К настоящему времени накоплен значительный опыт в изучении и терапии хронического тонзиллита (ХТ), однако заболеваемость данной патологией не снижается [1]. Интерес к данной проблеме объясняется большой распространенностью ХТ в наиболее трудоспособном возрасте и ростом числа осложнений. В публикациях об увеличении экстренных операций по хирургическому дренированию паратонзиллярного абсцесса [1—3] и вторичных тонзиллогенных флегмон шеи [4] авторы делают вывод о том, что имеется прямая зависимость увеличения числа местных осложнений ХТ от уменьшения числа произведенных тонзиллэктомий [5].

Неоспоримым остается факт, что, по данным ВОЗ, более 100 соматических заболеваний могут быть сопряжены с ХТ [6, 7]. Доказана зависимость поражения сердца, суставов, почек от тонзиллярной патологии [8]. Исследована взаимосвязь с воспалительными заболеваниями женских внутренних половых органов [9, 10], тиреоидной патологией [11].

Следует отметить, что многие вопросы, касающиеся ХТ, остаются дискутабельными. Так, в литературе встречается несколько определений ХТ [12, 13], до настоящего времени в клинической практике используются различные классификации ХТ.

Несмотря на некоторые различия в определении ХТ, большинство авторов признают основным этиологическим фактором развития хронического воспаления небных миндалин возбудителей инфекции, среди которых выявляются бактерии, вирусы и грибы [14]. При этом важная роль в возникновении ХТ принадлежит взаимодействию микроорганизмов, находящихся в криптах небных миндалин, с состоянием макроорганизма [7].

О том, что небные миндалины как в норме, так и при ХТ являются носителями разнообразной, в том числе и патогенной флоры, высказывались еще Б.С. Преображенский, Г.Н. Попова в 1970 г. (цит. по [15]). Микроорганизмы постоянно присутствуют в лакунах небных миндалин здоровых людей, так как именно здесь происходит презентация антигенов и индукция иммунного ответа. Здесь антигены распознаются, фагоцитируются и презентируются В- и Т-клеткам лимфоидной ткани небных миндалин, где развиваются антигенспецифичные Т- и В-клеточные реакции. Однако так называемый физиологический воспалительный процесс, всегда имеющийся в криптах небных миндалин — «физиологическое ангизирование», не является нозологической формой заболевания — хроническим тонзиллитом. В силу ряда известных причин (местное и общее охлаждение, стресс, респираторные инфекции и др.) активность ограниченного воспаления в миндалинах возрастает сначала в остром варианте (ангина), затем переходит в хроническую форму, которая уже является ХТ [16].

Рассматривая ХТ с позиций клинической микробиологии, следует остановиться на описании нормального микробиоценоза слизистой оболочки ротоглотки. Данная область выстлана многослойным плоским эпителием, что обусловливает доминирование таких микроорганизмов, как α-гемолитические стрептококки, представленные преимущественно группой viridans, а также γ-гемолитические стрептококки, встречаются Lactobacterium spp., Bifidobacterium spp. [17]. К характерным видам микроорганизмов также относятся Actinomyces spp., Corynebacterium spp., Fusobacterium spp., Haemophilus influenzae и другие виды Haemophilus, Mycoplasma spp., Neisseria spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Staphylococcus aureus, Treponema spp., Veilonella spp., Candida albicans. Одной из важнейших функций нормальной микрофлоры является ее участие в кооперации с организмом хозяина в обеспечении колонизационной резистентности, под которой подразумевается совокупность механизмов, придающих стабильность нормальной микрофлоре и обеспечивающих предотвращение заселения организма хозяина патогенными микроорганизмами. Нормальная микрофлора ротоглотки человека специфически фиксирована к фибронектиновому покрывалу эпителиальных клеток, образуя биопленку — неспецифический барьер, после прорыва которого инициируется включение неспецифических и специфических механизмов защиты [18].

