Экссудативный средний отит (ЭСО) - одна из самых злободневных проблем педиатрической оториноларингологии. Распространенность ЭСО у детей дошкольного возраста по некоторым данным достигает 12,9% [1]. 90% дошкольников переносят хотя бы один эпизод ЭСО [2]. Несмотря на то что в большинстве случаев эпизоды ЭСО заканчиваются самовыздоровлением, у 30-40% пациентов процесс имеет склонность к рецидивированию, а в 5-10% случаев процесс длится более года [3]. Исходя из склонности ЭСО к саморазрешению, стартовым методом лечения является выжидательная тактика в течение 3-18 мес [3, 4]. При отсутствии эффекта от выжидательной тактики в большинстве случаев, согласно некоторым национальным рекомендациям, принимается решение о хирургическом лечении - тимпаностомии. Но, к сожалению, эффективность данного оперативного вмешательства не превышает 20-50% [3,4]. Учитывая достаточно высокий риск отрицательного результата как выжидательной тактики лечения, так и оперативных вмешательств, в последние годы большое внимание было уделено изучению различных подходов медикаментозной терапии при экссудативном среднем отите у детей. Основными направлениями медикаментозного лечения при ЭСО стали противовоспалительная терапия и использование мукоактивных препаратов.

Одним из наиболее интересных классов мукоактивных средств являются препараты на основе карбоцистеина, регулирующие выработку секрета железистыми клетками (мукорегуляторы), действующие непосредственно на железистую клетку и нормализующие ее секреторную функцию независимо от исходного состояния. Добавление лизина к молекуле карбоцистеина (флуифорт) улучшает переносимость препарата, так как повышается его pH и, следовательно, минимизируются нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Флуифорт обладает так называемым эффектом «последействия», что подтверждает нормализация вязкости и эластичности секрета и мукоцилиарного транспорта в течение 8 дней после 4-дневного курса терапии [5].

Доказано, что при одновременном применении карбоцистеина и амоксициллина при обострении хронического бронхита содержание антибиотика в жидкости бронхоальвеолярного лаважа существенно увеличивается [6]. Аналогичные данные по синергизму с антибиотиками получены и при применении карбоцистеина лизиновой соли, что значительно увеличивает уровень эрадикации бактерий и частоту выздоровления [7].

Наиболее эффективным средством противовоспалительной терапии на сегодняшний день являются интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС). Так, в многочисленных исследованиях был доказан высокий клинический эффект применения назального спрея мометазона фуроата в лечении аденоидита у детей, который зачастую является причиной развития ЭСО [8-11]. Однако дальнейшие клинические исследования по изучению эффективности монотерапии ИнГКС в лечении ЭСО дали противоречивые результаты [12, 13]. Использование в качестве монотерапии ЭСО мукорегулирующих препаратов, в частности карбоцистеина, обладающего, помимо мукорегулирующего эффекта, противовоспалительным действием, повышало почти в 2 раза вероятность дренирования экссудата из среднего уха по сравнению с группой, получающей плацебо [14, 15]. Таким образом, имеющаяся на сегодняшний день достаточно скудная информация об эффективности карбоцистеина в терапии ЭСО требует проведения дальнейших клинических исследований по данному вопросу. Также в литературе нет сведений об эффективности комбинации карбоцистеина и ИнГКС в терапии ЭСО у детей.

На кафедре детской оториноларингологии РМАПО было проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование, целью которого явилось повышение эффективности медикаментозной терапии экссудативного среднего отита у детей с рецидивирующим и хроническим аденоидитом.

В исследование были включены 150 детей в возрасте от 2 до 9 лет с ЭСО, имеющие клинико-анамнестические признаки часто рецидивирующего или хронического аденоидита. Все пациенты были объединены в три группы. 1-ю группу составили 50 пациентов, которые помимо ирригационно-элиминационнной терапии (интраназальное микродиффузное орошение полости носа изотоническим соляным раствором 2 раза в день с последующим туалетом полости носа) получали внутрь препарат карбоцистеина лизиновой соли (флуифорт) в виде сиропа в возрастной дозировке в течение 8 нед. 2-я группа - 50 пациентов, которые получали лечение, аналогичное пациентам 1-й группы + интраназально спрей мометазона фуроата по 100 мкг/сут однократно в течение 8 нед. 3-я группа (контрольная) - 50 пациентов, которым проводили только ирригационно-элиминационнную терапию.

