Антропогенное загрязнение окружающей среды оказывает выраженное воздействие на формирование популяционного здоровья, особенно в связи с изменением социально-экономических условий [1, 2]. В современных условиях одной из актуальных проблем, особенно в городах с развитой промышленностью, является загрязнение атмосферного воздуха и связанная с ним заболеваемость населения. Многие ксенобиотики (оксид серы, сернистый ангидрид, формальдегид, пыль и пр.) действуют как ирританты, вызывая раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, и приводят к угнетению системы местного иммунитета [3, 4].

В структуре заболеваемости детей одно из ведущих мест на протяжении многих лет занимают болезни органов дыхания, в том числе воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, распространенность которых в России постоянно увеличивается [5, 6].

Известно, что ЛОР-органы, включающие верхние дыхательные пути и орган слуха, относятся к первичным защитным барьерам и имеют приоритетное значение в формировании ответных и защитных реакций организма человека при взаимодействии с внешней средой [3]. Длительное воздействие неблагоприятных факторов на организм человека может служить источником формирования хронических очагов патологии в ЛОР-органах, приводить к развитию широкого спектра заболеваний системного характера, снижать качество жизни [3, 7]. В Московской области в связи с увеличением загрязнения атмосферного воздуха отмечается существенный рост заболеваемости среди детей. Как известно, состояние здоровья детей является одним из основных показателей санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Однако исследования, посвященные установлению влияния факторов окружающей среды на состояние ЛОР-органов детей, немногочисленны.

Одним из промышленно развитых регионов Московской области с высоким индексом загрязнения атмосферы является Мытищинский район.

Основными источниками загрязнения атмосферного воздуха, в котором присутствуют более 150 наименований поллютантов, являются промышленные предприятия и выбросы автотранспорта. В последние годы значительно возросло загрязнение воздуха автотранспортом, вклад которого в общий выброс составляет от 40 до 80%. Наибольший вклад в величину комплексного коэффициента техногенной нагрузки вносят диоксид азота, бензапирен, фенол, бензол.

Цель работы — оценка состояния ЛОР-органов у детей, проживающих в условиях повышенного загрязнения атмосферного воздуха.

Состояние здоровья детского населения изучено в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (1995) и по данным формы государственной статистической отчетности № 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», данным обращаемости населения в поликлиники Мытищинского района Московской области. Более подробный анализ структуры и распространенности заболеваний ЛОР-органов проводился по данным выкопировки из 1776 историй болезни ЛОР-стационара Мытищинской городской клинической больницы за 2008—2012 гг. Основная масса обследованных детей была в возрасте 4—7 лет (40,0%) и 8—14 лет (43,3%).

Все пациенты подвергались клиническому обследованию по схеме: выяснение жалоб, сбор анамнеза, клинический осмотр оториноларингологом, включающий детальную визуальную оценку при эндоскопическом ото-, рино-, фаринго-, ларингоскопическом исследованиях. Исследования дополнялись микробиологическим анализом содержимого придаточных пазух носа и гистологическими исследованиями удаленных аденоидных вегетаций.

Математическая обработка данных проведена с использованием пакета программ Microsoft Excel 2007 в операционной среде Windows XP. Определялась средняя арифметическая (p), средняя ошибка (m), достоверность сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдента (t). Для оценки прочности связей использовались методы корреляционного анализа (коэффициент парной корреляции r). Определение достоверности тенденций прогноза осуществлялось методом регрессионного анализа по линейным и полиномиальным трендам по показателю R².

В работе также изучено влияние комплекса факторов деятельности локомотивного депо на здоровье детского населения г. Ожерелье Московской области [9—11]. Особенностью этого города является отсутствие многоотраслевой промышленной структуры, в то время как предприятия железнодорожного транспорта являются градообразующими.

Исследование уровней загрязнения окружающей среды на различных расстояниях от локомотивного депо позволило осуществить гигиеническое ранжирование территории города с выделением 3 зон с различной степенью загрязнения: ближней, наиболее загрязненной — до 1 км от локомотивного депо; средней, умеренно загрязненной — от 1 до 2 км; и дальней, практически «чистой» зоны, удаленной на расстояние более 2 км от локомотивного депо.

