Сравнительный анализ эффективности лечения экссудативных средних отитов и евстахиитов, ассоциированных с аллергическим ринитом

В последние годы во всем мире отмечается резкое увеличение числа пациентов с аллергическим воспалением, которое манифестирует спектром клинических проявлений. Причем обычные ринологические и офтальмологические жалобы могут сочетаться с непривычными для практических врачей симптомами аллергического воспаления с вовлечением различных органов и систем [1—3]. Все это заставляет по-новому взглянуть на возникшую многогранную проблему.

Большинство результатов исследований подробно отражает преимущественно патологию полости носа и околоносовых пазух, ассоциированную с аллергическим ринитом и индуцированную им, при этом возможные изменения слуховой трубы и среднего уха в большинстве клинических случаев остаются незамеченными [4]. Следует отметить, что и сами пациенты, страдая от выраженной носовой обструкции аллергического генеза, вызывающей у них значительное нарушение качества жизни, не замечают появившегося снижения слуха, которое усугубляет в том числе когнитивные нарушения. Длительная тубарная дисфункция нарушает социализацию пациентов, повышая риск формирования адгезивного среднего отита и стойкого снижения слуха [5, 6].

Тубарная дисфункция при отсутствии механического блока устья слуховой трубы и аномалий ее анатомического строения может быть индуцирована комплексом нарушений, таких как вирусное и бактериальное воспаление, прямое воздействие рефлюксного содержимого при внепищеводной форме гастроэзофагально-рефлюксной болезни [7, 8].

Традиционно считается, что особенности клинической манифестации и течения экссудативного среднего отита (ЭСО) определяются комплексом этиопатогенетических факторов и стадией патологического процесса, что приводит к отсутствию единой классификации данной патологии [8, 9]. Большинство клиницистов, определяя тубарную дисфункцию как основу формирования данной патологии, для оценки динамики клинических симптомов и эффективности проводимой терапии выделяют следующие стадии заболевания: катаральную, секреторную (экссудативную), мукозную и фиброзную (классификация Н.С. Дмитриева, Н.А. Милешина) [10].

Аллергическое воспаление, охватывая весь респираторный эпителий, приводит к формированию экссудативного (секреторного) отита у этих пациентов за счет тубарной дисфункции [11]. В последующем длительное нарушение дренажной, защитной и акустических функций слуховой трубы при аллергическом евстахиите приводит к формированию адгезивного (спаечного) процесса с исходом в стойкую кондуктивную тугоухость [12].

Применение хирургических методов лечения ЭСО, направленных на дренирование экссудата из среднего уха (таких как шунтирование, тимпанотомия), у пациентов с сочетанным аллергическим воспалением бывает малоэффективным, так как имеющиеся тубарные нарушения дополняются усилением аллергического воспаления в области среднего уха при нарушении целостности барабанной перепонки [4, 5, 12].

Широкое введение в клиническую практику интраназальных препаратов глюкокортикостероидов (ГКС) позволило значительно улучшить качество лечения аллергического ринита и эффективно купировать назальные симптомы аллергического воспаления. Но у ряда пациентов анатомические особенности строения устья слуховой трубы и морфологические изменения в ее структуре не позволяют достичь выраженного улучшения функции слуховой трубы и восстановить вентиляцию среднего уха на фоне монотерапии топическими ГКС. Отсутствие контроля над симптомами аллергического ринита вынуждает 87% пациентов прибегать к комбинированным схемам лечения с дополнительным приемом антигистаминных препаратов [13], что снижает приверженность к лечению и комплаенс.

