Аллергический ринит (АР) представляет серьезную медицинскую проблему в связи с широким распространением, ежегодным повсеместным ростом заболеваемости, частыми осложнениями, а также резким снижением трудоспособности и качества жизни пациентов [1].
Согласно определению ARIA (2010), АР - заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных причинно-значимых аллергенов [1]. Заболеваемость АР возросла за последние два десятилетия, при этом распространенность во взрослой популяции составляет 10-30%, а среди детей достигает 42%. Средний возраст дебюта заболевания составляет 10 лет, а наибольшее число случаев регистрируется в возрасте между 13 и 19 годами [1]. Симптомы АР, оказывая влияние на сон, учебу и работу, негативно отражаются на качестве жизни пациентов [1]. У взрослых пациентов снижение качества жизни обусловлено быстрой утомляемостью, снижением жизненного тонуса, ухудшением самочувствия и проблемами социального характера; у детей - нарушением способности к обучению, беспокойством, трудностями при общении со сверстниками и ухудшением отношений внутри семьи. С другой стороны, заболевание ложится тяжелым экономическим бременем как на самого пациента, так и на систему здравоохранения в целом. К примеру, распространенность АР в США составляет 31% и приводит к значительному финансово-экономическому ущербу, куда входят финансовые затраты на посещения врача, стоимость курса лечения, а также 3,5 млн дней нетрудоспособности и 2 млн пропущенных дней в школе [2]. Все это свидетельствует о важности проблемы АР для практического здравоохранения и объясняет пристальное внимание к ней педиатров, аллергологов, оториноларингологов и врачей других специальностей. Известно, что больные с АР и другими аллергическими заболеваниями в первую очередь обращаются за медицинской помощью к врачам первичного звена здравоохранения - участковым терапевтам, семейным врачам, врачам скорой помощи. Даже если часть из них обращаются за консультацией к оториноларингологам, аллергологам, постоянным наблюдением этих больных все равно занимаются врачи общего профиля. Таким образом, доступность, качество и эффективность оказания медицинской помощи этой категории пациентов напрямую зависит от знаний и умений врачей первичного звена [3]. По данным официальной статистики, распространенность АР составляет до 1%, тогда как действительная распространенность АР гораздо выше. Такие расхождения в статистических данных свидетельствуют о гиподиагностике данного заболевания. Одновременно имеют место и неправильные, далекие от современных рекомендаций подходы к терапии АР. К сожалению, повсеместно встречается и другой факт: игнорирование врачом симптомов АР у пациента, что в итоге приводит к неуемному использованию больными деконгенстантов, развитию тяжелых форм АР. Не будем забывать, что важным является вопрос о связи АР и бронхиальной астмы (БА). Установлены факты, указывающие на взаимосвязь этих заболеваний: высокая частота встречаемости (в 60% случаев) сочетанной патологии - БА и АР; пациенты, страдающие АР и БА, в 3,5 раза чаще обращаются за неотложной помощью в связи с обострением БА, чем пациенты с изолированным течением БА. Современная фармакотерапия АР, рекомендованная международными согласительными документами, высокоэффективна и безопасна, имеет четкий алгоритм действий. Основные базисные препараты относятся к средствам безрецептурного отпуска. К сожалению, многие врачи первичного звена не знакомы с данными рекомендациями и лечат «по старинке», не учитывая опыт доказательной медицины.
В частности, проведен опрос 151 врача, проходившего обучение на цикле тематического усовершенствования «Методы диагностики и терапии аллергических заболеваний» с целью уточнения общего уровня знаний о современных классификациях, методах лечения и обследования таких атопических заболеваний, как АР, БА [3]. Под наблюдением у опрошенных врачей находились 185 пациентов с диагнозом АР. Анкетирование показало, что диагноз АР, в соответствии с современной классификацией (ARIA 2001-2011), устанавливают только 24% респондентов. Доля постановки правильного диагноза на основании современных знаний составляет среди аллергологов 58%, оториноларингологов - 83,3%, среди педиатров правильно устанавливают диагноз 24,6% врачей. Самостоятельно назначают пациентам медикаментозную терапию АР 83,3% терапевтов, 91% аллергологов, 66,7% оториноларингологов, 61,4% педиатров. Однако при этом не знакомы с правильным алгоритмом назначения терапии от 21,6% среди терапевтов до 56,1% педиатров, при этом направляют пациентов к узким специалистам 51,4% терапевтов и 61,4% педиатров. При анкетировании выявлено, что 33,3% оториноларингологов и 25% аллергологов также не знакомы с современными рекомендациями по лечению АР. Для лечения АР используют антигистаминные препараты 1-го поколения 24,3% терапевтов и 43,9% педиатров, а также 16,7% оториноларингологов. Врачи-аллергологи данную группу препаратов не используют. Топические антигистаминные препараты назначают немногие терапевты и педиатры. Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) назначают от 54 до 100% врачей независимо от их специализации (см. рисунок).