Комплексное загрязнение атмосферного воздуха выделенных территорий связано с выбросами в атмосферу таких загрязняющих веществ, как сажа, свинец, марганец, фториды, диоксиды азота и серы, оксид углерода и др., всего 19. Изучение состояния здоровья детей г. Ожерелье проводилось путем комплексного медицинского осмотра 104 школьников младших классов врачами-специалистами и исследованием состояния иммунореактивности по показателям местного иммунитета на основе определения концентрации секреторного иммуноглобулина IgA в слюне. Общий уровень IgA в секрете определяли в реакциях с антисывороткой к SIgA в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР «Количественное определение иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии» (1975) [8]. Показатели сравнивались в группах детей, детерминированных по степени удаления от локомотивного депо.

Анализ общей заболеваемости по данным обращаемости детского населения Мытищинского района свидетельствовал об увеличении заболеваемости за исследуемый период в 1,5 раза. В структуре заболеваемости 1-е ранговое место занимали болезни органов дыхания, среди которых заболевания верхних дыхательных путей составляли 51,6% (хронический фарингит, назофарингит, ринит, синусит — 17,6%, аллергический ринит, поллиноз — 17,3%, воспалительные заболевания миндалин и аденоидов, перитонзиллярный абсцесс — 16,8%).

Болезни уха и сосцевидного отростка занимали 5-е ранговое место в структуре заболеваемости детей. За анализируемый период распространенность их также увеличилась за счет группы острых заболеваний до 63%. За 10-летний период наблюдения отмечалась выраженная негативная тенденция роста показателей заболеваемости острым отитом, подтвержденная уравнениями полиномиальной регрессии с высокой степенью аппроксимации, R²=0,9.

Проведенный корреляционный анализ выявил сильную причинно-следственную связь между заболеваемостью верхних дыхательных путей (аллергическим и катаральным ринитом, хроническим фарингитом, синуситом, воспалительными заболеваниями миндалин и аденоидными вегетациями) и показателем комплексного загрязнения атмосферного воздуха, в том числе с наличием диоксида азота, фенолом, взвешенными веществами (r=0,7—0,8). В группе заболеваний органа слуха установлена сильная корреляционная зависимость влияния взвешенных веществ (r=0,8), средняя степень корреляционной зависимости с фенолом и диоксидом азота (r=0,5).

Изучение показателей структуры заболеваемости ЛОР-органов у детей по данным стационара Мытищинской клинической больницы показало, что лидирующее место занимают болезни полости носа, околоносовых пазух и заболевания уха (табл. 1).

Согласно полученным данным, удельный вес заболеваний полости носа и околоносовых пазух колебался за исследуемый период от 61,9 до 47,8%, с 2010 г. начал достоверно снижаться. Заболевания уха у детей занимали второе место в структуре патологии ЛОР-органов. Их частота постепенно нарастала — с 34,4 до 45,3% (t1—5=2,9, t2—4=2,5). Ретроспективный анализ показателей выявлял тенденцию роста числа заболеваний уха и неблагоприятный прогноз уравнением линейной регрессии с выраженной степенью аппроксимации R²=0,88.

Структура и распространенность болезней носа и околоносовых пазух у детей представлена в табл. 2.

Первое ранговое место занимали аденоидные вегетации — 54,7±1,6%, второе место — острый катаральный и гнойный риносинусит — 21,0±1,3%, третье — хронический гнойный риносинусит — 9,1±0,9%.

Как следует из табл. 2, наблюдался достоверный рост обращаемости детей по поводу аденоидных вегетаций (t1—5=2,2). Патологическая гипертрофия лимфоидной ткани носоглоточной миндалины наблюдалась в основном у детей в возрасте 3—8 лет и выражалась общей гиперплазией лимфоидной ткани. Характерной была локализация в области свода носоглотки, иногда заполняющая весь купол или распространяющаяся по боковым стенкам книзу, на глоточные отверстия слуховых труб. Гистоморфологический анализ удаленных глоточных миндалин выявил наличие картины воспаления у 65% обследованных. Характерными признаками были метаплазия реснитчатого эпителия в многослойный плоский, нарушение непрерывности хода метаплазированного эпителия с формированием дефектов эпителиальной выстилки (эрозии), атрофия лимфоидной ткани в подлежащих слоях. В глубине миндаликовой ткани был выражен очаговый фиброз, ангиоматоз, лимфоангиоматоз, отмечалось краевое стояние лейкоцитов в отдельных сосудах.