Оптимальная фиксированная комбинация в форме назального спрея («Риалтрис») применяется в клинической практике в Российской Федерации с 2021 г. В состав препарата «Риалтрис» входят мометазона фуроат и олопатадина гидрохлорид, поэтому механизмы действия отдельных компонентов, описанные ниже, применимы к препарату «Риалтрис». Данные действующие вещества являются представителями двух классов препаратов (антагониста гистаминовых H₁-рецепторов и синтетического ГКС). Мометазона фуроат является идеальным синтетическим ГКС для местного применения. Характеризуется минимальной биодоступностью. Оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие с торможением высвобождения медиаторов воспаления. Влияние мометазона фуроата на метаболизм арахидоновой кислоты обусловливает снижение высвобождения и, соответственно, угнетение синтеза ее метаболитов — циклических эндоперекисей, простагландинов, уменьшает образование воспалительного экссудата и продукцию лимфокинов, тормозит миграцию макрофагов, приводит к замедлению процессов инфильтрации и грануляции. Уникальные эффекты мометазона гидрохлорида в препарате для топической терапии «Риалтрис» дополнены включением в его состав олопатадина гидрохлорида, который, будучи антагонистом гистаминовых H₁-рецепторов, при эндоназальном введении обладает способностью в короткие сроки купировать аллергическое воспаление, резко ускорять время наступления клинического эффекта [13]. При сезонной форме аллергического ринита препарат «Риалтрис» по сравнению с плацебо и отдельным применением его компонентов обеспечивал стабильную эффективность в течение 14-дневного периода лечения, однако в описаниях клинических исследований нет информации о влиянии «Риалтриса» на функцию слуховой трубы при сопутствующем аллергическом евстахиите и экссудативном отите.

Цель исследования — оценить особенности клинической картины экссудативных средних отитов аллергического генеза и эффективности использования препарата «Риалтрис» для восстановления функций слуховой трубы и дренирования среднего уха при данной патологии.

1. Установить частоту возникновения сопутствующей патологии среднего уха и слуховой трубы у пациентов с диагнозом аллергического ринита с оценкой специфики течения ЭСО, обусловленного аллергическим воспалением.

2. Сравнить влияние местной эндоназальной терапии с применением фиксированной комбинации мометазона фуроата и олопатадина гидрохлорида («Риалтрис»), монотерапии топическим ГКС (мометазона фуроатом) и пероральной монотерапии «Левоцетиризином», а также сочетания системного антигистаминного препарата и эндоназального топического ГКС (мометазона фуроата) на восстановление функции слуховой трубы и вентиляцию среднего уха у пациентов с аллергическим ринитом, ассоциированным с ЭСО и евстахиитом.

3. Провести сравнительный анализ влияния схем лечения ЭСО с использованием фиксированной комбинации мометазона фуроата и олопатадина гидрохлорида («Риалтрис»), монотерапии топическим ГКС (мометазона фуроат), монотерапии антигистаминным препаратом «Левоцетиризин» для приема внутрь на необходимость проведения хирургического лечения (миринготомии, шунтирования, тимпанопункции).

Данное клиническое контролируемое рандоминизированное исследование выполнено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.2016 №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики», Федеральным законом от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта, в том числе исследований биологических материалов» в ее пересмотренном варианте 2013 г., стандартами CONSORT и GSP. Получено одобрение комиссии по этике КГБОУ ДПО «ИПКСЗ» Министерства здравоохранения Хабаровского края (от 02.09.2024 №35).

В период с сентября 2024 г. по апрель 2025 г. для проведения первичного обследования отобраны 329 пациентов в возрасте от 6 до 75 лет с подтвержденным диагнозом аллергического ринита в соответствии с критериями международной программы ARIA [14]. После проведения оториноларингологического и сурдологического обследования с выполнением тимпанометрии и микроотоскопии у 168 (51%) человек выявлена патология среднего уха и слуховой трубы, обусловленная аллергическим воспалением. Сформирована конечная выборка пациентов.