По итогам анкетирования мы сделали неутешительные выводы: врачи общей практики недостаточно владеют современными знаниями о классификации и подходах к диагностике и терапии АР. Отсюда вытекает неумение правильно и своевременно оценить степень тяжести заболевания и оказать своевременную медицинскую помощь больному.
На современном этапе терапия АР назначается пациенту индивидуально с учетом возраста, частоты возникновения, тяжести и разнообразия симптомов, степени снижения качества жизни, результатов предыдущего лечения, сопутствующих заболеваний. Обследование пациентов с АР включает подробно собранный анамнез, физикальный осмотр, а также специфическое аллергообследование, позволяющее подтвердить или исключить аллергическую природу заболевания [4]. Помимо образовательных программ для пациентов, раннего назначения аллергенспецифической иммунотерапии, в арсенале у врача-аллерголога имеется широкий выбор фармакотерапевтических средств. Фармакотерапия предусматривает использование нескольких групп лекарственных препаратов: антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток, антихолинергические средства, ИНГКС [2, 5].
Принципы фармакологической терапии АР ARIA 2010 [1]
Рекомендуются для использования:
- антигистаминные препараты 2-го поколения;
- топические антигистаминные средства;
- ИНГКС;
- топические кромоны;
- антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
- ипратропиум бромид;
- деконгестанты;
- принцип ступенчатой терапии и индивидуального подхода.
Не рекомендуются:
- антигистаминные препараты 1-го поколения для базисного приема в связи с седативным эффектом, негативным влиянием на когнитивные функции, астму и др. сопутствующие заболевания;
- системные ГКС (пролонгированные, внутримышечно).
Руководствуясь так называемым ступенчатым подходом, врач должен назначать достаточный объем базисной терапии аллергического ринита, опираясь на знание механизма действия различных препаратов, применяемых при данном заболевании, и индивидуальные проявления симптомов у конкретного пациента. Ниже приводятся рекомендации по ступенчатой терапии АР в соответствии с международными согласительными документами.
При легком течении АР назначают монотерапию неседативными Н1-блокаторами или антагонистами антилейкотриеновых препаратов. При преобладании назальных или глазных симптомов применяют антигистаминные средства местного действия или препараты кромогликата и недокромила натрия.
При среднетяжелом течении АР, а также отсутствии эффекта на первой ступени лечения назначаются топические (назальные) глюкокортикоиды. Для лечения аллергического конъюнктивита их сочетают с местно действующими антигистаминными препаратами или кромонами.
При тяжелом течении или неэффективности второй ступени лечения ринита используют комбинацию назальных топических стероидов и неседативных пероральных антигистаминных препаратов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов. При отсутствии эффекта рекомендуют увеличить дозу назальных глюкокортикоидов до максимально разрешенной, при необходимости - назначить короткий курс деконгестантов (7-10 дней) [5].
Отдельно хотелось бы остановиться на характеристике группы топических ИНГКС. С одной стороны, в настоящее время как аллергологами, так и врачами других специальностей накоплен большой практический опыт применения данной группы препаратов для лечения АР. С другой стороны, отмечаются многочисленные ошибки назначения ИНГКС: препараты назначаются коротким курсом, в минимальных дозировках, неадекватных для тяжести течения АР. Все это приводит к вынужденной пролонгации лечения, ухудшению состояния пациента.
Интраназальные кортикостероиды имеют высокую терапевтическую активность при минимальном риске побочных эффектов, в частности системных, устраняют все носовые симптомы АР, позволяют контролировать клиническое течение болезни. Они уменьшают воспалительную реакцию, количество тучных клеток и эозинофилов на поверхности слизистой оболочки носа, угнетают высвобождение медиаторов из клеток, снижают гиперреактивность и проницаемость сосудов. Выбор топических стероидов определяется особенностями течения АР, его тяжестью, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. ИНГКС рекомендуются как препараты первой линии, особенно у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, а также если заложенность носа является ведущим симптомом заболевания.
