Опыт применения регенеративных технологий в лечении пациентов с перфорацией перегородки носа

Традиционные методы пластического закрытия дефекта перегородки носа перемещенными васкуляризированными лоскутами уже доказали свою эффективность и активно используются ринохирургами в повседневной практике [1—3]. По данным литературы, известно более 10 вариантов лоскутов, выбор которых зависит от формы, размера и расположения дефекта. Исследователями отмечено, что перфорации малых размеров (диаметром 5 мм), расположенные в передней трети хрящевой части перегородки носа, успешно закрываются за счет сдвижных лоскутов, лоскута L-strut. Большие перфорации (диаметром более 5 мм) закрываются с применением лоскутов Алобида, Кастельнуово и др. Однако данные методики пластики подразумевают забор больших по площади лоскутов слизистой оболочки с костной части перегородки носа и дна полости, оголение костных стенок полости носа, что сопряжено с длительным восстановлением, продолжительным воспалительным процессом с образованием и сохранением корок в носу, как следствие, с потенциально возможным образованием грубых рубцов, спаек, нарушением носового дыхания [4—6]. Ранее предложенное применение ирригационной и увлажняющей терапии (промывание изотоническими растворами, назначение топических антисептиков, мазей), по данным некоторых авторов, позволило сократить срок восстановления слизистой оболочки до 40% [7]. Несмотря на активное увлажнение и ирригацию, срок восстановления слизистой оболочки полости носа после пластики перфорации перегородки носа (ППН) составляет 8—16 нед [6—10], что существенно влияет на качество жизни пациентов, нивелируя результаты операции.

Ускорить этап эпителизации донорского участка слизистой оболочки потенциально способны регенеративные технологии. По данным литературы, применение коллагеновых мембран и мезенхимальных стволовых клеток сокращает срок восстановления слизистой до 4—6 нед [11]. Однако ввиду сложности и дороговизны такого подхода в настоящее время он не снискал популярности среди практикующих ринохирургов. Особняком стоят аутологичные факторы роста, которые являются относительно доступными и недорогими для практикующих врачей. По данным литературы, факторы роста тромбоцитов позволяют стимулировать репарацию тканей и уже активно используются в различных отраслях практического здравоохранения, в том числе в оториноларингологии [12—14].

В 2021 г. в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ было инициировано исследование, направленное на оценку безопасности и эффективности применения биокомпозитных конструкций на основе коллагена I типа и лизата богатой томбоцитами плазмы (ЛБТП) для ускорения заживления донорских участков слизистой оболочки полости носа.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения биокомпозитных конструкций на основе коллагена I типа и ЛБТП в лечении пациентов с ППН.

В исследовании приняли участие пациенты с диагнозом перфорации перегородки носа, обратившиеся в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ.

Критерии включения в исследование: наличие перфорации перегородки носа среднего и большого размера (диаметр перфорации более 5 мм), жалобы пациента на образование корок в носу и эпизоды носовых кровотечений, неэффективность ранее проведенной консервативной терапии, в том числе шинирования перегородки носа, подписанное информированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие перфорации малых размеров (диаметр перфорации менее 5 мм), бессимптомное течение перфорации, наличие подтвержденных системных заболеваний, положительных результатов анализа крови на P,C-Anca, а также сопутствующих заболеваний, исключающих возможность проведения комбинированного эндотрахеального наркоза, возраст пациента менее 18 лет.

Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании, нарушение пациентом рекомендаций в послеоперационном периоде.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ (20.10.2021, протокол №1).

В исследовании приняли участие 40 пациентов в возрасте от 19 до 60 лет, медиана возраста составила 34 года. Среди них мужчин — 22 (55%), женщин — 18 (45%). Время послеоперационного наблюдения составило от 1 года до 2 лет. Всем 40 пациентам проведено хирургическое лечение. Пластику дефекта выполняли с применением комбинированной методики: отворот краев перфорации в сочетании с лоскутом костного отдела перегородки носа и дна полости носа на передней решетчатой артерии. Все пациенты распределены в две группы с учетом принципа рандомизации: группа А (n=20) — донорский участок слизистой оболочки оставался интактным и неприкрытым и заживал вторичным натяжением; группа Б (n=20) — в донорский участок слизистой оболочки устанавливалась биокомпозитная конструкция с ЛБТП.

