Клиническое течение аллергического риносинусита довольно часто сопровождается формированием кистоподобных образований (ложных, лимфангиоэктатических, несекретирующих кист, гидроцелей). В отличие от других разновидностей кист верхнечелюстных пазух (ретенционных, одонтогенных, эмбриогенных), ложные кисты образуются значительно чаще и не имеют внутренней эпителиальной выстилки.

В этиологии ложных кист подавляющее большинство исследователей придают значение аллергическому фактору. Имеются указания и на роль в их генезе инфекционного и инфекционно-токсического фактора [1, 2].

Отечественные авторы внесли существенный вклад в обоснование положения о доминирующем значении аллергии в происхождении кистоподобных образований верхнечелюстных пазух (ВЧП) [3-8].

Обсуждая вопрос о лечении ложных кист, Б.С. Преображенский [3] еще в 1956 г. сетовал на то, что в практической работе некоторые врачи допускают чрезмерную активность в назначении хирургического вмешательства.

Анализ литературы, опубликованной за последние десятилетия и посвященной проблеме кистоподобных образований, свидетельствует о том, что хирургическое лечение указанных образований не всегда избавляет больного от возобновления симптомов болезни, так как патологический процесс аллергического происхождения трудно поддается хирургическим методам лечения. В связи с этим рекомендуют широко пользоваться консервативными способами с включением в программу лечения новейших методов гипосенсибилизирующей терапии и лишь в случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии, при наличии упорной головной боли и увеличении размеров кисты в процессе наблюдения - прибегать к щадящему, преимущественно эндоскопическому функциональному хирургическому вмешательству [9, 10].

В последние годы особый интерес вызывает роль излишне выраженной реакции перекисного окисления липидов при различных заболеваниях аллергического генеза.

Клинико-экспериментальными исследованиями установлено, что в процессе аллергизации организма, наряду со специфическими иммунологическими нарушениями, отмечаются активация реакций свободнорадикального окисления липидов и понижение активности антиоксидантной системы [11, 12]. Возрастающая частота аллергических риносинуситов (АРС), рецидивирующее течение, значительные экономические потери и, наконец, склонность к генерализации процесса определяют медицинскую и социальную значимость разработки новых методов терапии, позволяющих повысить эффективность лечения таких больных.

Вместе с тем изучению состояния липидного обмена и системы оксиданты-антиоксиданты при АРС посвящены единичные исследования [13].

Цель исследования - оценить эффективность консервативной терапии аллергических риносинуситов с кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух с использованием новых технологий.

В работе анализируются результаты клинико-лабораторного обследования 30 больных с верифицированным оториноларингологом и аллергологом аллергическим риносинуситом с кистоподобным образованием. Возраст пациентов - от 18 до 48 лет, 17 женщин и 13 мужчин. Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев обоего пола в возрасте 20-22 лет. Согласно классификации ВОЗ, больных с легкой формой АРС было 14, со среднетяжелой - 16. У 13 больных длительность заболевания АРС составила 5-10 лет, у 10 - от 11 до 15 лет, у 7 - свыше 15 лет.

Отбор добровольцев и пациентов проводили согласно разработанным критериям, а также с соблюдением норм этики проведения биомедицинских исследований [14].

Клинико-рентгенологическое, а у части больных (12 человек) КТ-исследование показало, что односторонние ложные кисты в ВЧП обнаружены у 19 (63,3%), двусторонние - у 11 (36,6%) больных.

Всем обследованным проведено лечение с использованием антигистаминного препарата нового поколения - кестина (эбастина) и антиоксиданта - мексидола. Больные принимали кестин по 1 таблетке (20 мг)

1 раз в сутки в течение одного месяца, мексидол - по

1 мл 5% раствора внутримышечно 2 раза в день в течение 30 дней.