Критериями исключения из исследования были длительность течения ЭСО более 18 мес; наличие в анамнезе данных о неэффективности курсов медикаментозной терапии экссудативного среднего отита с использованием препаратов карбоцистеина и/или ИнГКС; дети - носители тимпаностомических шунтов; гипертрофия аденоидных вегетаций III степени, осложненная синдромом обструктивного апноэ сна; клинически подтвержденные первичные и вторичные иммунодефициты, онкологические заболевания; искривление носовой перегородки или патология носовых раковин, сопровождающиеся стойким затруднением носового дыхания; хронический риносинусит с полипами; наличие у ребенка состояний, оговоренных в разделе «противопоказания» в аннотации препарата карбоцистеина лизиновой соли и/или назального спрея мометазона фуроата; несогласие официальных представителей пациентов со схемой предложенного лечения; несоответствие пациента исследованию (по усмотрению исследователя).

Оценку эффективности лечения проводили на основании 10-балльной визуально-аналоговой шкалы, заполняемой официальными представителями пациентов, отражающей динамику заложенности носа, выделений из носа и кашля, а также на основании данных тимпанометрии. Контрольный осмотр пациента проводили на 14-й (±2), 56-й (±5) и 84-й (±7) день от начала лечения. Анализ побочных эффектов, связанных с применением препарата карбоцистеина лизиновой соли и назального спрея мометазона фуроата, проводили ретроспективно при контрольном осмотре.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica v.6.0. Для сравнения количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента, для сравнения качественных признаков - &khgr;² Пирсона. Разницу считали статистически достоверной при p<0,05.

В ходе динамического наблюдения из-за несоблюдения назначения врача-куратора (неявка на контрольные осмотры) из исследования были исключены 7 пациентов 1-й группы, 4 из 2-й группы и 5 из контрольной.

При первичном осмотре по данным визуально-аналоговой шкалы пациенты 1-й, 2-й и контрольной групп исследования не имели статистически достоверного различия между основными симптомами заболевания (p>0,05) (см. рис. 1-3).

На 14-й день от начала лечения по данным ВАШ выраженность нарушения функции носового дыхания была наименьшей у пациентов 2-й группы исследования и составила 3,0±0,4 балла, что достоверно было меньше (p<0,05) по сравнению данным показателем в 1-й (4,2±0,4 балла) и контрольной (5,6±0,6 балла) группах. При этом разница между показателями была статистически недостоверна (p>0,05). Схожие данные были получены при анализе данных ВАШ по выраженности кашля и выделений из носа. Так, выраженность ринореи у пациентов 2-й группы составила 2,2±0,3 балла, что имело достоверное различие (p<0,05) по сравнению как с показателями пациентов 1-й группы (3,8±0,5 балла), так и и контрольной группы (4,5±0,6 балла). Выраженность кашля на 14-й день от начала лечения у пациентов 1-й группы составила 5,8±0,5 балла, во 2-й группе - 3,2±0,5 балла, в контрольной - 6,6±0,6 балла. Как и в отношении других симптомов, разница в показателях у пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й и контрольной групп была статистически достоверной (p<0,05). При этом выраженность как кашля, так и выделений из носа у пациентов 1-й и 3-й групп была существенной, но не достигла статистически достоверного различия (p>0,05).