Представители нормальной микрофлоры человека относятся либо к сапрофитам, либо к условно-патогенным микроорганизмам. Последние при определенных обстоятельствах (снижение колонизационной резистентности, смена среды обитания, ослабление защитных сил макроорганизма и др.) становятся причиной эндогенных неспецифических инфекций [18]. В связи с этим встает вопрос об интерпретации результатов микробиологического исследования и количественной оценке роста различных видов микроорганизмов из ассоциации. Так, нормальными значениями рекомендовано считать следующие: для α- и γ-гемолитических стрептококков — 10⁵—10⁶ КОЕ/мл, для Lactobacterium spp. и Bifidobacterium spp. — 10¹—10³ КОЕ/мл. Для представителей УПМ — Neisseria spp., Staphylococcus spp. (кроме Staphylococcus aureus) — до 10⁴ КОЕ/мл, для Corynebacterium spp. и грибов рода Candida — до 10³ КОЕ/мл и до 10² КОЕ/мл — для Haemophilus spp. Среди представителей нормального биоценоза глотки не должны встречаться такие микроорганизмы, как β-гемолитические стрептококки и Staphylococcus aureus [12].

Преобладание представителей условно-патогенной флоры и/или появление патогенных микроорганизмов в пейзаже глотки имеет место при развитии Х.Т. Имеются данные, свидетельствующие о различии видового состава микробного пейзажа небных миндали в зависимости от клинической формы Х.Т. Так, в исследовании А.С. Товмасян [19] было выявлено преобладание S. aureus (24,3%) при ХТ ТАФI на фоне более низкой высеваемости S. pyogenes (16,0%), в отличие от ХТ ТАФII, осложнившегося паратонзиллярным абсцессом, при котором количество обнаружения S. pyogenes составила 40,0%, что в 2,5 раза превышает таковую при ХТ ТАФI. Отмечено, что течение хронического тонзиллита зависит от микробиологических характеристик инфекционно-воспалительного процесса.

Исходя из вышесказанного, становится понятно, что для практикующего врача неотъемлемой частью в постановке клинического диагноза ХТ и выборе лечебной тактики является знание микробиологических свойств основных возбудителей патологического процесса в небных миндалинах.

Известно, что род стрептококков включает в себя 38 видов. Деление стрептококков на серологические группы, основанное на различии в строении полисахарида бактериальной клеточной стенки, являющегося группоспецифичным антигеном, легло в основу классификации, предложенной в 1933 г. R. Lancefield. На основании серотипирования стрептококки разделены на 17 групп (A, B, C, D, G и др.). Кроме того, в соответствии с характером роста на агаре с кровью стрептококки делят на 3 группы. Первую группу образуют микроорганизмы, вызывающие гемолиз эритроцитов с формированием вокруг колоний прозрачной обесцвеченной зоны — β-гемолитические. Именно в эту группу входят основные патогенные для человека стрептококки. К ним относится S. pyogenes — β-гемолитический стрептококк группы, А по R. Lancefield (БГСА). Патологический процесс, обусловленный данным микроорганизмом, приводит к формированию сопряженных с ХТ заболеваний [14, 17, 19].

Частота высеваемости БГСА во многом определяется формой ХТ [19]. По данным А.И. Крюкова [20], при ХТ, осложненном паратонзиллярным абсцессом, S. pyogenes обнаруживается до 4,3 раза чаще, чем при ХТ ТАФI.

На высеваемость БГСА влияют особенности техники забора биологического материала, а также состав и способ приготовления питательных сред. Выделение стрептококков затруднено в тех случаях, когда в материале из глотки наряду с ними встречаются гемолитические стафилококки (S. aureus), которые отличаются бурным ростом и буквально «забивают» колонии стрептококков [14].

Культуральными методами не выделяются стрептококки, персистирующие внутриклеточно [21, 22]. В исследовании В.Т. Пальчуна (2006) получены значимые данные о том, что живые функционально-активные микроорганизмы могут находиться как в стенках, так и в просвете сосудов миндалин. Более того, эти живые микробы могут размножаться и в просвете сосудов, и в паренхиме небных миндалин, что свидетельствует об активности и агрессивности очага инфекции [23].

Стандартная схема исследования отделяемого из верхних дыхательных путей, согласно приказу Минздрава России № 535, предусматривает посев материала из глотки на 5% кровяной агар [24]. Во многих отечественных лабораториях для посева микроорганизмов используются питательные среды с добавлением донорской крови вместо эритроцитов барана. Донорская кровь может содержать антитела к БГСА, которые препятствуют росту указанных микроорганизмов [14].