В качестве объективных методов оценки эффективности комбинированной терапии определяли биохимические показатели липидного обмена (общий холестерин, фосфолипиды, общий белок), продукт перекисного окисления липидов (ПОЛ) - малоновый диальдегид (МДА) и активность ферментов антиоксидантной системы (каталаза, супероксиддисмутаза - СОД), а также общую антиоксидантную активность (ОАА) в сыворотке крови [15-17]. Изучали цитологический пейзаж в отпечатках слизистой оболочки носа, а у 12 больных - гистоморфологическую картину слизистой оболочки носа. Биоптат брали с переднемедиального отдела нижней носовой раковины при помощи ушного ложкообразного конхотома. Все лабораторные исследования были проведены при поступлении больных в стационар и по окончании месячного курса терапии.

Исследования выполняли в научно-исследовательской лаборатории биохимии и биофизики (зав. - проф. Н.К. Кличханов) Дагестанского государственного университета Минобрнауки.

Цитоморфологические исследования выполняли в лаборатории кафедры оториноларингологии Дагмедакадемии. Препараты-отпечатки с нижних носовых раковин окрашивали по Романовскому-Гимзе и микроскопировали под иммерсией.

Гистоморфологические исследования проводили на кафедре патологической анатомии Дагмедакадемии. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван- Гизону и Романовскому-Гимзе.

Статистическая обработка проведена с использованием пакета прикладных программ с применением критерия Шапиро-Вилки и поправки Бонферони.

Положительная динамика в течении АРС наблюдалась через 5-7 дней после начала лечения. На ранних этапах комбинированной терапии прекращалось избыточное выделение слизи из носа. Постепенно начинала меняться окраска слизистой оболочки носа в сторону нормализации, к концу фармакотерапии цвет ее у всех 30 больных становился розовым или насыщенно розовым. Носовое дыхание после курса лечения восстановилось у 21 больного, а у 9 - сохранялся отек носовых раковин.

Показатели и результаты статистической обработки биохимических показателей липидного обмена и системы оксиданты-антиоксиданты у обследованных больных в процессе лечения и у здоровых доноров представлены в табл. 1.

Из данных табл. 1 видно отсутствие достоверности в содержании общего холестерина и фосфолипидов у пациентов с АРС с кистоподобными образованиями по сравнению с результатами здоровых доноров. Концентрация МДА, вторичного продукта перекисного окисления липидов, была достоверно выше контрольных значений. Тестирование состояния антиоксидантной защиты позволило констатировать снижение показателей во всех тестах (CОД, каталаза, ОАА), что свидетельствует о выраженном ослаблении антиоксидантной защиты организма больных АРС с кистоподобными образованиями.

Определение активности антиоксидантной защиты, показателей липидного обмена у больных и их сопоставление с биохимическими константами у здоровых доноров позволяют говорить о значительной роли нарушений регуляторных механизмов ПОЛ и антиоксидантов в патогенезе АРС.

После завершения месячного курса терапии концентрация фосфолипидов и общего белка значимо снизилась по сравнению с исходными величинами, а уровень общего холестерина оставался неизменным.

Повторное исследование ферментной системы и ОАА продемонстрировало повышение их активности и сопоставимость с физиологической нормой.

Таким образом, тестирование составляющих липидный обмен и систему оксиданты-антиоксиданты в крови у больных АРС с кистоподобными образованиями, получавших комбинированное лечение кестином и мексидолом, выявило неполную коррекцию липидного обмена и полную коррекцию антиоксидантной системы.

Результаты динамического исследования показателей клеточного состава отпечатков со слизистой оболочки нижних носовых раковин приведены в табл. 2.

Сопоставление результатов изучения цитологической картины до и после лечения свидетельствует о том, что число больных, у которых до лечения определялись группы клеток плоского эпителия, оцениваемых в «+++» (25,2±5,6%), уменьшилось до 9,6±3,9%. После лечения число нейтрофильных клеток снижалось, а количество лимфоцитов возрастало. Количество препаратов с наличием фибробластов увеличилось с 12 (при поступлении) до 26 (после лечения), что позволяет говорить об усилении регенеративных свойств слизистой оболочки носа. Уменьшение секреторной эозинофилии у пролеченных больных является свидетельством ослабления аллергической реактивности организма. Увеличение числа больных с фагоцитарной реакцией и уменьшение количества обследованных с наличием обильной микрофлоры в цитограммах при повторном обследовании демонстрирует усиление местных защитных свойств слизистой оболочки носа под влиянием проведенного лечения.

