Одним из сложных вопросов, с которым приходится сталкиваться оториноларингологу в своей практике, является лечение перфорации перегородки носа (ППН) [1]. На первый взгляд, в данной нозологической форме есть все необходимые «атрибуты». Разработанные классификации разделяют ППН по причине их возникновения, размеру и по локализации патологического процесса [2-4]. Но следует признать, что на сегодняшний день мы имеем колоссальный разрыв между теоретическим базисом и практикой в решении вопроса помощи больным, страдающим ППН. На наш взгляд это связано с тем, что разработанные классификации имели лишь хирургическую направленность. Исключение составляет деление ППН по этиологическому признаку, учитывающее ряд тяжелых заболеваний, ранним проявлением которых является спонтанный септальный дефект. Размытость формулировки термина «отделы перегородки носа», большая вариабельность места формирования и формы септального дефекта привели к тому, что попытка классифицирования ППН по размеру и локализации в практическом применении имеет лишь описательную ценность и не способствует выбору способа пластического закрытия септального дефекта. Узкая направленность в классифицировании ППН привела к нарушению принципа преемственности в консервативном и хирургическом способах лечения данного заболевания. Следует признать, что искусственное выведение за рамки общего лечебного процесса консервативных способов воздействия на ткани, окружающие ППН, привело к минимализму в выборе терапевтических методик, которые, как правило, сводятся к увлажнению слизистой оболочки полости носа и мазевым аппликациям. Симптоматическая направленность, ограничение во времени действия лекарственных препаратов и продолжающееся воздействие турбулентных потоков воздуха на слизистую оболочку - это основные недостатки традиционных методов консервативного лечения ППН, которые определяют значительные трудности в достижении стойкой медикаментозной ремиссии заболевания. Одним из методов паллиативной помощи больным с ППН призваны были служить септальные обтураторы, которые восполняли дефект перегородки носа. Но эта методика не нашла широкого применения, так как длительное ношение протеза приводило к увеличению размеров септального дефекта [4, 5].

Цель работы - повышение эффективности консервативного лечения ППН посредством разработки методики, включающей септальное шинирование с возможностью длительного направленного лекарственного воздействия на поврежденные ткани перегородки носа, с учетом особенностей морфологических данных.

Для достижения поставленной цели был определен круг задач:

1. С учетом жалоб больных, связанных с наличием септального дефекта, характера течения заболевания, эндоскопической и морфологической картины разработать клиническую классификацию ППН.

2. На основании исследования клинико-морфологического состояния ППН разработать оригинальную методику консервативного ведения больных с септальной перфорацией, включающую в себя длительное экранирование тканей перегородки носа в области дефекта, проведение лечебных манипуляций и динамического эндоскопического контроля.

3. Провести комплексный сравнительный анализ эффективности применения оригинальной методики консервативного лечения и традиционной симптоматической терапии больных с ППН.

4. На основании выявленных клинических особенностей ППН разработать клинический алгоритм при этом виде патологии.

Работа была условно разделена на 3 этапа. Изучение типовых особенностей септальных дефектов проводили с 2006 по 2012 г. у 67 пациентов с ППН (41 женщина и 26 мужчин в возрасте 16-57 лет), обратившихся за консультативной помощью в МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского. Критериями исключения служили наличие аутоиммунных и неопластических заболеваний. Во всех случаях мы выявляли жалобы, присущие ППН, собирали подробный анамнез жизни и заболевания, проводили осмотр ЛОР-органов, эндоскопию полости носа и гистологическое исследование биопсийного материала, взятого нами из трех локусов тканей перегородки носа, окружающих септальный дефект. При эндоскопическом осмотре полости носа измеряли размеры перфорации и описывали визуальную картину тканей перегородки носа. Все больные консультированы иммунологом и ревматологом. Базовое лечение включало орошение полости носа физиологическим раствором, дополняемое внутриносовой инстилляцией раствора антисептика (Мирамистин) и мазевой аппликацией (1% синтомициновая эмульсия, 10% метилурациловая мазь). В период ремиссии заболевания всем больным рекомендовали увлажнять слизистую оболочку полости носа физиологическим раствором.