При анализе показателей ВАШ через 8 нед от начала лечения выраженность затруднения функции носового дыхания составила 2,7±0,5; 1,8±0,4 и 5,2±0,9 балла в 1-й, 2-й и контрольной группах соответственно. При этом было установлено статистически достоверное различие (p<0,05) между показателями ВАШ у пациентов 1-й и контрольной групп, а также между 2-й и контрольной группами. Различие в значениях ВАШ между пациентами 1-й и 2-й групп было статистически недостоверным (p>0,05). Выраженность выделений из носа была наименьшей у пациентов 2-й группы - 0,6±0,1 балла. У пациентов 1-й группы этот показатель составил 2,0±0,5 балла, в группе контроля - 4,0±0,5 балла. Статистически достоверное различие (p<0,05) было установлено как между показателям ВАШ во 2-й и 1-й группах, так и между 1-й и контрольной группами. Аналогичная статистически достоверная разница (p<0,05) была получена по данным ВАШ, отражающим выраженность кашля у пациентов групп исследования: в 1-й группе - 2,8±0,6 балла; во 2-й - 1,2±0,4 балла; в контрольной - 5,5±0,5 балла.

При анализе показателей ВАШ через 12 нед от первичного визита выраженность затруднения носового дыхания составила 3,2±0,5; 2,6±0,8 и 5,5 ±0,8 балла в 1-й, 2-й и контрольной группах соответственно. При этом было установлено статистически достоверное различие (p<0,05) между показателями ВАШ у пациентов 1-й и 2-й групп, а также между 1-й и контрольной группами. Выраженность выделений из носа составила 1,8±0,4; 1,0±0,4 и 3,6 ±0,5 балла в 1-й, 2-й и контрольной группах соответственно. Было установлено статистически достоверное различие (p<0,05) между показателями ВАШ у пациентов 1-й и контрольной групп, а также между 2-й и контрольной группами. Различие в значениях ВАШ между пациентами 1-й и 2-й групп было статистически недостоверным (p>0,05). Таким же образом было выявлено достоверное различие (p<0,05) в показателях ВАШ, отражающих выраженность кашля у пациентов всех групп исследования. В 1-й группе этот показатель составил 3,2±0,5 балла; во 2-й - 2,5±0,4 балла; в контрольной - 5,7±0,6 балла.

Согласно данным тимпанометрии у всех пациентов, завершивших исследование, при первичном осмотре был диагностирован одно- или двусторонний экссудативный средний отит (см. таблицу).

При опросе родителей пациентов на завершающем визите удовлетворение состоянием ребенка выразили в 40 (93%) случаях в 1-й группе исследования, в 44 (95,7%) случаях во 2-й группе и лишь в 27 (60%) в контрольной группе.

Ни у одного пациента 1-й и 2-й групп в ходе динамического исследования не было выявлено клиники острого бактериального риносинусита. Лишь у 1 пациента контрольной группы на этапе финального визита был выставлен диагноз: острый бактериальный риносинусит, потребовавший динамического наблюдения оториноларинголога и назначения лечения согласно общепризнанным стандартам. Развитие острого среднего отита (жалобы на боль в ушах) на фоне ОРВИ отмечали у 1 пациента в 1-й и 2-й группах исследования и у 3 в контрольной группе. Во всех случаях не было установлено показаний к назначению системной антибактериальной терапии, пациентам проводилось лишь симптоматическое лечение.

Ни у одного пациента 1-й и 2-й групп, закончивших исследование, не выявлено развития нежелательных побочных эффектов, связанных с применением препарата карбоцистеина лизиновой соли и/или мометазона фуроата.

Исходя из результатов проведенного исследования, можно сделать заключение, что использование препарата карбоцистеина лизиновой соли (флуифорт) в терапии экссудативного среднего отита у детей с рецидивирующим и хроническим аденоидитом является более эффективным методом лечения по сравнению с выжидательной тактикой, что согласуется с имеющимися данными литературы. Использование препарата карбоцистеина лизиновой соли в комбинации с назальным спреем мометазона фуроата позволяет достичь более быстрого купирования симптомов аденоидита и значительно ускоряет разрешение экссудативного среднего отита по сравнению с монотерапевтическим подходом. Применение препарата карбоцистеина лизиновой соли является безопасным методом лечения, имеющим крайне низкий риск развития нежелательных побочных эффектов.