Использование портативного тимпанометра Otoflex 100 (GN Otometrics A/S, Дания) позволило выполнять данное исследование в скрининговом режиме на оториноларингологическом приеме с документированием полученных результатов. Несмотря на индивидуальные особенности полученных тимпанометрических кривых, их типы были стандартизованы согласно общепринятым показателям, где за норму принимается давление от –50 до +100 daPa [15]. Снижение уровня внутритубарного давления для удобства оценки динамики функции слуховой трубы подразделяли на типы: тип C0 (пик до (–50)—(–90) daPa); тип C1 (пик до –199 daPa); тип C2 (пик до –299 daPa); тип C3 (пик ниже 300 daPa). Наличие типа C0 (пик до (–50)—(–90) daPa) [16] означало риск формирования тубарной дисфункции [16]. При наличии выпота в среднем ухе по данным тимпанометрического обследования пик на тимпанометрической кривой отсутствовал с фиксацией положительного давления в среднем ухе. Данный вид тимпанометрической кривой является пиковой манифестацией тубарной дисфункции, когда прогрессивно снижающееся давление в полости среднего уха приводит к выпоту экссудата, однако у данных пациентов появление экссудата, вероятно, является еще и результатом аллергического воспаления респираторного эпителия среднего уха [16].

Дополнительно для оценки дренажной функции слуховой трубы и эффективности предложенных методик лечения аллергического воспаления выполнена отомикроскопия с видеофиксацией визуальных изменений барабанной перепонки в динамике: при первичном обращении, на 7-е, 14-е и 30-е сутки. Для исследования визуальной картины барабанной перепонки применяли отоскоп Hopkins Telescope 0° 1,9 мм (KARL STORZ SE & Co. KG, Германия).

Для описания отоскопической картины использовали классификацию Н.С. Дмитриева, Л.И. Колесова, Н.А. Милешина (1996), отражающую этапы течения тубарной дисфункции. В классификации выделены следующие стадии: I — катаральная, с втяжением барабанной перепонки и незначительным изменением ее цвета; II — секреторная, с появлением слизистого экссудата, выбуханием барабанной перепонки; III — мукозная, с изменением характера экссудата, степени его вязкости и густоты; IV — фиброзная, с фиброзной трансформацией респираторного эпителия среднего уха и слуховой трубы и стойким необратимым снижением слуха [10].

Стандартное оториноларингологическое обследование у всех дополняли эндоскопией полости носа и носоглотки с детальным осмотром глоточного устья слуховой трубы. Данное обследование проводили на первичном осмотре для исключения из исследования пациентов с наличием анатомических образований, блокирующих устья слуховых труб (гипертрофии аденоидной ткани, гипертрофии задних концов нижних носовых раковин, кист носоглотки). Учитывая включение в исследование лиц детского возраста (от 6 лет), с целью минимальной травматичности обследования в сочетании с высокой информативностью применяли видеоларингоскоп Scope 4 RhinoLaryngo диаметром 3 мм (KARL STORZ SE & Co. KG, Германия).

Оценка носового дыхания в динамике проведена по субъективной шкале выраженности симптомов назальной обструкции NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation), адаптированой Ю.Ю. Русецким, при первичном приеме, на 14-й и 30-й дни лечения. Оценивались такие симптомы, как затруднение носового дыхания, заложенность носа, качество сна и недостаточность носового дыхания при физической нагрузке. Оценке «проблема незначительная» соответствовал 1 балл, «проблема умеренная» — 2 балла, «проблема существенная» — 3 балла, «очень серьезная» — 4 балла. Определяли общее среднее количество баллов, минимальное значение могло быть 4 балла, максимальное — 16 баллов [15].

Наблюдаемые пациенты случайным образом разделены на четыре параллельные группы.

Основная группа (n=41) — применение в схемах лечения фиксированной комбинации мометазона фуроата и олопатадина гидрохлорида («Риалтрис») согласно инструкции, дважды в сутки с суммарной суточной дозой мометазона фуроата 200 мкг.

Группа контроля 1 (n=45) — применение интраназального монопрепарата мометазона фуроата.

Группа контроля 2 (n=41) — применение препарата «Левоцетиризин» в дозе 5 мг в сутки согласно инструкции.

Группа контроля 3 (n=41) — применение комбинированной терапии: интраназального кортикостероидного препарата мометазона фуроата в суммарной суточной дозе 400 мкг в сочетании с приемом внутрь антигистаминного препарата «Левоцетиризин» 5 мг в сутки.

Основным критерием эффективности исследуемых схем терапии являлось восстановление проходимости слуховой трубы и пневматизации среднего уха, подтвержденное сурдологическим обследованием в 1-е, на 7-е, 14-е и 30-е сутки с проведением тимпанометрии как наиболее объективного, информативного и функционального метода обследования и отомикроскопии.

