Понимание принципов лечения детей с экссудативным средним отитом (ЭСО) определяется знанием этиологии и патогенеза заболевания. К экссудативному среднему отиту относят хроническое воспаление среднего уха, сопровождающееся накоплением экссудата позади интактной барабанной перепонки без признаков острого воспаления [1]. Представляется, что нарушение функции слуховой трубы - наиболее важный фактор в патогенезе заболевания. Гистологически воспалительный процесс проявляется увеличением бокаловидных клеток и формированием слизистых желез в среднем ухе в начале заболевания (1-й месяц течения ЭСО), их распространением по всей слизистой оболочке среднего уха при хроническом течении заболевания (4 мес от начала ЭСО) и дегенерацией желез при выздоровлении с постепенным снижением частоты деления базальных клеток [2, 3].

Несмотря на большую вероятность спонтанного улучшения, тяжелые и затянувшиеся случаи заболевания вызывают стойкие изменения среднего уха: атрофию, ретракцию и ателектаз барабанной перепонки, адгезивный средний отит, сенсоневральную тугоухость. Более того, наши исследования показали, что 6% больных хроническим средним отитом с холестеатомой ранее имели экссудативный средний отит. Слуховые расстройства у детей раннего возраста могут быть причиной временных речевых нарушений.

Цель исследования - повышение эффективности и стандартизация оказания медицинской помощи больным экссудативным средним отитом.

Обследованы 67 детей (103 случая) в возрасте 11 мес - 17 лет с хроническим экссудативным средним отитом, получивших хирургическое лечение в ЛОР-клинике Центра в течение 2012 г. Секреторная стадия ЭСО была выявлена в 23,5% случаев, мукозная - в 68% и фиброзная - в 8,5%. Случаи с катаральной стадией ЭСО в данное исследование не были включены, так как они не требовали хирургического лечения тугоухости [4].

Клинический диагноз ЭСО основывался на данных отоскопии и отоэндоскопии, результатах тимпанометрии, эндоскопии глотки (у всех больных) и в 15% случаев - компьютерной томографии (КТ) височных костей. Снижение слуховой функции развилось преимущественно по кондуктивному типу, средние пороги составили 30 дБ (известно, что нарушение слуха у больных ЭСО носит флюктуирующий характер, поэтому тональная пороговая аудиометрия не является скрининговым методом диагностики ЭСО). В 97,1% наблюдений был зарегистрирован тип В тимпанальной кривой, в 2,9% - тип С (от –140 мм рт.ст. и ниже). При эндоскопии устьев слуховых труб, полости носа и носоглотки в 41,8% случаев диагностирована гиперплазия глоточной миндалины II-III степени и у 14,9% больных - наличие лимфоидной ткани вокруг глоточных устьев слуховых труб. В остальных случаях пациентам ранее была проведена аденотомия.

Дифференциальная диагностика экссудативного среднего отита не вызывала особых затруднений. Наиболее часто исключали врожденные аномалии развития слуховых косточек, отосклероз, гломусные опухоли, разрыв цепи слуховых косточек. Как правило, у больных с неосложненным ЭСО при аудиометрии констатировалась кондуктивная тугоухость I степени, при врожденной аномалии развития слуховых косточек - тугоухость II степени и выше, в то время как тимпанограмма типа В может быть при обоих состояниях. При гломусной опухоли цвет барабанной перепонки цианотичный, имеются жалобы на ушной шум. При подозрении на гломусную опухоль была показана магнитно-резонансная томография (МРТ). При разрыве цепи слуховых косточек наиболее информативным методом дифференциальной диагностики была тимпанометрия (соответственно, при ЭСО регистрировался тип В тимпанограммы, при разрыве цепи слуховых косточек - тип Аd или E). Все случаи не ЭСО из данного исследования были исключены [5, 6].

Основным принципом лечения больных ЭСО является устранение причин, вызвавших нарушение функции слуховой трубы. Санация хронических заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки была первым обязательным этапом лечения. В дальнейшем лечение проводилось в соответствии со стадией заболевания.

