Неспецифические постинтубационные гранулемы гортани относятся к хроническим опухолеподобным заболеваниям. Данная патология возникает у тех пациентов, которые перенесли хирургические вмешательства под эндотрахеальным наркозом продолжительностью 4—5 ч и более, или же были интубированны 2—5 сут и более [2, 8, 10, 11].

Одним из факторов, способствующих возникновению неспецифической гранулемы гортани после проведенной интубации, является воспалительный процесс в послеоперационном периоде, вызванный транзиторной микрофлорой верхних дыхательных путей. В целом микрофлора со слизистой оболочки разных отделов верхних дыхательных путей изучена достаточно хорошо, особенно в глотке, околоносовых пазухах. В то же время микрофлора слизистой оболочки гортани у здоровых людей почти не изучена. В литературе имеются немногочисленные публикации об исследовании бактериальной микрофлоры при различных патологических процессах в гортани [3—5]. Однако у больных неспецифической гранулемой гортани аутохтонная и аллохтонная микрофлора гортани изучена слабо. Это объясняется, по-видимому, техническими трудностями взятия материала из гортани для бактериологического исследования, а также относительной редкостью данного заболевания.

Цель работы — сравнительное изучение количественного и качественного состава аутохтонной и аллохтонной микрофлоры слизистой оболочки гортани у здоровых людей и пациентов с неспецифической постинтубационной гранулемой гортани, а также исследование чувствительности и устойчивости выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

Количественную характеристику микробных ассоциаций и видовой состав микрофлоры слизистой оболочки гортани изучали у 40 здоровых людей и 72 пациентов с постинтубационной гранулемой гортани. Возраст исследуемых колебался от 31 года до 69 лет. Забор материала для бактериологического исследования проводили гортанными биопсийными щипцами с помощью стерильной марлевой турунды массой 50 мг. Турундой промокали слизистую оболочку гортани в надскладочной области гортани и сразу погружали ее в пробирку с 2 мл сахарного мясопептонного бульона. После тщательного полоскания турунды в бульоне по 0,2 мл этого смыва высевали на кровяной и сывороточный мясопептонный агар, среды Эндо, Сабуро и желточно-солевой агар. Посевы выращивали в термостате при 37 °C в течение 24 ч (на среде Сабуро — 4—6 сут). Количество выросших колоний подсчитывали с помощью аппарата ПСБ и выражали числом колониеобразующих единиц в 1 мл (КОЕ/мл). Для получения чистых культур изолированные колонии микроскопировали в мазках, окрашенных по методу Грама и пересевали на скошенный агар с добавлением 4% глюкозы и 15% сыворотки. Идентификацию микроорганизмов проводили согласно классификационным схемам Bergey [9], используя тест-системы API Staph, API Strep, API 20 E, API NH, API Caryne, API Candida. Антибиотикочувствительность каждого штамма исследовали согласно существующим рекомендациям [1, 6, 7]. При этом использовали диски с бензилпенициллином, амоксиклавом, стрептомицином, гентамицином, офлоксацином, левофлоксацином, эритромицином, цефазолином, цефуроксином, цефтриаксоном, цефпиромом. Оценивали наличие чувствительных, умеренно устойчивых и устойчивых к антибиотикам штаммов.

У больных неспецифической гранулемой гортани выявлены те же виды микроорганизмов аэробного спектра, что и у здоровых людей, но высевались они значительно чаще. В обеих исследуемых группах доминировали представители кокковой микрофлоры. Так, у здоровых людей стрептококки обнаружены у 35 (87,5%), стафилококки — у 24 (60,0%) и нейссерии — у 17 (42,5%) обследованных. У больных неспецифической гранулемой гортани те же роды микроорганизмов высевались у 56 (77,8%), 60 (83,3%) и 65 (90,3%) пациентов соответственно. Общая плотность микробных популяций на слизистой оболочке гортани у здоровых лиц составляла 2672±614 КОЕ/мл, у больных — 21 514±2382) КОЕ/мл. Из полученных данных видно, что плотность микробных популяций на слизистой оболочке гортани у больных неспецифической гранулемой гортани была в 8 раз больше, чем у здоровых людей. Плотность нейссерий у больных была больше в 10 раз, чем у здоровых (13 436±564 КОЕ/мл и 1279±433 КОЕ/мл) соответственно, стафилококков — в 9 (578±39 КОЕ/мл и 62±11 КОЕ/мл) соответственно, стрептококков — в 6 (3218±632 КОЕ/мл и 534±78 КОЕ/мл) соответственно и грибов рода Candida — в 4 (113±9 КОЕ/мл и 28±6 КОЕ/мл соответственно.

Видовой состав микрофлоры слизистой оболочки гортани как у здоровых лиц, так и у больных неспецифической гранулемой гортани очень разнообразен (табл. 1). Выделенные микроорганизмы принадлежали к 12 родам. Чаще всего высевались различные виды нейссерий, стафилококков и стрептококков. Среди всех выделенных культур аэробных микроорганизмов превалировала кокковая микрофлора: у здоровых людей 81 (76,4%) штамм, у больных — 181 (77,7%).

Среди 7 идентифицированных видов стрептококков у здоровых лиц превалировали S. mitis и S. salivarius. Эти микроорганизмы, как известно, принадлежат к сапрофитной микрофлоре ротовой полости человека и очень редко могут являться возбудителями воспалительных процессов. В то же время у больных неспецифической гранулемой гортани доминировали S. pneumoniaе (7,3%) и S. pyogenes (6,0%).

