генераторов, которые формируют музыкальные тоны 5 стилей (aqua, coral, lavender, green, sand). Кроме того, в качестве маскера возможно использование белого шума.

При первом посещении после аудиологического обследования и заполнения анкет проводилась индивидуальная настройка СА с учетом всех показателей (данные аудиологического обследования, тип настройки применяемого раннее СА) и выдача его пациенту; программа ZEN не активировалась.

2-й визит назначали через 1 нед. Если требовалась дополнительная настройка СА, ее проводили до второго визита, так как до начала использования программы ZEN необходимо было убедиться в том, что пациент доволен главной программой. Во время второго посещения пациенту давали прослушать несколько стилей ZEN и просили его оценить успокаивающие качества каждой фрактальной мелодии по следующей шкале: очень расслабляющая, расслабляющая, нейтральная, раздражающая, очень раздражающая. Выбиралась тема с самым высоким рейтингом, после чего регулировались темп и высота фрактальных тонов. Следующим этапом устанавливались программы прослушивания СА. У всех пациентов активировались две обязательные программы: главная; главная + выбранная фрактальная. По желанию пациента можно было также добавить другие варианты: только фрактальный тон; главная + фрактальная + шум. Давалась инструкция, как следует активировать ту или иную программу. Фрактальные тоны (ZEN) рекомендовали использовать по 15—30 мин ежедневно.

Во время третьего визита (через 1 мес) пациент рассказывал о своем опыте использования различных программ, повторно заполнял анкеты THI и TRQ. При необходимости выполнялась регулировка программы ZEN. Каждый из последующих визитов (4-й и 5-й) также назначался с интервалом 1 мес. Пациента просили рассказать об использовании программы ZEN и заполнить повторные анкеты. При последнем, пятом визите, кроме того, проводили заключительное аудиологическое обследование. Таким образом, анкеты THI и TRQ заполнялись пациентами за период ношения СА четыре раза. Чем меньше было суммарное значение анкетных баллов, тем слабее были негативные последствия тиннитуса на психологическое состояние пациента.

Обследование проводилось с использованием следующего оборудования: двухканальный аудиометр AD229e («Interacoustics», Дания), головные телефоны TDH39; импедансометр GSI 38 Auto Tymp (США); аудиоплеер Philips DVD Q40/022 (Венгрия) и диск с записью речевых таблиц [8]. Статистический анализ выполнялся с помощью программы Statistica 6.0: рассчитывался коэффициент Стьюдента для парных выборок и коэффициент корреляции Пирсона.

При оценке слуховой функции у 15 испытуемых выявлена хроническая сенсоневральная тугоухость, у 5 — смешанная: у 2 пациентов она была обусловлена адгезивным отитом, у 2 — отосклерозом, в одном случае имел место хронический мезотимпанит. У 12 человек тугоухость была двусторонней, при этом у 6 из них тиннитус был односторонним. Распределение пациентов в обеих группах по форме и степени тугоухости представлено в табл. 1

У большинства больных (16 человек) регистрировалась тимпанограмма типа А, у 2 — Аs, у 1 — В и у 1 — С. Результаты речевой аудиометрии колебались в очень широких пределах. Среднее значение моноауральной разборчивости у пациентов 1-й группы составило 79,4±11,8%, 2-й группы — 67,9±31,3%.

14 пациентам слуховой аппарат был подобран на правое ухо, 6 — на левое. При выборе уха для протезирования наряду с обычными параметрами учитывались сторона и обременительность тиннитуса для пациента. Как показали результаты опроса, чаще встречался односторонний ушной шум, причем это преобладание больше было характерно для лиц моложе 50 лет: в 1-й группе двусторонний тиннитус имел место лишь у 1 (12,5%) человека, а во 2-й группе — у 5 (41,7%). Среднее значение давности ушного шума у больных 1-й группы равнялось 8,1±4,9 года, 2-й группы — 6,1±3,7 года.

Характеристики ушного шума варьировали не только у разных больных, но иногда и у одного и того же испытуемого. 4 человека отмечали в тиннитусе наличие нескольких частотных составляющих (комбинированный шум). Так, один из пациентов описывал свои слуховые ощущения как «водопад железных шариков на фоне основного гула». 2 больных указывали на то, что громкость шума существенно изменяется в течение дня (от слабой до сильной). По данным заключительного опроса, у 7 (35%) пациентов (3 — из 1-й группы и 4 из 2-й группы) интенсивность шума существенно уменьшилась после использования СА Mind 440 с программой ZEN.

Результаты психоакустической шумометрии показали значительный разброс данных. В 1-й группе у 3 пациентов выявлен шум частотой 8 кГц, у 2 — 4 кГц, а у других 3 — 0,25; 0,5 и 1 кГц. Во 2-й группе у 5 человек частота шума была 8 кГц, у 2 — 0,125 кГц, у остальных 4 — 0,25; 2; 3 и 4 кГц; у 1 пациента провести шумометрию не удалось из-за выраженной полифонии тиннитуса. Таким образом, у 14 (74%) больных имел место высокочастотный тиннитус (≥1 кГц). При сопоставлении порогов слышимости по воздуху и результатов психоакустической шумометрии было обнаружено, что в 63% случаев частота шума соответствовала области максимальной потери слуха.