О достижении клинической ремиссии заболевания свидетельствовал регресс жалоб пациента, воспалительных проявлений тканей, окружающих ППН, и размер дефекта перегородки носа. С целью проведения статистического анализа для каждого исследуемого показателя мы разработали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Для объективной оценки эффективности применяемого метода лечения при заживлении раневых поверхностей проводили цитологическое исследование мазков-отпечатков. Длительный срок наблюдения за больными (от 1 года до 3 лет) позволил оценить продолжительность ремиссии и срок проводимого лечения.

У 53 (79,1%) обследованных пациентов были жалобы, обусловленные септальным дефектом: затрудненное носовое дыхание с образованием корок в полости носа, периодические носовые кровотечения, звучное носовое дыхание. У 14 (20,9%) больных жалоб не было или они не имели четкой связи с заболеванием. У этих больных ППН была «случайной находкой» при осмотре оториноларингологом. Более чем у половины обследованных - 36 (53,7%) человек - причиной заболевания было хирургическое вмешательство на перегородке носа, у 2 (3%) - работа на вредном производстве. У 29 (43,3%) больных явную причину ППН нам установить не удалось.

На основании клинико-эндоскопической картины и результатов гистологического исследования состояния тканей, окружающих перфорацию, нами были определены 4 формы ППН: интактная (невоспалительная), субатрофичная, эрозивно-язвенная и смешанная (см. рис. 1 на цв. вклейке).

Смешанная форма ППН отмечена у 42 (62,7%) больных, субатрофичная - у 9 (13,4%), эрозивно-язвенная - у 12 (17,9%), интактная - у 4 (6%) пациентов. При локализации перфорации в задних отделах перегородки носа воспалительные изменения окружающих тканей отсутствовали. Особенностью эрозивно-язвенного повреждения тканей перегородки носа было то, что при гистологическом изучении 54 биоптатов гистологическая картина во всех случаях соответствовала активному тканевому воспалению с явлениями поверхностного некроза (частично разрушенные эпителиальные клетки, кровенаполненность сосудов, выраженная макрофагальная инфильтрация с дегенеративным повреждением костной и хрящевой ткани). При гистологическом изучении тканей, взятых из субатрофичных локусов септального дефекта, в 37 (72,5%) случаях тканевое воспаление носило умеренный характер, фиброзная дегенерация отмечена в 51 (100%) исследовании (см. рис. 2 на цв. вклейке).

В результате длительного динамического наблюдения было выявлено, что у 24 (35,8%) больных ППН увеличилась в размере. У 3 (21,4%) пациентов бессимптомное течение заболевания начало проявляться отчетливой симптоматикой.

На основании комплексного исследования были определены клинические формы ППН, характеризующие течение заболевания, его проявления и морфологические особенности (см. таблицу).

С учетом полученных данных нами разработана методика консервативного лечения ППН, в основе которой лежит стентирование перегородки носа оригинальными семиугольными сплинтами, изготовленными ЗАО «МедСил» (Мытищи). Отличительными признаками примененной нами методики шинирования явилось то, что септальные стенты были изготовлены из композиций медицинского силикона на основе жидкого каучука марок LR 3003/20-60 «Wacer» (Германия), при этом один из стентов мы оборудовали щелевым манипуляционным каналом. Это позволило разорвать «порочный круг» влияния турбулентных потоков воздуха на ткани перегородки носа, окружающие септальный дефект. Щелевой манипуляционный канал, расположенный на уровне передних отделов ППН, позволяет осуществлять динамический эндоскопический контроль за состоянием поврежденных тканей и проводить лечебные процедуры (в том числе и физиотерапевтические). Септальные стенты мы фиксировали в полости носа по методике А.И. Крюкова и соавт. [6], при которой достигается полная иммобилизация перегородки носа. Данная конструкция позволила создать в области септальной перегородки отграниченное (условно закрытое) пространство, позволяющее лекарственному препарату длительно находиться в области дефекта и прицельно воздействовать на поврежденные ткани перегородки носа (см. рис. 3 на цв. вклейке).

Нами также разработан специальный активный электрод для проведения эндоназального электрофореза в зоне перфорации. Размеры рабочего элемента электрода соответствуют размерам манипуляционного канала септальной шины (см. рис. 4 на цв. вклейке).