Критерии исключения: отказ от подписания информированного добровольного согласия на участие в исследовании; возраст пациентов до 6 лет; наличие сопутствующей выраженной деформации носовой перегородки; хронический риносинусит с полипами, с гипертрофией задних концов нижних носовых раковин, приводящей к блоку слуховых труб; врожденная патология костного отдела слуховых труб, подтвержденная спиральной компьютерной томографией пирамид височных костей; гиперчувствительность к мометазона фуроату, олопатадина гидрохлориду, «Левоцетиризину» и к любому из вспомогательных веществ; недавнее оперативное вмешательство или травма носа с повреждением слизистой оболочки носовой полости до заживления раны (в связи с замедляющим действием ГКС на процесс заживления); беременность и период грудного вскармливания; наличие активной местной инфекции с вовлечением в процесс слизистой оболочки носовой полости, например вызванной Herpes simplex.

Пациенты с наличием объемных образований носоглотки (гипертрофия глоточной и трубных миндалин, кисты носоглотки), приводящих к механическому блоку устья слуховых труб, также исключены из исследования для оценки изолированного влияния аллергического воспаления на слизистую оболочку слуховой трубы и полости среднего уха.

С целью определения частоты формирования патологии среднего уха при аллергическом воспалении использовали метод непараметрического биноминального тестирования Клоппера [17]. Этот метод также применяли для анализа выраженности субъективного снижения слуха у пациентов на фоне носовой обструкции, индуцированной аллергическим воспалением.

Для определения эффективности топической терапии по показателям аналоговых шкал TOSS, NOSE, TNSS использовали U-критерий Манна—Уитни для двух зависимых выборок. Последовательно анализировали показатели до и после лечения в каждой из исследуемых групп для каждой используемой шкалы с последующим определением Z-критерия Уилкоксона для установления статистической разницы между группами [18].

При оценке влияния схем терапии на купирование аллергического воспаления в полости среднего уха и слуховой трубы и уменьшения потребности в медицинских манипуляциях (шунтирование, тимпанотомия) рассчитаны отношения шансов (ОШ) и относительный риск (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ) для каждой группы. Для проверки статистической значимости связи между переменными использован ряд тестов χ² (точный тест Фишера, критерий согласия Пирсона, тест отношения правдоподобия) [19].

Динамику выраженности тубарной дисфункции по результатам отоскопии и влияние на нее методов лечения анализировали с применением дисперсионного анализа в повторяющихся измерениях (repeated measures ANOVA). С целью проверки валидности дисперсионной модели применяли тест сферичности Мочли, а статистическую значимость различий между группами оценивали методами коррекции Гринхауса—Гейссера и Хаунд-Фелдта с расчетом среднего отклонения (СО) и 95% ДИ [20]. Использовано программное обеспечение SPSS v. 24.0.0 (IBM Corporation, США).

Традиционно аллергическое воспаление ассоциируется с вовлечением респираторного эпителия полости носа и околоносовых пазух. Это проявляется интенсивной ринореей, зудом в полости носа и выраженной носовой обструкцией — превалирующими жалобами при обращении за медицинской помощью, при этом возникающая патология среднего уха зачастую остается скрытой за бурной картиной аллергического воспаления в полости носа.

Все пациенты, включенные в исследование, предъявляли жалобы на выраженную заложенность носа, ринорею, зуд в полости носа. Следует отметить, что офтальмологическая симптоматика аллергического воспаления максимально проявлялась при сезонной форме аллергического ринита и совпадала по времени с пиком пыления причинных аллергенов. Данный факт, вероятно, обусловлен невозможностью применения барьерных методов профилактики контакта глаз с аллергеном.