Среднее значение интенсивности шума по данным первичной шумометрии в 1-й группе составило 10,3±6,1 дБ, а во 2-й группе — 9,2±6,0 дБ над порогом слышимости. В 13 (68%) случаях интенсивность тиннитуса не превышала 10 дБ над порогом слышимости. Если в отношении частотного спектра тиннитуса практически у всех испытуемых имело место совпадение данных шумометрии и субъективной оценки, то в отношении громкости такой корреляции не было: тиннитус, имеющий по результатам шумометрии интенсивность 1 дБ, мог восприниматься как сильный и, наоборот, шум 20 дБ — как умеренный. После 4 мес использования слухового аппарата результаты психоакустической шумометрии не выявили достоверных различий между результатами первого и заключительного обследования ни в частотном составе, ни в громкости ощущаемого больным шума (р>0,05 для обеих групп).

В отношении обременительности ушного шума основная информация была получена при анкетировании пациентов. В начале исследования число баллов у больных обеих групп колебалось в пределах от 22 до 80 в анкете THI и от 7 до 69 — в анкете TRQ. При наименьших значениях анкетных баллов больной констатировал наличие шума в ушах, но психологически он ему сильно не мешал. При максимальных значениях пациент отмечал постоянное чувство подавленности, тяжелое нарушение сна, неуверенность в будущем, невозможность полноценно трудиться. После использования СА с программой ZEN итоговые показатели в анкете THI уменьшились на 2—36 баллов, в анкете TRQ — на 3—33 балла (табл. 2).

В ходе исследования у большинства больных с каждым визитом отмечалось постепенное снижение числа баллов в анкетах THI и TRQ, что означало уменьшение проблем, связанных с тиннитусом. Лишь у двух пациентов 2-й группы число баллов к концу исследования возросло. В 1-й группе различия между результатами 1-го и 4-го анкетирования были достоверными (для THI р<0,01; для TRQ р<0,005). Во 2-й группе указанные различия были достоверными только для анкеты TRQ (р<0,03).

Анализ использования программы ZEN показал, что наиболее часто пациенты отдавали предпочтение стилю aqua, который выбрали 11 (55%) человек. Реже больные выбирали другие стили: coral — 5 (25%), lavender — 3 (15%) и sand — 1 (5%). Установить корреляционную связь выбираемых больными фрактальных программ с характеристиками субьективного ушного шума не удалось. К двум обязательным программам в двух случаях по просьбе пациентов добавляли другие: только фрактальный тон и главная + фрактальная + шум (оба эти пациента были с I степенью тугоухости). Трем больным во время 3-го визита потребовалась дополнительная регулировка программы ZEN: двум была увеличена интенсивность фрактальных тонов, а одному стиль aqua заменен на coral.

По окончании исследования пациенты, основываясь на своих субъективных ощущениях, оценивали эффект программы ZEN в плане ее воздействия на тиннитус и общее самочувствие. Отчетливый положительный эффект отметили 11 (55%) человек (6 — из 1-й группы и 5 — из 2-й группы), которые указывали на то, что фрактальные тоны помогают им расслабиться, отвлекают, уменьшают чувство одиночества, нормализуют сон, уменьшают ощущение шума в ухе не только во время прослушивания ZEN-тонов, но и после него. Наиболее часто эти пациенты пользовались программой ZEN перед сном, во время чтения, домашней работы. По мнению 6 (30%) пациентов (1 — из 1-й группы и 5 — из 2-й группы), программа ZEN нередко оказывала на них отрицательное воздействие: раздражала, мешала, угнетала и даже вызывала уныние. Однако лишь у одного из этих 6 больных отмечено увеличение числа баллов в заключительных анкетах THI и TRQ по сравнению с исходными. У остальных 5 человек, несмотря на неблагоприятный отзыв о программе ZEN, число баллов в итоговых анкетах существенно уменьшилось. 3 (15%) больных (1 из 1-й группы и 2 из 2-й группы), не отметили какого-либо значимого эффекта от использования программы ZEN.

Выявлена обратная корреляционная связь между возрастом (а также числом баллов в первой анкете THI и TRQ) и субъективной оценкой программы ZEN: чем меньше возраст (число баллов), тем больше положительных отзывов о программе.