В случаях, когда края дефекта имели эрозии и изъязвления слизистой оболочки, мы вводили препараты, обладающие антисептическим действием (раствор мирамистина, 1% синтомициновая эмульсия) и лекарственные вещества, стимулирующие регенерацию эпителия (10% метилурациловая мазь). После заживления слизистой оболочки в области краев ППН, которое определяли при эндоскопическом осмотре тканей септального дефекта, мы воздействовали на тканевое воспаление посредством эндоназального электрофореза. Ватный шарик, пропитанный 2% раствором хлорида кальция, вводили через щелевой манипуляционный канал в отграниченное сплинтами пространство перфорации и устанавливали активный электрод, подключенный к аппарату «Поток-1». Физиотерапевтическое лечение включало по 5 электрофоретических процедур у пациентов с эрозивно-язвенной, субатрофичной и смешанной формами ППН. При этом силу постоянного тока и длительность экспозиции подбирали индивидуально.

На завершающем этапе работы сравнили эффективность оригинальной методики консервативного лечения ППН с традиционным (симптоматическим) лечением данного контингента больных. Под нашим наблюдением были 52 пациента в возрасте от 20 до 46 лет (средний возраст 35,7±3,12 года), которым проводили консервативное лечение ППН. Критериями включения были ППН любого размера и локализации, проявляющиеся клинически. Во всех случаях характер повреждения тканей перегородки носа носил смешанный характер. Критерием исключения были сопутствующие заболевания у пациента, служившие противопоказанием к проведению физиотерапевтического лечения. В зависимости от примененной методики консервативного лечения ППН и в соответствии с принципами рандомизации больные были объединены в 2 группы (по 26 человек в каждой). В 1-й группе мы применили традиционное симптоматическое лечение ППН. Во 2-й группе использована оригинальная, патоморфологически обоснованная методика лечения ППН, включающая в себя превентивное септальное шинирование и дифференцированное лекарственное воздействие. Срок наблюдения составил от 1 года до 3 лет.

По данным динамического эндоскопического контроля состояния тканей перегородки носа, эпителизация локальных изъязвлений и эрозий слизистой оболочки в области ППН в 1-й группе была отмечена у 14 (53,8%) больных, тогда как во 2-й группе восстановление поврежденных тканей было достигнуто у всех (100%) пациентов (р<0,05). При этом срок лечения (время достижения клинического эффекта) в 1-й группе составил 18,3±1,49 сут, во 2-й группе - 12,5±0,72 дня (р<0,05). Изучив мазки-отпечатки, взятые нами из края ППН, мы констатировали, что цитологические препараты 2-й группы характеризовались наличием большого количества рыхлых клеточных структур цилиндрического эпителия (см. рис. 5, а на цв. вклейке)

В 7 (27%) препаратах нами зафиксированы чешуйки плоского эпителия.

На основании оценки жалоб пациентов 1-й группы было отмечено, что 2 (7,7%) пациента перестали отмечать проявления ППН (0 баллов по ВАШ). В остальных случаях проявления септальной перфорации, беспокоящие больных, уменьшились на 39,3% и составили 1,82±0,07 балла по ВАШ (р<0,05). Во 2-й группе отсутствие жалоб, связанных с ППН, было констатировано у 5 (19,2%) больных. В остальных случаях проявления ППН, беспокоящие больных, уменьшились на 68,7% и составили 0,94±0,11 балла по ВАШ (р<0,05). Длительный срок наблюдения за больными позволил нам оценить продолжительность периода ремиссии заболевания, который в 1-й группе составил 36,1±9,13 сут. У 2 пациентов 2-й группы наблюдалась стойкая ремиссия. В остальных случаях безрецидивный период составил 142,5±12,81 сут.

Проведенный сравнительный анализ полученных нами результатов показал, что предложенный способ ведения больных с ППН, включающий превентивное шинирование перегородки носа семиугольными сплинтами, один из которых оборудован щелевым манипуляционным каналом, является эффективной методикой консервативного лечения ППН. Целенаправленное воздействие лекарственных веществ в условиях исключения влияния турбулентных потоков воздуха приводит к регенерации поврежденных тканей в области септального дефекта, что в свою очередь увеличивает время ремиссии заболевания в 4 раза.

На основании полученных результатов мы разработали алгоритм ведения пациентов, страдающих ППН (см. схему),

Таким образом, предложенная методика консервативного лечения септальных дефектов и разработанные классификация и алгоритм ведения больных, страдающих ППН, могут быть рекомендованы для практического применения.