В преддверии очередного сезона паллинации актуален вопрос о возможностях превентивной терапии АР. На сегодняшний день он остается дискутабельным, в том числе и в согласительном документе ARIA. Лечение должно проводиться с позиции правильного понимания природы воспаления, а не просто как симптоматическая терапия [6, 7]. Пациенты, проинформированные о состоянии своего здоровья, могут начинать терапию заблаговременно, до начала периода цветения (например, сезон цветения растений), что предотвращает субклиническое воспаление в слизистой оболочке носа [4]. Цель превентивного лечения АР - отсрочить сезонные проявления заболевания [8], сократить суммарное проявление симптомов персистирующего ринита в течение года [9], уменьшить степень тяжести беспокоящих симптомов [10], снизить неспецифическую назальную гиперреактивность [8] и способствовать купированию воспаления в слизистой дыхательных путей [11, 12]. На фоне постоянно персистирующего минимального воспаления слизистой оболочки носа у пациентов развивается феномен «праймирующего эффекта», который заключается в повышении специфической назальной реактивности при повторных воздействиях аллергена. При этом последующие воздействия тех же или меньших концентраций аллергена приводят к более выраженным клиническим симптомам [4]. Прайм-феномен может стать причиной более раннего проявления симптомов сезонного АР, при этом даже малые концентрации аллергена в воздухе приводят к клиническим симптомам уже в начале сезона пыления. Благодаря прайм-феномену и по окончанию сезона цветения симптомы АР сохраняются у пациентов в течение продолжительного времени, так как в результате повышения назальной специфической реактивности в слизистой носа, несмотря на снижение концентрации аллергена в воздухе, персистирует аллергическое воспаление [8]. Глобальное потепление с его поздними морозами и повышением среднесуточной температуры может также усилить прайм-феномен, увеличив продолжительность периода пыления растений. Поскольку прайм-феномен вызывает перекрестную реактивность к другим аллергенам, присутствие бытовых аллергенов в течение года может стать причиной более раннего проявления симптомов и осложнить течение сезонного аллергического ринита. Например, при контакте с аллергеном пыльцы амброзии у пациентов, страдающих помимо сезонного АР повышенной чувствительностью к бытовым и эпидермальным аллергенам, симптомы возникали раньше и тяжелее, чем у пациентов, в анамнезе которых отсутствовала бытовая и эпидермальная сенсибилизация [13]. Безусловно, данное понимание патофизиологии аллергического воспаления позволяет выбрать эффективную тактику лечения. Препаратами выбора для пациентов с яркой клинической симптоматикой АР являются ИНГКС. Противовоспалительный эффект топических стероидов связан с подавлением каскада аллергического воспаления на молекулярном уровне [14, 15]. ИНГКС начинают действовать уже в ранней фазе аллергического воспаления. Целью противоспалительной интраназальной терапии стероидами является также влияние и на позднюю фазу аллергического процесса, происходит подавление продукции хемоаттрактантов, снижение миграции воспалительных клеток, уменьшение уровня провоспалительных медиаторов поздней фазы [14, 16, 17]. Ингибирование ранней и поздней фазы аллергического процесса приводит соответственно к уменьшению симптомов ранней и поздней фазы аллергического воспаления [17]. Превентивная терапия ИНГКС направлена на устранение субклинического воспаления, ассоциированного с прайм-эффектом. Таким образом, в качестве превентивной терапии пациентам, страдающим среднетяжелым и тяжелым проявлениями сезонного АР, предпочтительно назначать именно группу ИНГКС, так как они обладают высокой степенью избирательности воздействия на воспалительный каскад, что приводит к стойкому клиническому улучшению. Клинический эффект, оказываемый ИНГКС на прайм-феномен, подчеркивает важность профилактического подхода в лечении АР, особенно его сезонных форм. Воздействие на субклиническое воспаление сокращает время болезни, улучшает течение заболевания и снижает интенсивность проявления воспаления в дыхательных путях.
В связи с тем, что профилактическая терапия АР требует длительного лечения, постоянного использования лекарственных препаратов, безопасность должна быть важной ее составляюшей. Современные ИНГКС (мометазон фуроат, флутиказон пропионат, флутиказон фуроат) обладают низкой системной биодоступностью (<1%) по сравнению с более старыми препаратами [19, 20] и обеспечивают низкий уровень системных побочных эффектов (влияние на рост у детей, влияние на минеральную плотность кости, развитие катаракты) [19]. Среди интраназальных стероидов только использование мометазона фуроата или флутиказона фуроата разрешено у детей с
2 лет [20, 21].
Мометазон фуроат (назонекс, MSD) - единственный ИНГКС, который согласно инструкции производителя может использоваться в качестве препарата превентивной терапии у пациентов с сезонными проявлениями АР. Это доказано в исследованиях, где пациенты начинали получать лечение до сезона паллинации [20]. При назначении препарата в преддверии сезона цветения причинно-значимого аллергена у пациентов отмечалось уменьшение симптомов АР, также снижался общий индекс неназальных симптомов, таких как аллергический конъюнктивит [22]. Профилактическое использование мометазона фуроата также благоприятно сказывалось и на течении сопутствующей БА. В клиническом исследовании с участием 52 взрослых пациентов с АР и БА лечение проводилось либо препаратом мометазон фуроат, либо плацебо в течение 28 дней. На фоне приема мометазона фуроата произошло уменьшение интенсивности симптомов БА по сравнению с группой контроля [23].
В рамках концепции «персонализированной медицины» назначение интраназальных или оральных антигистаминных препаратов, ИНГКС, антагонистов антилейкотриеновых препаратов, а также деконгестантов и других классов терапевтических средств для лечения АР должно быть обосновано и основываться на индивидуальном подходе к пациенту в каждом конкретном случае.