Обследование 20 пациентов, страдающих ушным шумом на фоне тугоухости, выявило у них большую межиндивидуальную вариабельность как в значениях порогов слышимости, так и в характеристиках тиннитуса. Наиболее часто (у 74%) имел место высокочастотный ушной шум, причем в 63% случаев частотный спектр тиннитуса совпадал с зоной максимальной потери слуха, что соответствует данным литературы [4, 11]. Как отмечает G. Hesse [4], интенсивность тиннитуса, по данным психоакустической шумометрии, редко превышает 5—10 дБ над порогом слышимости и не коррелирует с субъективным ощущением громкости шума у пациента: даже при отчетливом улучшении после лечения результаты повторной шумометрии обычно не отличаются от исходных. Аналогичные данные получены и в нашем исследовании. В этой связи при оценке результатов использования СА с программой ZEN основное внимание уделялось анкетированию пациентов.

Большое значение анкетирования при изучении тиннитуса отмечают многие авторы [1, 3, 4, 12—15]. Заполнение специальных опросников, занимая не более 5—10 мин, позволяет произвести всестороннюю оценку ушного шума в биопсихосоциальном аспекте. Анкеты включают вопросы, касающиеся нарушений сна, общения с окружающими, способности к концентрации внимания, неуверенности в будущем и т.д. В настоящее время среди зарубежных исследователей наиболее распространены опросники THI, которые служат для определения проблем, связанных с тиннитусом, и TRQ, которые дают возможность оценить влияние ушного шума на качество жизни и самочувствие пациента. Как показало наше исследование, при использовании СА с программой ZEN в течение 3—4 мес у 18 (90%) больных при повторных визитах отмечалось снижение числа баллов в анкетах THI и TRQ по сравнению с исходным. У пациентов в возрасте от 30 до 50 лет (1-я группа) была доказана достоверность различия между результатами первого и заключительного анкетирования как для THI (р=0,01), так и для TRQ (р=0,005). У пациентов в возрасте от 51 до 69 лет (2-я группа) это различие было достоверным только для анкеты TRQ (p=0,03). Субъективная оценка эффективности программы ZEN также была достоверно выше среди лиц более молодого возраста, что может быть связано с лучшей обучаемостью, меньшим консерватизмом и готовностью этих пациентов к освоению нового. 55% испытуемых (75% в 1-й группе и 42% во 2-й группе) отметили отчетливый положительный эффект применения программы ZEN при слухопротезировании.

Выявленная в настоящем исследовании обратная корреляционная связь между числом баллов в 1-й анкете и положительным эффектом программы ZEN может в какой-то мере объясняться психиатрической коморбидностью у лиц с высокими суммарными баллами в анкете THI. В совместном исследовании итальянских аудиологов, психиатров и психологов было показано, что в случаях, когда сумма баллов в анкете THI превышает 36, пациенту с тиннитусом показана консультация психиатра [16]. Но прежде чем использовать эти результаты в российской сурдологической практике, требуется детальное изучение данных THI-анкетирования на большом числе испытуемых.

В литературе есть многочисленные сведения об использовании слуховых аппаратов при ушном шуме. Некоторые авторы указывают, что около 60% лиц с декомпенсированным хроническим тиннитусом на фоне тугоухости испытывают заметное уменьшение обременительности ушного шума при использовании СА, около 30% таких пациентов не ощущают какого-либо действия СА на свой шум, а у 10% больных при использовании СА шум даже усиливается [17]. Многие исследователи подчеркивают целесообразность встраивания в слуховые аппараты маскеров шума [4, 6, 17]. Однако ZEN-тоны имеют иной механизм действия, нежели обычный маскер. По сведениям E. Biesinger и Greimel K. [7], сообщающих об успешном использовании ZEN-медитации при лечении тиннитуса, эта терапия оказывает прежде всего эффект расслабления, релаксации.

По механизму воздействия на тиннитус ближе всего к ZEN-тонам стоит терапия музыкой. Предложено немало моделей для лечения шума в ушах музыкальными звуками, которые учат пациента не обращать внимания на свой шум и способствуют «перепрограммированию» центрального слухового пути [18, 19]. В ряде случаев для больного изготавливаются персональные аудиодиски с записью различных музыкальных произведений с изменениями акустических характеристик в соответствии с частотой и интенсивностью тиннитуса (рецептивная терапия музыкой) [1]. Для лиц, страдающих тиннитусом и владеющих каким-либо музыкальным инструментом, предложена методика музыкальных импровизаций на тему своего ушного шума, которая может осуществляться и посредством пения [2]. Преимуществом ZEN-тонов является то, что устройство для их воспроизведения, в отличие от музыкальной аппаратуры, может быть встроено в миниатюрный слуховой аппарат и легко использоваться пациентом в любой момент, когда в этом возникает необходимость.

1. По результатам THI- и TRQ-анкетирования, использование программы ZEN в слуховых аппаратах уменьшило обременительность ушного шума у 90% пациентов.

2. Чем меньше возраст пациента, тем выше терапевтический эффект от использования программы ZEN.

3. С увеличением числа баллов в первичном опроснике THI (TRQ) вероятность положительного действия фрактальных тонов снижается.