Шум в ушах — одна из актуальных проблем современной практической медицины, привлекающая внимание как оториноларингологов, так и врачей других специальностей: неврологов, психиатров, терапевтов, кардиологов. Хорошо известно, что интенсивный, изнуряющий шум в ушах создает коммуникативные и психологические барьеры, негативно отражается на психоэмоциональном статусе человека, его профессиональной сфере и в целом на качестве жизни [1]. Крайне тяжелы нарушения в сфере неформального общения, нередко приводящие к серьезным психологическим последствиям: появляются неловкость, неадекватность, раздражительность, которые могут стать предвестниками невротических изменений личности [2]. Пациентам, страдающим ушным шумом, присущи субъективно переживаемые трудности межличностного общения: неуверенность, робость, застенчивость, неумение установить психологический контакт.

Жизнь современного человека немыслима вне информационной среды, и нарушения в этой сфере, неразрывно связанные с проблемами коммуникации, — один из социально значимых аспектов ушного шума и тугоухости. Коммуникация — средство, с помощью которого люди конструируют и поддерживают свои отношения. Выделяют несколько видов коммуникации — межличностная, межгрупповая, массовая; межличностная коммуникация подразделяется на вербальную и невербальную. Коммуникация подразумевает в большей степени профессиональное взаимодействие собеседников в отличие от общения, к которому относят прежде всего бытовое взаимодействие, обмен эмоционально значимыми сообщениями [3].

Шум в ушах может стать причиной возникновения коммуникативных расстройств в силу появляющихся барьеров как со стороны объекта, так и со стороны ситуации взаимодействия. Важную роль при этом играют несовпадение эмоционального и речемыслительного кода у собеседников. Следует отметить, что расстройства в сфере общения и коммуникации трудно устранимы и корректируются через осознание и изменение системы отношений, чаще всего только при вмешательстве психотерапевта или психолога [3].

Шум в ушах имеет крайне разнообразные проявления: он может быть односторонним и двусторонним; постоянным, периодическим или эпизодическим; монотонным и пульсирующим; высокочастотным и низкочастотным; напоминать, к примеру, шум прибоя, стрекотание цикад, шелест листьев. Шум может быть как основной, так и второстепенной жалобой пациента, что в большинстве случаев определяется его интенсивностью. В этой связи по-прежнему актуальна, на наш взгляд, классификация, предложенная А.П. Велицким, согласно которой выделяют 3 степени шума. При шуме I степени пациент активно не жалуется на шум, отмечая его наличие лишь при расспросе, при шуме II степени — жалуется на наличие шума в ушах, но считает его второстепенной проблемой, шум III степени — ведущая жалоба пациента [4]. Часть пациентов способны научиться не замечать шум, но в ряде случаев он становится причиной личностных и поведенческих расстройств. Восприятие шума усугубляется при сочетании его с тугоухостью или гиперакузией, на фоне вегетативных и эндокринных расстройств, при стрессе, в ситуациях, сопровождающихся волнением и эмоциональным напряжением, под воздействием климатических, метеорологических, гелио- и геофизических факторов (повышенная солнечная активность, магнитные бури, уровень ультрафиолетового излучения, температура, относительная влажность воздуха и атмосферное давление).

Шум в ушах может стать причиной диссомнии, раздражительности, тревожности, нарушения концентрации внимания, развития симптоматической депрессии у оториноларингологических больных [5].

В ряде случаев больные, обращающиеся на прием к оториноларингологу с жалобой на шум в ушах, описывают свои ощущения как пение, музыку или т.п. В этих случаях скорее всего речь идет о слуховых галлюцинациях — восприятии отсутствующего в реальности объекта, в том числе вообще не существующего в природе, которое никогда не возникает у здоровых людей (при отсутствии воздействия гипноза, психотропных или наркотических средств). Галлюцинации слуха возможны в вербальной форме, в форме акоазм и фонем. Акоазмы проявляются в виде разнообразных ударов, звонов, тресков и скрежетов. К фонемам относят галлюцинации в виде отдельных слов или словосочетаний. Вербальные галлюцинации — это узнаваемые человеком, обращенные к нему голоса, характер которых может варьировать: шепот, крик, угрозы, осуждение, успокоение или одобрение. Наиболее часто слуховые галлюцинации возникают при бессоннице в ночное время суток или в полной тишине [6].

Шум в ушах может быть обусловлен разнообразными причинами и за исключением «восприятия тишины» у здорового человека рассматривается как патологическое состояние. Шум в ушах не является обязательным симптомом какого-либо заболевания, однако известно, что до 85% пациентов, страдающих этим недугом, имеют аудиологически зарегистрированную сенсоневральную тугоухость в диапазоне 250—8000 Гц [1]. В подавляющем большинстве случаев встречается субъективный ушной шум «периферического» генеза — преимущественно высокочастотный, интенсивный, мучительный, сочетающийся с тугоухостью, локализующийся в больном ухе. Шум, сравниваемый пациентами с треском, лопаньем пузырьков отмечается при экссудативном и адгезивном отите. При отосклерозе шум большей частью низкочастотный, монотонный. У пациентов, страдающих болезнью Меньера, во внеприступном периоде шум преимущественно низкой тональности, перед приступом и во время приступа резко усиливается и приобретает свистящий или звенящий характер [7, 8]. Объективный шум, встречающийся значительно реже, может быть обусловлен нейромышечными факторами (миоклонус мышц среднего уха и мягкого неба, зияние слуховой трубы, спонтанная отоакустическая эмиссия); мышечно-суставными нарушениями (патология височно-нижнечелюстного сустава, нарушения прикуса); ангиогенными факторами (опухоли среднего уха, артериовенозные шунты, стенозы артерий, венозные шумы, пороки сердца, аномальное расположение сосудов). Важно подчеркнуть, что односторонний пульсирующий низкочастотный шум в сочетании с кондуктивной тугоухостью может быть обусловлен гломусной опухолью среднего уха.