Кроме БГСА, к β-гемолитическим стрептококкам относится Streptococcus agalactiae, являющийся основным представителем группы В по R. Lancefield. Основным резервуаром этого патогена является желудочно-кишечный тракт, также он колонизирует носоглотку и влагалище. Тем не менее стрептококки группы В могут вызвать разнообразные поражения, большинство из которых обусловлено проникновением в кровоток. Особо необходимо отметить стрептококковые пневмонии, развивающиеся на фоне респираторных вирусных инфекций, обусловливающих активацию микрофлоры в рото- и носоглотке. Развитие бактериемии также наблюдается у лиц старшего возраста, больных сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов, печени и злокачественными новообразованиями. Патогенез поражений, вызванных гематогенной диссеминацией возбудителя, обусловлен дефицитом специфических антител и С1-, С4-компонентов комплемента. Определенную роль играет полисахаридная капсула, снижающая эффективность фагоцитарных реакций. Последняя, в отличие от стрептококков группы А, проявляет иммуногенные свойства. Как патогенетический фактор следует рассматривать и нейраминидазу, модифицирующую мембрану клеток макроорганизма, облегчая адгезию [25].

К β-гемолитическим стрептококкам также относятся Streptococcus equi (группа С) и Streptococcus canis (группа G) по R. Lancefield. Они вызывают у человека те же заболевания, что и стрептококки группы, А (ангину, пневмонию, рожу, другие инфекции мягких тканей, гнойный артрит, инфекционный эндокардит, сепсис), хотя их регистрируют сравнительно редко. Патогенез поражений аналогичен прочим стрептококковым инфекциям; основные факторы патогенности — гиалуронидаза, фибринолизины, стрептокиназа, стрептолизин О и эритрогенные токсины.

Вторую группу, по типу гемолиза, представляют α-зеленящие стрептококки, образующие вокруг колоний ореол серовато-зеленого цвета за счет разрушения эритроцитов. Зеленящие стрептококки (Streptococcus viridans, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) входят в состав микробиоценозов ротовой полости (составляют 30—60% всей микрофлоры) и кишечника человека, но также способны вызывать инфекционные поражения при проникновении в обычно стерильные области. Важно учитывать, что зеленящие стрептококки относительно часто обнаруживают в крови при нейтропении.

К третьей группе — γ-негемолитических стрептококков — относятся микроорганизмы, не образующие гемолиз вокруг колоний — Streptococcus bovis и представитель рода пептострептококков Peptostreptococcus magnus.

Анализ литературы показал рост числа работ, посвященных изучению роли Staphylococcus aureus в патогенезе ХТ [20, 26]. S. aureus может выделяться у 15—30% клинически здоровых лиц. Носительство в большинстве случаев ограничено несколькими неделями или месяцами, а подавляющее число инфекций носит эндогенный характер [25]. Среди факторов патогенности выделяют компоненты клеточной стенки — тейхоевые кислоты [18], которые, являясь мощным активатором выделения нейтрофилами провоспалительных цитокинов, стимулируют воспалительную реакцию [27]. Особенностью стафилококковой инфекции является действие экзотоксина на ткани с образованием вазоактивных веществ — плазмокининов. Оказывая гистамино-серотониноподобное действие, они вызывают вазоплегию, возникает недостаточность микроциркуляции, что сопровождается дефицитом кислорода в тканях, т. е. локальной гипоксией. Накапливаются недоокисленные продукты обмена молочной, пировиноградной кислот, развивается метаболический ацидоз. Вследствие инактивации гепарина в кислой среде происходит агрегация тромбоцитов, возникают микросгустки в сосудах, что также нарушает микроциркуляцию [28]. Описанные в литературе примеры внутриклеточной персистенции S. aureus в ткани небных миндалин [29] свидетельствуют о возможности данного микроорганизма поддерживать хронический очаг инфекции.

С другой стороны, исследование A. Jensen и соавт. [30], основанное на экстракции ДНК микроорганизмов из содержимого крипт небных миндалин, показало возможность переоценки роли S. aureus и S. pyogenes в патологии небных миндалин, выдвигая в качестве преимущественных патогенов такие микроорганизмы, как Fusobacterium necrophorum, Prevotella intermedia, Prevotella histicola. По данным автора, нет достоверных различий в обсемененности небных миндалин H.influenzae как в случае рецидивирующего тонзиллита, так и в случае обычной гипертрофии миндалин.

Имеются данные о поражении небных миндалин такими «экзотичными» в данной ситуации патогенами, как Helicobacter pylori [31]. Изучена роль аденовирусов и вирусов Эпштейна—Барр в тонзиллярной патологии [32, 33]. Оценена возможность инфицирования представителями атипичной микрофлоры (Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae) [34]. Стоит заметить, что опубликованные данные о вирусных и атипичных возбудителях ХТ встречаются преимущественно в педиатрической практике.