В послеоперационном периоде пациентам обеих групп проводилась ирригационная терапия. Пациентам группы Б в рамках лабораторного госпитального скрининга за 7—14 дней до операции из кубитальной вены осуществляли забор 10 мл крови в стерильную пробирку с этилендиаминтетрауксусной кислотой. Собранный материал транспортировали в лабораторию, где подвергали двухэтапному центрифугированию по общепризнанной методике. На первом этапе пробирки центрифугировали 5 мин с ускорением 300 g, после чего отбирали всю супернатантную плазму с тромбоцитами в отдельную стерильную пробирку. На втором этапе отобранную плазму центрифугировали 17 мин с ускорением 700 g с целью осаждения тромбоцитов. На третьем этапе в стерильных условиях из пробирки отбирали надосадочную жидкость, бедную тромбоцитами, затем ресуспендировали осадок тромбоцитов в оставшемся объеме плазмы. Полученный материал подвергали заморозке до –70°C; хранение осуществляли в условиях лаборатории. В день операции лизат размораживали и доставляли в операционную. В качестве основы будущей биокомпозитной конструкции применяли аллогенную коллагеновую повязку (РУ №ФСР 2009/06370 от 8.12.2014), изготовленную в соответствии с ТУ №9393-002-019670812008. Формирование биокомпозитной конструкции осуществлялось за счет пропитывания коллагеновой повязки ЛБТП. Признаком полного насыщения коллагеновой основы являлось изменение ее цвета со стандартного белого на желтый (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Повязка на основе коллагена I типа, насыщенная лизатом богатой тромбоцитами плазмы.

Подготовленную биокомпозитную конструкцию укладывали под сохраненные участки слизистой оболочки и в область обнаженного донорского участка костного отдела перегородки носа и дна полости носа, прикрывая оголенные участки костной ткани на всем протяжении (рис. 2 на цв. вклейке). С 1-й по 10-ю неделю проводили еженедельные осмотры с эндоскопическим контролем. Состояние донорского участка оценивали по разработанной нами оригинальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) по следующим критериям: а) покрытие эпителием; б) наличие геморрагического отделяемого; в) наличие корок; г) локальное воспаление; д) интеграция с окружающими тканями. Каждый параметр оценивали с помощью трехбалльной шкалы (0 — отсутствие признака, 2 — максимальная выраженность признака) (таблица).

Рис. 2. Размещение биокомпозитной конструкции в донорском участке слизистой оболочки полости носа.

Стрелкой указана область размещения биокомпозитной конструкции в области донорского участка слизистой оболочки.

Визуальная аналоговая шкала оценки восстановления донорского участка слизистой оболочки полости носа

Восстановление донорского участка слизистой оболочки полости носа оценивали следующим образом: 8—10 баллов — неудовлетворительный результат, 4—7 баллов — удовлетворительный результат, 0—3 балла — хороший результат.

Во время контрольных осмотров каждому пациенту для оценки качества жизни предлагалось заполнить опросник SNOT-22. Результаты SNOT-22 интерпретировали следующим образом: 8—20 баллов — легкие симптомы, 21—50 баллов — умеренные симптомы, 51—110 баллов — тяжелые симптомы. Результаты оценки по ВАШ сопоставляли с результатами клинической шкалы оценки жалоб пациентов SNOT-22 [15].

С помощью теста Шапиро—Уилка проведена оценка нормальности распределения данных. Учитывая распределение данных исследования, отличное от нормального, расчеты проводились с применением методов непараметрический статистики. Для описания показателей в качестве центра распределения данных была определена медиана, для показателей вариации — квартили (Me [Q₁; Q₃]).

Данные SNOT-22 сопоставлены с оценкой по ВАШ, взаимосвязь между ними рассчитана с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs). Полученные значения корреляции интерпретировали по шкале Чеддока: слабая — от 0,1 до 0,3; умеренная — от 0,3 до 0,5; заметная — от 0,5 до 0,7; высокая — от 0,7 до 0,9; весьма высокая (сильная) — от 0,9 до 1,0. Сбор и систематизация данных осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel (2016). Статистическая обработка данных проведена с помощью программного обеспечения Python Python v. 3.12 (Python Software Foundation).