В ежедневной практике для восстановления пневматизации полостей среднего уха у больных с секреторной стадией ЭСО дошкольного возраста первым этапом мы использовали продувание слуховой трубы по Политцеру, а у больных старше 6-7 лет - катетеризацию слуховой трубы с введением сосудосуживающих, антибактериальных, кортикостероидных и муколитических средств. Кроме этого, для разжижения секрета в полостях среднего уха назначали прием муколитиков. Обязательно применяли сосудосуживающие и противовоспалительные капли в нос в среднем в течение 5-7 дней.

Широко использовались все возможности физиотерапии: эндауральный фонофорез с флуимуцилом, электрофорез с лидазой или йодистым калием эндаурально и на сосцевидный отросток для разжижения секрета и предупреждения рубцевания, амплипульс на боковые поверхности шеи для стимуляции работы мышц глотки (8-12 процедур). Эффективность лечения тестировали по данным акустической импедансометрии.

При неэффективности медикаментозного лечения у больных с секреторной стадией ЭСО (как правило, при сохраняющемся экссудативном среднем отите более

4 мес), а также пациентам с мукозной и фиброзной стадией ЭСО была проведена тимпаностомия.

В случаях первичного лечения ЭСО использовали катушкообразную трубку для непродолжительной вентиляции (6-12 мес). Пациенты, которым была показана повторная тимпаностомия, рассматривались как кандидаты на операцию с использованием трубок длительного ношения. В эту группу также вошли 4% детей с черепно-лицевыми аномалиями и фарингеальными опухолями.

Тимпаностомию у детей проводили под общей анестезией преимущественно в передненижнем квадранте (78,6% случаев). Вязкий экссудат был получен у 86% больных с мукозной стадией ЭСО и у 56% пациентов с фиброзной стадией ЭСО. При секреторной стадии заболевания и в остальных случаях при других стадиях ЭСО секрет в полостях среднего уха был жидким. Проходимость слуховой трубы отсутствовала или была снижена в 50,5% всех тимпаностомий (тестировалась интраоперационно при транстимпанальном введении кортикостероидов). Слуховая функция восстановилась у 95,2% больных, полностью был перекрыт костно-воздушный интервал в 1,9% случаев у детей со смешанной тугоухостью, и в 2,9% случаев слуховая функция улучшилась.

Более чем 20-летний опыт ведения больных ЭСО показал, что такие пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении оториноларингологом и сурдологом, так как заболевание склонно к рецидивированию в 17-34% случаев [4, 7]. Мы не удаляли вентиляционные трубки (ВТ) короткого ношения у детей. Экструзия ВТ обычно происходила самостоятельно в сторону наружного слухового прохода (НСП) в течение 8-12 мес. Появление отделяемого в НСП (6,8% наблюдений) было расценено как острый гнойный средний отит, требовавший адекватного общепринятого лечения, но без удаления ВТ. В местах введения ВТ у больных возможно появление очагов мирингосклероза (23,3%). Возможно ожидать появление ателектазов барабанной перепонки (11,7%) как следствие продолжающейся дисфункции слуховых труб или поздно начатого лечения ЭСО, перфораций (<1%), вторичной сенсоневральной тугоухости (<1%). При наличии этих осложнений нами проведены курсы рассасывающей, стимулирующей и улучшающей микроциркуляцию терапии, а при стойкой перфорации - мирингопластика (<1%). Больной и его родители должны быть предупреждены об обязательном аудиологическом обследовании после эпизодов длительного ринита любой этиологии или воспаления среднего уха, так как эти состояния провоцируют обострение заболевания.

ЭСО является хроническим заболеванием среднего уха, требующим длительного диспансерного наблюдения. При выборе тактики лечения удобно пользоваться определением стадии заболевания: при катаральной и секреторной стадиях консервативное лечение будет эффективным и тимпаностомия потребуется только при секреторной стадии в случаях сохранения типа В тимпанограммы после курса консервативного лечения. При определении мукозной или фиброзной стадий заболевания показана тимпаностомия. При рецидиве заболевания и у детей с врожденной расщелиной неба тимпаностомию предпочтительнее проводить ВТ длительного ношения.

Такая тактика лечения больных ЭСО позволяет достичь восстановления слуховой функции у 97,6% больных, что можно рассматривать как высокую эффективность предложенной терапии. Рекомендуем широкому кругу практических оториноларингологов и сурдологов придерживаться выработанного нами алгоритма ведения больных ЭСО.