Первый этап сурдологического обследования 329 пациентов с диагностированным аллергическим ринитом выявил в 168 (51%) случаях вовлеченность в воспаление респираторного эпителия среднего уха. При этом 16% пациентов субъективно не отмечали снижение слуха либо ощущение заложенности в ушах при наличии объективно подтвержденной патологии (p<0,001, расчетная вероятность = 0,84; 95% ДИ от 0,78 до 0,89). У 4 (1%) пациентов в дальнейшем выявлены стойкие фиброзные изменения в полости среднего уха, что необратимо изменило звукопроводящий аппарат и обусловило отсутствие эффективности проводимой терапии.

В структуре выборки первоначально на круглогодичный аллергический ринит приходилось 41,9% (n=138), и вовлеченность структур среднего уха в патологический процесс составила 50% (n=69). Вовлеченность в патологический процесс среднего уха в группе сезонного аллергического ринита составила 51,8% (n=99, ОШ 0,970; 95% ДИ от 0,625 до 1,505; ОР 1,016; 95% ДИ от 0,814 до 1,267; p=0,891).

По данным анализа конечной выборки отмечено, что при сезонном аллергическом рините имеется статистически значимое увеличение частоты формирования отита — на 16% по сравнению с круглогодичным ринитом (58% и 42%, p=0,037, расчетная вероятность = 0,41; 95% ДИ от 0,34 до 0,49).

Все пациенты при включении в исследование осмотрены с проведением эндоскопии носоглотки, поэтому фактор механического блока устья слуховой трубы исключен. Нарушение вентиляции в результате аллергического воспаления приводило в большинстве случаев к снижению интратимпанального давления.

При первичном обращении тимпанометрия типа B с наличием экссудата в полости среднего уха, с отсутствием пика и положительным давлением в барабанной полости зафиксирована у 66 (39,3%) пациентов (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Отоскопическая картина пациента В. с круглогодичной формой аллергического ринита и отсутствием контроля над симптомами в течение 3 мес.

Резкое снижение уровня интратимпанального давления с формированием тимпанометрии типа C зафиксировано у 87(51,8%) пациентов, при этом тип С1 — в 19 (11,3%) случаях, C2 — в 46 (27,4%) случаях, C3 — в 22 (13%) случаях.

Дополнительно, пользуясь классификацией М.Б. Круга, мы выделяли тип C0 при снижении пика от –50 до –90 daPa как признак группы риска латентного тубоотита, подобные показатели выявлены у 15 (8,9%) пациентов при первичном обследовании. Однако у этих пациентов отмечались выраженные отоскопические изменения с втяжением барабанной перепонки на фоне ее незначительной инфильтрации с расширенным сосудистым рисунком. Это подчеркивает преимущественное значение микроотоскопии в амбулаторной диагностике патологии среднего уха при аллергическом рините (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Отоскопическая картина пациента М. с сезонным ринитом, показатель интратимпанального давления –70 daPa.

Но в большинстве случаев данные тимпанометрии практически соответствовали результатам, полученным при отомикроскопии. Визуальные изменения барабанной перепонки и ее положение, степень втяжения и фиксация за ней экссудата подтверждали тубарную дисфункцию и в большинстве случаев говорили о длительности имеющихся нарушений.

Так, при первичном осмотре катаральная форма диагностирована у 97 (57,7%) пациентов, что свидетельствует о продолжительности патологического процесса не более 1 мес. Секреторная стадия, выявленная у 39 (23,2%) пациентов, означает возможную длительность патологического процесса от 1 до 12 мес.

Мукозная стадия развилась при продолжительности процесса от 12 до 24 мес у 28 (16,7%) пациентов. При длительности процесса более 24 мес у 4 (2,4%) пациентов мы отмечали фиброзные изменения в барабанной полости. При этом не было зависимости стадии экссудативного отита от его формы (сезонной и круглогодичной). Для сезонной формы заболевания характерно, что при завершении сезона пыления и клиническом улучшении носового дыхания в большинстве случаев тубарная дисфункция, инициированная им, не купируется (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Отоскопическая картина пациента с сезонной формой аллергического ринита через 2 мес после окончания сезона пыления.

Таким образом, при аллергическом тубоотите снижается интратимпанальное давление в результате уменьшения диаметра слуховой трубы, вызванного выраженной инфильтрацией респираторного эпителия. Это состояние сочетается с резким накоплением продуктов аллергического воспаления респираторного эпителия барабанной полости и формированием густого экссудата.