В обследовании больных, страдающих ушным шумом, крайне важна объективная оценка состояния функции слуховой трубы, что позволяет сделать метод тимпанометрии, который широко используется в повседневной клинической практике при интактной барабанной перепонке. В то же время большего внимания заслуживает, на наш взгляд, Eustahian Tube Function (ETF) — тест с глотанием под давлением (тест Тойнби), позволяющий выявлять дисфункцию слуховой трубы при перфорированной или шунтированной барабанной перепонке. Тест предполагает проведение принудительного открытия евстахиевой трубы под воздействием градиента давления (рекомендуемое максимальное давление +400 даПа) при выполнении обследуемым пациентом глотательного движения, при этом регистрируется серия тимпанограмм, анализ которых позволяет оценить состояние функции слуховой трубы.

Причиной пульсирующего низкочастотного (шипящего) шума нередко является сердечно-сосудистая патология, чаще всего — артериальная гипертензия и церебральный атеросклероз. Односторонний пульсирующий низкочастотный шум в сочетании с кондуктивной тугоухостью может быть обусловлен гломусной опухолью среднего уха. Важно отметить, что исчезновение или резкое уменьшение шума при сдавлении сосудисто-нервного шейного пучка свидетельствует в пользу патологии в системе внутренней сонной артерии.

Существенный вклад в повышение информативности диагностических мероприятий при ушном шуме вносят современные методы нейровизуализации, позволяющие выявить такие патологические состояния, как нейроваскулярный конфликт слухового нерва (компрессию его безмиелинового участка каким-либо прилежащим сосудом); артериовенозная мальформация, акустическая невринома; двусторонняя периферическая нейрофиброма n.statoacusticus.

Важный этап обследования пациента с шумом в ушах — оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна и шейного отдела позвоночника. Использование дуплексного и триплексного сканирования сосудов, МР-томографии, рентгенографии с проведением функциональных проб позволяет выявить стенозирующие поражения брахиоцефальных сосудов, дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника и вертеброгенную причину гемодинамических нарушений в системе вертебробазилярного сосудистого бассейна. Жалобу на шум в ушах высказывают больные с синдромом Киари (аномалии развития атланта, дисплазия костного и перепончатого лабиринта, смещение в большое затылочное отверстие мозжечка, гидроцефалия), синдромом Рамсея Ханта, (опоясывающий лишай ушной области, поражающий лицевой нерв с односторонним участием коленчатого узла), синдромом Клиппеля—Фейля (аномалии развития позвонков, дисплазия костного и перепончатого лабиринтов). Следует отметить, что одной из частых причин сосудистого «венозного» ушного шума является давление второго шейного позвонка на яремную вену.

Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев шум в ушах имеет субъективный характер, не следует забывать и об объективном ушном шуме. Для регистрации объективного шума ангиогенной природы следует воспользоваться фонендоскопом; выслушивание производится в лобно-височной, лобно-теменной, позадиушной и периорбитальной областях. При этом отчетливо выслушивается шипящий, синхронный с пульсом шум. Миоклония — непроизвольные кратковременные сокращения мышц мягкого неба, m. tensortympani и m. stapedius, провоцируют возникновение интенсивного шума, слышимого на расстоянии свыше метра от больного и напоминающего хруст снега или стрекотание цикад.

Жалоба больного на шум, описываемый как щелканье или хруст, нередко в сочетании с тугоподвижностью височно-нижнечелюстного сустава может быть обусловлена синдромом патологического прикуса — синдром Костена, впервые описанный J. Costen в 1934 г. Формированию патологического прикуса способствует ослабление связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава, его воспалительные изменения, деформация суставной головки. Сказывается негативное влияние на прикус частичной или полной потери зубов, расшатываемости и повышенной стираемости зубов, использования неудобного зубного протеза. В диагностике синдрома Костена используется рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов, при этом на рентгенограммах определяется изменение ширины суставной щели и отсутствие скользящих поступательных движений в суставе. Также проводится обследование, направленное на выявление системного полиартрита. Лечение синдрома патологического прикуса — важный раздел нейромышечной стоматологии: применяют ортодонтические методы лечения, зубное протезирование [9].