Таким образом, среди микроорганизмов, претендующих на роль ведущего и наиболее агрессивного этиологического фактора в развитии ХТ, можно встретить большое количество разнообразных по свойствам возбудителей. Однако необходимо отметить, что, по мнению большинства современных исследователей, ведущим этиологическим фактором в развитии ХТ, а также местных и общих его осложнений является β-гемолитический стрептококк группы, А [35].

Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита являются анатомо-топографические и гистологические особенности небных миндалин, наличие условий вегетирования в их лакунах микрофлоры, нарушение биологических процессов и защитно-приспособительных механизмов в тонзиллярной ткани. В небных миндалинах имеются глубокие щели — лакуны, которые пронизывают толщу паренхимы, ветвятся в ней; в их просвете всегда содержатся отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и различная микрофлора. Часть зевных отверстий лакун может быть прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть — сужена или закрыта рубцовой тканью после острых воспалений в глотке, что способствует задержке дренирования лакун [36]. Длительный контакт патогенной флоры и эпителиальной выстилки лакун небных миндалин может быть причиной истончения, изъязвления и некротизирования эпителия. Подверженный дистрофии эпителий не обеспечивает достаточной барьерной функции и патологический процесс захватывает более глубокие структурные элементы миндалин [37].

Детальное рассмотрение изменений ультраструктуры ткани небных миндалин в зависимости от клинической формы ХТ представлено в работе А.В. Гурова [28]. При ТАФI описана картина прогрессирующей воспалительной альтерации паренхимы миндалин с агрессивной микробной инвазией и появлением живых бактерий в просвете сосудов. Функциональная активность микроорганизмов наиболее выражена в соединительной и эпителиальной ткани, клетки которых не только синтезировали РНК, но и пролиферировали. В лимфоидной ткани интенсивная белково-синтетическая активность отмечена в плазмоцитах и умеренная — в лимфоцитах. Повышенная функциональная активность клеток соединительной ткани (главным образом, фибробластов) в результате хронического воспаления приводит к склерозу паренхимы и нарушению цитоархитектоники миндалин, препятствуя нормальным взаимоотношениям между клетками лимфоидного и нелимфоидного ряда и выработке необходимых цитокинов. Это является одним из признаков развивающегося иммунодефицита паренхимы миндалин. Наличие живых микроорганизмов в рубцовой ткани паренхимы и в просвете сосудов является подтверждением этого. Данные изменения свидетельствуют о срыве тканевых компенсаторных возможностей и отсутствии функционального резерва при данной форме ХТ.

При ТАФII выявлены атрофия и метаплазия эпителия, в паренхиме миндалин ярко выражена деструкция лимфоцитов; как в фолликулах, так и вне их обнаружены макрофаги-гистиоциты, плазмоциты. Наблюдался выраженный прогрессивный склероз лимфоидных фолликулов и паренхимы миндалин, значительная васкуляризация ткани, прорастание коллагеновых волокон в лимфоидный фолликул с постепенным замещением их соединительной тканью. Микробной инвазии не выявлено, однако при этом визуализируется большое количество клеточного и микробного детрита как в паренхиме, так и в сосудах. Таким образом, гистологическая картина характеризуется деструктивно-атрофическими процессами на фоне выраженного воспалительного компонента с распадом как микробных клеток, так и паренхимы миндалин и прогрессивным склерозом.

Мнения о том, что ХТ сопровождается деструктивными процессами в пораженной воспалением ткани и выходом в циркуляцию тканевых антигенов, придерживались М.С. Плужников и соавт. Автор подчеркивает, что появляющиеся циркулирующие иммунные комплексы и аутоантитела к фарингеальному антигену указывают на аутосенсибилизацию и развитие аутоиммуннного ответа [7]. Данному процессу может способствовать возбудитель, характеризующийся нивелированием антигенного стимула, выпадающий из адекватного иммунологического контроля из-за содержания в его структуре мимикрирующих антигенов. Благодаря этому в миндалинах наряду с элементами продуктивного воспаления идет медленное замещение паренхимы миндалин соединительной тканью, образование инкапсулированных очагов некроза и вовлечения в воспаление регионарных лимфатических узлов. Одновременно секвестированные антигены миндалин в очагах микронекроза и мимикрирующие антигены возбудителя индуцируют иммунопатологический фон, который проявляется формированием аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа по отношению к тканям миндалин и пролиферирующей соединительной ткани, что неизбежно приводит к срыву иммунологической толерантности с формированием аутоиммунного патологического статуса [1].