Из 40 обследованных здоровых лиц стафилококки высевались у 24 (60,0%), а из 72 больных неспецифической гранулемой гортани — у 60 (83,3%). Эпидермальные стафилококки со слизистой оболочки гортани примерно одинаково часто выделялись как у здоровых лиц — 8,49%, так и у больных — 8,15%, тогда как S. aureus у больных неспецифической гранулемой выделялся чаще (более чем у 3 раза), чем у здоровых (соответственно 9,01 и 2,83%). Практический интерес представляет увеличение обсемененности слизистой оболочки гортани больных неспецифической гранулемой различными видами нейссерий. Так, у здоровых лиц данные микроорганизмы высевались в 42,5% случаев, в то время как у больных — в 90,3%, а плотность их популяций составила 1279±433 и 15 348±868 КОЕ/мл соответственно. Особенно возросла частота обнаружения у наблюдаемых больных N. flavescens (17,60%).

Следует отметить, что частота носительства коагулазоположительных S. аureus у больных была в 3,2 раза выше. Помимо этого, со слизистой оболочки высевали S. pneumoniaе и S. рyogenes, которые, как известно, обладают более выраженными вирулентными свойствами. У здоровых людей со слизистой оболочки гортани выделяли в основном монокультуры микроорганизмов и значительно реже в состав микробных ассоциаций входило по 2—3 их вида и более, у больных неспецифической гранулемой гортани микроорганизмы высевали только в составе микробных ассоциаций, куда входило 3 вида и более.

Поскольку у всех исследуемых на слизистой оболочке гортани преобладала в основном кокковая флора (стрептококки, стафилококки, нейссерии), то именно у этих микроорганизмов мы провели определение чувствительности к антибиотикам. При этом обращали внимание на те микроорганизмы, которые высевались в этиологически значимых концентрациях (>10⁵ КОЕ/мл).

Стрептококки, выделенные от больных и здоровых лиц, были чувствительными ко всем тестируемым антибиотикам.

Со слизистой оболочки гортани у здоровых людей было выделено 24 штамма стафилококков. Анализ антибиотикограммы показал, что практически все стафилококки проявили высокую чувствительность к исследуемым антибиотикам. Лишь три штамма обнаруживали умеренную устойчивость к пенициллину и 1 штамм этого вида оказался устойчивым к эритромицину. По 1 штамму стафилококков проявляли умеренную устойчивость к эритромицину и гентамицину.

Значительную группу микроорганизмов среди выделенной кокковой флоры со слизистой оболочки гортани у здоровых лиц составляли нейссерии. Выделенные штаммы микроорганизмов проявляли высокую чувствительность ко всем тестовым антибиотикам. Наиболее эффективными оказались амоксициллина клавуланат и левофлоксацин, к которым не обнаружено ни одного устойчивого или умеренно устойчивого штамма. Только по одному штамму проявляли устойчивость к пенициллину и эритромицину, по 2 их штамма — умеренную устойчивость к гентамицину.

Данные о чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных у больных неспецифической гранулемой гортани, представлены в табл. 2.

Анализ антибиотикограммы у пациентов с неспецифической гранулемой гортани показал, что чувствительность стафилококков к антибиотикам оказалась существенно ниже, чем у аналогичных бактерий, высеянных у здоровых лиц. Так, из 60 штаммов стафилококков оказались устойчивыми к пенициллину 45 (75%) и умеренно устойчивыми — 4 (6,7%), к эритромицину — 29 (48,3%) и 10 (16,7%) штаммов соответственно. В то же время, стафилококки проявляли высокую чувствительность к антибиотикам группы цефалоспоринов. Ни один штамм данного вида микроорганизмов не проявлял устойчивости и лишь отдельные оказались умеренно устойчивыми к цефазолину — 8 (13,3%) и цефтриаксону — 5 (8,3%).

Практический интерес представляет вопрос определения чувствительности к антибиотикам нейссерий, поскольку они высеяны у 65 (90,3%) пациентов. Наибольшую устойчивость эти микроорганизмы проявили к пенициллину (60,0% устойчивых и 21,5% умеренно устойчивых штаммов) и стрептомицину (50,8 и 12,3% штаммов) соответственно. Достаточно высокую чувствительность нейссерии проявляли к антибиотикам группы цефалоспоринов и несколько меньшую — к фторхинолонам. Так, к тестовым антибиотикам цефалоспоринов всех четырех генераций не оказалось ни одного устойчивого штамма нейссерий и лишь единичные их штаммы проявляли умеренную устойчивость к указанным препаратам.

1. Общая плотность микробных популяций на слизистой оболочке гортани у здоровых лиц составляла 2672±614 КОЕ/мл, у больных с неспецифической гранулемой гортани — 21 514±2382 КОЕ/мл. У больных значительно увеличивается частота носительства S. аureus (9,01%), S. pneumonia (7,3%) и S. pyogenes (6,01%).

2. Выделенные со слизистой оболочки гортани больных с неспецифической гранулемой гортани стафилококки проявляли наибольшую чувствительность к антибиотикам цефалоспоринового (цефуроксин, цефпиром, цефтриаксон) и фторхинолонового (левофлоксацин) ряда — 100, 100, 91,7 и 96,7% соответственно.