Все методики лечения аллергического ринита, используемые в группах наблюдения, оказались эффективными, привели к улучшению носового дыхания, исчезновению ринореи и глазной симптоматики.

Анализ влияния терапии на выраженность глазной и назальной симптоматики выполнен с использованием шкал NOSE, TNSS и TOSS. Показано, что все применяемые виды терапии уменьшали симптоматику и улучшали качество жизни пациентов (Z-критерий Уилкоксона для каждой выборки составил p<0,001). При этом фиксированная комбинация мометазона и олопатадина вызывала более выраженный эффект, согласно оценкам по шкалам TNSS и TOSS, согласно же шкале NOSE, наиболее выраженный эффект отметили пациенты группы контроля 3 (таблица).

Анализ эффективности влияния терапии на выраженность глазной и назальной симптоматики в исследуемых группах

По результатам дисперсионного анализа, все виды лечения положительно влияли на тубарную дисфункцию и способствовали нормализации показателей давления (тест сферичности Мочли для дисперсионной модели p<0,001). Однако при сравнении методов терапии выяснено, что терапевтические эффекты монотерапии левоцитеризоном и мометазоном не различались (p=0,339, СО 16,74; 95% ДИ от –9,32 до 42,80), в то время как совместная терапия мометазоном и «Левоцетиризином» для приема внутрь оказалась более эффективной (p=0,01, СО –33,60; 95% ДИ от –61,05 до –6,15). Но наибольшая эффективность и выраженная корреляция отмечены для фиксированной комбинации мометазона и олопатадина (p<0,001, СО –94,99; 95% ДИ от –77,66 до –23,02). Динамика разрешения тубарной дисфункции в зависимости от методов терапии по данным дисперсионной модели представлена на рис. 4. Аналогичная динамика отмечена при субъективной оценке отомикроскопической картины в исследуемых группах. Так, у 24 (58,5%) пациентов основной группы уже на 7-е сутки отмечено уменьшение степени инфильтрации барабанной перепонки, исчезновение экссудата в барабанной полости (рис. 5 на цв. вклейке). На 7-е сутки подобный результат отмечен у 8 (17,7%) пациентов группы контроля 1, у 5 (12,1%) пациентов группы контроля 2 и у 9 (21,9%) пациентов группы контроля 3.

Рис. 4. Линейные дисперсионные модели динамики изменения интратимпанального давления в зависимости от времени наблюдения пациентов каждой исследуемой группы.

Рис. 5. Примеры отоскопической картины пациентов основной группы.

а — 1-е сутки наблюдения; б — 7-е сутки наблюдения; в — 14-е сутки наблюдения; г — 21-е сутки наблюдения.

Проанализировано влияние схемы терапии на необходимость проведения хирургических манипуляций (шунтирования, тимпанотомии, тимпанопункции). У пациентов группы контроля 2 необходимость в проведении шунтирования была на 9% выше, чем у пациентов группы контроля 1 (24% и 15%), однако статистическая значимость этой разницы не подтверждена (ОШ 1,751; 95% ДИ от 0,597 до 5,136; ОР 0,638; 95% ДИ от 0,268 до 1,520; p=0,304). У пациентов группы контроля 3 необходимость в проведении хирургических манипуляций уменьшилась более чем в 2 раза (15% и 7%), но разница статистически незначима (ОШ 0,429; 95% ДИ от 0,103 до 1,782; ОР 2,126; 95% ДИ от 0,588 до 7,681; p=0,234).

Проведение тимпанотомии и шунтирования не понадобилось пациентам основной группы, из этого можно сделать обоснованный и статистически подтвержденный вывод о том, что данная комбинация позволяет полностью избежать применения подобного метода инвазивного лечения (ОШ 0,844; 95% ДИ от 0,745 до 0,957, p=0,008, ввиду отсутствия применения шунтирования ОР не анализировали).