Достижения современной медицинской науки, промышленности и клинической практики позволили существенно повысить эффективность лечения больных, страдающих ушным шумом. Добиться клинического излечения или положительной динамики при ушном шуме позволяет соблюдение основных положений Протокола ведения больных и стандартов оказания медицинской помощи, принципа индивидуального подхода к пациенту с учетом коморбидных заболеваний, его эмоционального профиля, профессиональных и бытовых факторов, уровня комплаентности.

Важнейшая роль в лечении больных, страдающих ушным шумом, отводится разработке рационального комплекса лечебных мероприятий, включающего использование лекарственных препаратов и немедикаментозных методов лечения. Наш опыт лечения отиатрических пациентов, страдающих ушным шумом, позволяет сделать вывод о клинической эффективности сочетанного использования препарата Танакан 40 мг 3 раза в сутки в течение 3 мес и курсового проведения классической акупунктуры. Использование препарата Танакан при ушном шуме обосновано его антиоксидантным, антиагрегантным, венотонизирующим и противоотечным эффектом, способностью препарата улучшать микроциркуляцию, положительно воздействовать на церебральный кровоток и метаболизм в нейронах головного мозга. В лечении шума в ушах важна способность препарата Танакан оказывать позитивное воздействие на эмоциональный статус, повышать умственную и физическую работоспособность, снижать чувство усталости.

Рефлексотерапия выполняется в виде 2—3 курсов по 10 сеансов при соблюдении интервала в 3—4 нед между первыми двумя курсами и интервалом в 1—2 мес между вторым и третьим курсами. Производится воздействие на биологически активные корпоральные точки верхних и нижних конечностей, аурикулярные точки зоны противокозелка, периаурикулярные точки, точки шеи — проекции магистральных сосудов.

Клиническая эффективность применения препарата Танакан при ушном шуме наглядно проиллюстрирована рядом контролируемых и сравнительных исследований. В многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании F. Clostre [10], в которое были включены 70 пациентов с периферическими кохлеовестибулярными нарушениями (при давности заболевания до 2 лет), положительная динамика в группе больных, применявших Танакан (EGb 761), была зарегистрирована в 47% случаев, что статистически достоверно превышало показатели положительной динамики (18%) в группе сравнения. По результатам двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, представленным C. Morgenstern, E. Biermann [11], в которое были включены 99 пациентов с односторонним хроническим ушным шумом, из 49 больных, принимавших EGb 761 в течение 12 нед, субъективное улучшение отметили 15 (30,6%) больных, что существенно превышало аналогичный показатель в группе сравнения: из 50 больных, получавших плацебо, улучшение отметили только 7 (14%) больных. Аудиологический эффект в основной группе, в отличие от группы сравнения, был статистически достоверен. При острой сенсоневральной тугоухости, по данным N. Holstein [12], эффект терапии EGb 761 достоверно превосходил эффект пирацетама, а сочетанное применение баротерапии и EGb 761 было более эффективным, чем гипербарическая монотерапия. В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании B. Meyer (1998 г.), в которое были включены 103 пациента с субъективным ушным шумом, наибольшая положительная динамика (88%) была зарегистрирована в группе больных с односторонним ушным шумом давностью не более года, применявших Танакан в течение 3 мес, что статистически достоверно превышало показатели положительной динамики в группе сравнения [13]. Н.Л. Кунельская и соавт. приводят результаты клинического наблюдательного исследования, в котором препарат Танакан использовали в лечении ангиогенной хронической нейросенсорной тугоухости у 50 пациентов. Препарат назначали 90-дневным курсом монотерапии по 40 мг 3 раза в день, после перерыва в лечении на 180 дней проводили повторный 90-дневный курс. Проведено подробное обследование пациентов, включающее тональную пороговую аудиометрию, речевую аудиометрию, шумометрию, исследование субъективного ушного шума и разборчивости речи по данным сенсорно-аналоговой шкалы. Анализировали исходные данные и результаты контроля на 90-й, 180-й, 240-й и 360-й дни. Терапевтическое действие препарата проявилось после трех месяцев лечения в стабильной положительной динамике ушного шума (субъективно у 40% пациентов, по шумометрии у 48% пациентов), в улучшении разборчивости речи (субъективно у 69% пациентов, по речевой аудиометрии у 62% пациентов), в улучшении тонального слуха (понижение слуховых порогов по всему диапазону частот в среднем на 10 дБ в 28% случаев).

Таким образом, проблема диагностики и лечения ушного шума остается актуальной в современной клинической практике. Эффективность лечения определяется своевременностью и качеством диагностики, оптимальным индивидуальным подбором лечебных мероприятий.

При данной патологии также с успехом используются современные слуховые аппараты. Необходимо проводить обучение пациентов основам гигиены органа слуха, ознакомление их с правилами рационального использования акустической аппаратуры. Важное значение имеют нормализация эмоционального состояния, коррекция условий труда и быта.

Препарат Танакан (EGb 761), кроме положительного влияния на слуховую функцию и ослабляющего действия на ушной шум, улучшает психоэмоциональное состояние пациентов, что способствует заметному повышению качества жизни [14].

В связи с этим Танакан (EGb 761) находит широкое применение в практической оториноларингологии как рациональное средство лечения больных, страдающих сенсоневральной тугоухостью и ушным шумом.