Причиной длительной микробной колонизации, по мнению S. Bell и соавт. [38], служит нарушение в системе врожденного иммунитета, ведущее к снижению барьерных функций слизистой оболочки. Установлено, что ХТ сопровождается снижением местного уровня лизоцима и секреторного IgA слюны [7]. Важно отметить, что высокий уровень антилизоцимной и антилактофериновой защиты у микроорганизмов может способствовать колонизации организма условно-патогенными бактериями [39].

Изучение иммунных генетических вариаций показало наличие предрасположенности к стрептококковой инвазии у людей с наличием полиморфизма Toll-подобных рецепторов TLR-4, а именно TLR4-D299G и TLR4-T399I [40]. S. pyogenes индуцирует TGF-β1-зависимую дифференцировку Т-хелперов (Th17), что способствует интернализации БГСА в клетках миндалин [41]. TGF-β1 (трансформирующий фактор роста β1) является цитокином, иммуносупрессором, подавляющим пролиферацию лимфоцитов, активацию лейкоцитов и макрофагов, усиливающий синтез межклеточного матрикса. Длительный дисбаланс в Th17-ответе может привести к нарушению иммунологической толерантности, приводя к формированию аутоиммунного патологического статуса и развитию аутоиммунных заболеваний человека, таких как рассеянный склероз, ревматоидный артрит и псориаз [42, 43].

Исключительная же активность хронического тонзиллярного очага обусловлена наличием лимфогенных связей с отдаленными органами, по которым непосредственно распространяются инфекционные, токсические, иммуноактивные, метаболические и иные продукты [28].

Экспериментальное обоснование связи небных миндалин с внутренними органами было выполнено в работе В.С. Дергачева [9]. Для выяснения роли лимфатических путей в распространении инфекции в ткань миндалин лабораторных животных вводили профильтрованную черную тушь и отслеживали ее распространение по лимфатическим сосудам. Результаты исследования показали, что лимфоэпителиальные образования глотки имеют непосредственную связь с глубокими шейными лимфоузлами, паратрахеальными лимфоузлами, лимфатическими узлами переднего средостения, лимфоузлами и сосудами капсулы почек, тимусом, установлена связь с правыми отделами сердечной мышцы, а кроме того — с сосудами капсулы щитовидной железы, яичниками, органами брюшной полости, в частности с маткой и придатками.

Особенности формирования связей небных миндалин с органами и системами заложены в онтогенезе. Первые похожие на лимфоциты клетки — мезенхимальные предшественники, — появляются у эмбриона длиной 25—30 мм. К 9-й неделе эмбрионального развития происходит образование отдельных скоплений этих клеток вдоль дыхательной жаберной щели, в дальнейшем отдельные группы клеток оседают вдоль дыхательной и кишечной трубки. К 12—16-й неделе развития в этих скоплениях лимфоидных клеток происходит перестройка ретикулярной стромы и формируется лимфоидный орган. В дыхательной трубке закладывается прообраз лимфаденоидного глоточного кольца, в непосредственной близости формируется сердце с важнейшими сосудами. Вторая пара жаберных карманов участвует в образовании небных миндалин. Из третьей и четвертой пары жаберных карманов формируются закладки околощитовидных желез и тимуса. В области вентральных отделов первых трех жаберных дуг возникают зачатки языка и щитовидной железы. Именно на этом уровне формируются нервно-рефлекторные механизмы, которые в дальнейшем играют важную роль в развитии тонзиллогенных поражений [44].

Знание микробиологических особенностей возможных возбудителей, понимание тонких патогенетических механизмов формирования иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний, повреждения органов и систем при наличии в организме хронического очага инфекции необходимо практикующему врачу для своевременного проведения санирующих мероприятий в требуемом объеме, выбора адекватного метода лечения, применимого к конкретному случаю заболевания, позволяющего предотвратить развитие метатонзиллярных осложнений. Решению данных задач несомненно будет способствовать использование на всех уровнях оказания медицинской помощи единой классификации ХТ, обеспечивающей патогенетически обоснованный подход к диагностике и лечению данной патологии, преемственность тактики на всех этапах. Данным требованиям в настоящее время соответствует классификация, предложенная Б.С. Преображенским и В.Т. Пальчуном, позволяющая в более полном объеме оценить риски развития грозных осложнений при наличии хронического очага инфекции, а значит, вовремя принять необходимые меры для его элиминации.