К 3-й неделе в группе Б медиана оценки в баллах по ВАШ снизилась до 5,5 [5,0; 7,0] против 8,0 [8,0; 9,0] в группе А (p<0,001), что свидетельствует о более раннем купировании локального отека и воспаления, а также явлений геморрагии. К 6-й неделе достигнута полная эпителизация у 85% пациентов группы Б (оценка по ВАШ=3,0 [2,0; 4,0]) (рис. 3 на цв. вклейке), тогда как в у 45% пациентов группы А сохранялись участки оголения кости в области донорского участки с формированием грануляционной ткани (оценка по ВАШ=5,0 [4,0; 6,0], p<0,001) (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 3. Группа Б. Донорский участок слизистой оболочки через 4 нед после хирургического лечения с применением биокомпозитной конструкции.

Рис. 4. Группа А. Донорский участок слизистой оболочки через 4 нед после хирургического лечения по общепринятой методике.

Хороший результат регенерации по ВАШ у пациентов группы А наблюдали через 8—9 нед после проведенного хирургического лечения (оценка по ВАШ=3,5, [3,0; 5,0], p<0,001). Полное восстановление и завершение послеоперационного периода у пациентов группы Б отмечали через 8 нед после операции (оценка по ВАШ=0,0 [0,0; 1,0]) (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Группа Б. Донорский участок слизистой оболочки через 8 нед после хирургического лечения с применением биокомпозитной конструкции.

К 10-й неделе у 25% пациентов группы А сохранялись явления локального воспаления в области донорского участка, а также образование спек между донорским участком и окружающими структурами, что снижало качество интеграции области регенерации с окружающими тканями (оценка по ВАШ=1,0 [0,0; 2,0], p=0,001) (рис. 6 на цв. вклейке).

Рис. 6. Группа А. Донорский участок слизистой оболочки через 8 нед после хирургического лечения по общепринятой методике.

У пациентов группы Б отмечено статистически значимое снижение проявления жалоб во всех временных точках по сравнению с пациентами группы А. По данным клинической оценки жалоб по шкале SNOT-22, уже на 2-й неделе разница между группами составила –5,78 [–7,88; –4,79] (p=0,047), что соответствует более быстрому восстановлению качества жизни пациентов. У пациентов группы Б удалось достичь проявления симптомов на уровне легкой степени (8—20 баллов) уже через 5—6 нед после операции (Me=22,01,0 [16,99; 26,53] — Me=17,0 [13,59; 20,98]), аналогичные результаты у пациентов группы А отмечали через 7—8 нед (Me=20,01 [16,48; 23,58] — Me=14,72 [12,06; 18;51]). К 8-й неделе у пациентов группы Б медиана оценки по SNOT-22 достигла 6,59 [4,33; 9,34], что на 62% ниже, чем у пациентов группы А. При сопоставлении данных по ВАШ и SNOT-22 на этом временном интервале между ними выявлена высокая корреляционная связь (Rs=0,908; p<0,001) (рис. 7).

Рис. 7. Оценка сроков восстановления слизистой оболочки по визуальной аналоговой шкале.

Группа А — восстановление слизистой оболочки по общепринятой методике; группа Б — восстановление слизистой оболочки с применением биокомпозитной конструкции.

При пластике перфорации перегородки носа основное внимание хирурга, безусловно, направлено на закрытие дефекта перегородки носа и успех операции определяется непосредственно этим. Однако даже при успешном закрытии перфорации перегородки носа проблема длительной регенерации донорского участка слизистой оболочки с риском развития воспалительной реакции, неконтролируемого рубцевания в данной области может нивелировать результат операции, вызвав механическую обструкцию полости носа.

Применение биокомпозитных конструкций на основе коллагена I типа и лизата богатой томбоцитами плазмы продемонстрировало статистически значимое ускорение регенерации донорского участка слизистой оболочки — на 2 нед. Использование регенеративных технологий в сочетании с ирригацией слизистой оболочки эффективнее общепризнанных методик по всем параметрам: сокращает срок заживления на 20—35%, уменьшает длительность воспаления, обеспечивает более стабильные клинические результаты.

Эти результаты согласуются с данными H. Wang и соавт. (2021) [10] о том, что использование коллагеновых мембран с мезенхимальными клетками позволило ускорить восстановление слизистой оболочки полости носа после пластики перфорации перегородки носа. Однако использование биокомпозитных конструкций на основе коллагена и лизата богатой томбоцитами плазмы является более доступной методикой и позволяет добиваться аналогичных результатов с меньшими финансовыми затратами [8].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.