Сравнительный анализ гистоморфологической картины слизистой оболочки носа в динамике показал, что под влиянием одновременного применения вышеперечисленных препаратов отмечались выраженная тенденция к восстановлению эпителиального покрова слизистой оболочки носа (рис. 1, 2)

Также имело место уменьшение или исчезновение эозинофилов и дегранулированных тучных клеток, увеличение количества плазматических клеток (рис. 3, 4).

В то же время после проведенного лечения сохранялась умеренная сосудистая реакция в виде гиперемии, продолжали отмечаться явления отека эпителия и подэпителиальных структур, что свидетельствовало о сохраняющемся воспалительном процессе в слизистой оболочке носа и незавершенности «тканевой десенсибилизации» и, следовательно, о необходимости в повторных курсах лечения.

Параллельно с положительной динамикой клинических проявлений, биохимических показателей липопероксидации, цитологического состава слизистой оболочки носа, комбинированное лечение больных АРС с кистоподобными образованиями привело к благоприятным изменениям рентгенологической картины ВЧП. У 16 (57,1%) из 28 пациентов при повторном обследовании отсутствовали тени ложных кист и восстановилась пневматизация ВЧП. В 4 (14,2%) наблюдениях ложные кисты исчезли, однако определялось пристеночное утолщение слизистой оболочки. В 3 (10,7%) случаях кисты уменьшились в объеме и деформировались. У остальных 5 (17,8%) больных округлые тени не определялись, однако сохранялось негомогенное малоинтенсивное затемнение пазух. Хирургическое лечение не понадобилось ни одному больному.

Таким образом, результаты комбинированного лечения АРС с кистоподобными образованиями можно оценивать как отличные и хорошие у 16-57,1% (исследование кист, восстановление воздушности пазух) и удовлетворительные у 12-42,8% (округлые образования в ВЧП уменьшились в объеме или исчезли, но сохранялась отечность слизистой оболочки ВЧП).

Полученные благоприятные результаты комбинированного антигистаминного и антиоксидантного лечения больных АРС с кистоподобными образованиями позволяют рекомендовать его для лечения АРС с кистоподобными образованиями в ВЧП.

У преобладающего большинства больных кисты ОНП практическими врачами диагностируются на основании результатов классического рентгенологического исследования или с помощью КТ, МРТ.

Опираясь только на данные лучевого исследования, без учета жалоб, анамнеза и эндоскопической картины носа, лечащие врачи, как правило, прибегают к хирургическому методу лечения. Вместе с тем, как подчеркивалось выше, у подавляющего числа пациентов кисты ОНП относятся к группе ложных кист, т.е. в основе их генеза лежит аллергический фактор. В связи с этим при решении вопроса в пользу хирургического способа лечения (отсутствие эффекта от повторной антиаллергической терапии и непрекращающаяся головная боль) пациентам в предоперационном и послеоперационном периодах показана гипосенсибилизирующая терапия.

Обобщающий диагноз «киста ОНП», который выставляется по результатам рентгенологических исследований, не раскрывает природу патологического образования в ВЧП. Для ее уточнения и назначения адекватного лечения необходимо дополнительное, кроме лучевого, обследование больного с использованием в том числе и аллергологических методов.

Ложную кисту ВЧП мы рассматриваем как один из вариантов морфологического проявления аллергического риносинусита и окончательную формулировку диагноза обозначаем как «аллергический риносинусит с кистоподобным образованием». При иных морфологических проявлениях слизистой оболочки аллергической природы формулировка диагноза имеет другой вариант - «аллергический риносинусит, отечно-катаральная форма», «аллергический риносинусит, пристеночное утолщение слизистой оболочки» и т.д.

1. Выявлено нарушение липидного обмена и системы оксиданты-антиоксиданты в крови больных АРС с кистоподобными образованиями.

2. Одновременное включение в протокол лечения кестина и мексидола является патогенетически обоснованной и эффективной терапией при АРС с кистоподобными образованиями.