При анализе влияния схемы лечения на необходимость проведения медицинских процедур не выявлена разница между группами контроля 1 и 2 (44% и 41%, ОШ 0,885; 95% ДИ от 0,376 до 2,083; ОР 1,072; 95% ДИ от 0,657 до 1,748; p=0,780), как и с группой контроля 3 (44% и 24%, ОШ 0,403; 95% ДИ от 0,160 до 1,016; ОР 1,822; 95% ДИ от 0,970 до 3,422; p=0,053).

Однако отмечено, что использование фиксированной комбинации мометазона и олопатадина позволяет уменьшить частоту инвазивного лечения более чем в 6 раз, снижая частоту проведения процедур с 44% в группе контроля 1 до 3% в основной группе (ОШ 0,099; 95% ДИ от 0,027 до 0,367; ОР 6,074; 95% ДИ от 1,948 до 18,941; p<0,001).

Таким образом, аллергическое воспаление вовлекает респираторный эпителий слуховой трубы и полости среднего уха, что остается в большинстве случаев недиагностированным. Тубарная дисфункция приводит к временной гипоксии респираторного эпителия и его метаплазии с венозной дилатацией, к формированию экссудата в полости среднего уха с его последующим фиброзированием, что увеличивает показания к хирургическому восстановлению вентиляции среднего уха. Сокращение сроков восстановления вентиляции среднего уха позволяет избежать формирования кондуктивной тугоухости и социально реабилитировать пациентов. Применение фиксированной комбинации мометазона фуроата и олопатадина гидрохлорида («Риалтрис») у пациентов с аллергическим евстахиитом и вызванной ЭСО тубарной дисфункцией является наиболее эффективным. Это обусловлено не только выраженным купированием носовой обструкции, но и топическим действием компонентов препарата на раннюю и позднюю фазы аллергического воспаления непосредственно в зоне устья слуховой трубы.

1. При аллергическом рините частота вовлеченности респираторного эпителия слуховой трубы и полости среднего уха составила 51% (у 168 пациентов из 329). При этом 16% пациентов субъективно не отмечали снижение слуха либо ощущение заложенности в ушах при наличии объективно подтвержденной патологии (p<0,001, расчетная вероятность = 0,84; 95% ДИ от 0,78 до 0,89). При сезонном аллергическом рините отмечено увеличение частоты формирования отита на 16% по сравнению с круглогодичным ринитом (58% и 42%, p=0,037, расчетная вероятность = 0,41; 95% ДИ от 0,34 до 0,49). При аллергической форме экссудативного среднего отита имеет место преимущественно понижение интратимпанального давления в результате уменьшения диаметра слуховой трубы за счет выраженной инфильтрации респираторного эпителия в сочетании с резким накоплением продуктов аллергического воспаления респираторного эпителия барабанной полости и формированием густого экссудата.

2. Традиционные методы лечения аллергического ринита с применением таблетированных антигистаминных препаратов, монопрепаратов топических глюкокортикостероидов и их сочетания, по результатам дисперсионного анализа, корригируют тубарную дисфункцию, способствуя нормализации показателей давления, и купируют аллергическое воспаление в полости среднего уха. Однако наибольшую клиническую эффективность и выраженную корреляцию на основании типанометрического обследования и микроотоскопии показала фиксированная комбинация мометазона фуроата и олопатадина гидрохлорида (p<0,001, СО –94,99; 95% ДИ от –77,66 до –23,02). Таким образом, применение фиксированной комбинации лекарственных веществ при экссудативном среднем отите аллергического генеза является оптимальным методом лечения за счет непосредственного эндоназального воздействия на эпителий устья слуховой трубы, позволяющего восстановить вентиляцию среднего уха в минимальные сроки.

3. Использование фиксированной комбинации мометазона фуроата и олопатадина гидрохдорида («Риалтрис») при лечении аллергического экссудативного среднего отита за счет ускоренного восстановления функции слуховой трубы, в том числе дренажной, позволило полностью избежать применения инвазивных методик дренирования среднего уха (шунтирования, тимпаностомии) — ОШ 0,844; 95% ДИ от 0,745 до 0,957, p=0,008.

Финансирование. Статья подготовлена при финансовой поддержке компании «Гленмарк».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.