Параллельно с увеличением распространенности аденоидных вегетаций наблюдалось и увеличение распространенности хронического гнойного риносинусита (t=4,4—2,7). В то же время распространенность травм, переломов костей носа и носовых кровотечений за исследуемый период достоверно снизилась (t=2,0—2,7) (см. табл. 2). Отмечены тенденция роста и неблагоприятный прогноз с выраженной степенью аппроксимации (R²=0,87) распространенности аденоидных вегетаций и слабой степенью (R²=0,31) хронического гнойного синусита.

В структуре заболеваний уха у детей, по данным стационарных наблюдений (табл. 3), первое место занимал острый гнойный отит (33,9±1,8%), второе — экссудативный отит (25,8±1,6%), третье — острый катаральный средний отит (22,7±1,6%).

Анализ структуры и распространенности заболеваний глотки и гортани (табл. 4) показал, что наибольший удельный вес занимали паратонзиллярный абсцесс, распространенность которого в среднем составляла 55,3±4,6%, и хронический тонзиллит — в среднем 38,6±4,6%.

Проведенный анализ выявил тенденцию роста и неблагоприятный прогноз, характеризующийся линейной зависимостью с выраженной степенью аппроксимации (R²=0,81) распространенности хронического тонзиллита и относительно благоприятный прогноз снижения паратонзиллярного абсцесса со слабой степенью аппроксимации (R²=0,45).

Клиническая картина у больных хроническим тонзиллитом была типична для данной нозологической формы. При бактериологическом исследовании в 57,2% случаев высевалась смешанная кокковая флора в виде различных сочетаний, в большинстве случаев присутствовали дрожжеподобных грибы рода Candida albicans (42,8%), в 28,6% — ß-гемолитический стрептококк группы, А — Streptococcus pyogenes, в 21,4% — Staphylococcus aureus. Изолированная флора высевалась в 42,8% случаев и была представлена Streptococcus anginosus (7,1%), Staphylococcusaureus (21,4%), Candida albicans (7,1%) и Streptococcus viridans (7,1%).

Таким образом, выявленные изменения со стороны ЛОР-органов свидетельствуют о высокой распространенности и негативных тенденциях роста показателей воспалительных заболеваний полости носа, околоносовых пазух, уха и глотки, свидетельствующих о нарастании процесса снижения защитных сил организма. Особое беспокойство вызывает тенденция к росту распространенности хронического тонзиллита и высокая распространенность паратонзиллярных абсцессов, отражающая снижение иммунной защиты организма в связи с высоким уровнем опасности осложнений заболевания.

Изучение состояния здоровья детского населения г. Ожерелье, проживающего вблизи железнодорожных магистралей, показало, что практически по всем классам болезней и во всех возрастных группах наибольшая частота обращений за медицинской помощью наблюдается в зонах города, находящихся от источника загрязнения окружающей среды на расстоянии до 2 км (рис. 1). Выявлена сильная корреляционная связь между уровнем загрязнения окружающей среды и частотой обращаемости детского населения за медицинской помощью (коэффициент корреляции 0,798).

Среди этих детей наблюдается сравнительно большая (в 1,5—2 раза) величина риска возникновения таких заболеваний, как болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные заболевания, болезни кожи и подкожной клетчатки. Выявлено преобладание патологии ЛОР-органов над другими нозологическими формами вне зависимости от зоны проживания детей относительно локомотивного депо, что сопоставимо с результатами обследования детей Мытищинского района. По всей видимости, это объясняется более высокой чувствительностью детского организма к экзогенным воздействиям, первыми барьерами на пути которых являются ЛОР-органы, в частности лимфоидные образования носоглотки.

Данное положение подтверждается результатами исследования местной иммунореактивности, свидетельствующими о выраженном напряжении и даже снижении барьерных свойств слизистой оболочки верхних дыхательных путей за счет уменьшения содержания секреторного IgA в слюне по сравнению с нормативными показателями по мере приближения зоны проживания к локомотивному депо (рис. 2). Содержание SIg в слюне нами не анализировалось.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости более активного выявления заболеваний ЛОР-органов детей на ранних стадиях их развития, систематического диспансерного наблюдения, разработки целенаправленных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.