Введение
Противомикробные препараты при соблюдении принципов рациональной антибиотикотерапии являются эффективным и незаменимым способом лечения многих инфекционных заболеваний. Однако, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 50% потребления антибактериальных препаратов является нерациональным, что приводит к развитию антибиотикорезистентности [1]. Результаты ряда зарубежных исследований также свидетельствуют о высокой распространенности нерационального потребления антибиотиков в разных странах: в Эфиопии — 49,2%, Непале — 42%, Кении — 81,5%, ЮАР — 54,9%, Индонезии — 48,6% [2—6]. В российском исследовании Л.А. Смирновой и соавт. (2019, n=173) только 40% опрошенных использовали антибиотики по назначению врача, при этом 42% ответили, что будут принимать препараты до улучшения состояния или исходя из количества таблеток в упаковке [7]. По данным О.М. Гончаровой и соавт. (2023, n=90), 51,1% респондентов принимали антибиотики без назначения врача, а 21,1% — при заболевании острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) или гриппом настаивали на том, чтобы врач назначил им антибиотик [8].
В настоящее время одним из мероприятий по борьбе с антибиотикорезистентностью является широкое внедрение в образовательные программы для медицинских работников принципов рациональной антибиотикотерапии, что способствует повышению уровня компетенций специалистов в вопросах антибиотикорезистентности [9—12]. Вместе с тем для эффективной борьбы с существующей проблемой необходимо также выстраивать эффективную коммуникацию между врачом и пациентом, чтобы последние понимали важность рационального приема антибиотиков.
Для актуализации перечня мероприятий по информированию населения о правильном применении антибиотиков и более глубокого понимания распространенности и особенностей их нерационального потребления и факторов, его обусловливающих, проведено одномоментное наблюдательное исследование.
Цель исследования — выявить распространенность, особенности нерационального потребления антибиотиков и факторы, его обусловливающие, в Российской Федерации.
Материал и методы
В настоящей работе использован метод анкетирования, заполнение электронного вопросника проводилось в 85 субъектах Российской Федерации с использованием анкеты, которая состояла из 6 блоков и 41 вопроса: общая характеристика респондентов, частота и особенности приема антибиотиков, назначение и покупка, корректность (рациональность) приема, знания населения и источники информации об антибиотиках и антибиотикорезистентности. Валидация опросника проводилась с использованием метода фокус-групп (n=10 человек).
Для статистической обработки результатов исследования использован пакет программ Statistica for Windows version 10.0, Stata и R-studio. Качественные данные представлены в виде абсолютных или относительных (%) частот, количественные в виде X±x, где X — среднее арифметическое, x — стандартное отклонение. В случае ненормального распределения данных вычислены медиана и межквартильный размах переменных.
При сравнении распределений качественных признаков применяли критерий согласия Пирсона. Для оценки связи между определенным исходом и его предикторами в бинарных группах использовалось отношение шансов. Для определения различий в попарно несвязанных выборках при ненормальном распределении использовали U-критерий Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса; при нормальном — T-критерий. Нулевая гипотеза (об отсутствии различия значений между группами) отвергалась при p<0,05.
С целью определения корреляции оцениваемых факторов использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для определения значимых связей между переменными, а также направлений данных связей использован регрессионный анализ, тип которого также зависит от особенностей в распределении данных.
Этическая экспертиза
Протокол исследования одобрен этическим комитетом по экспертизе социологических исследований в сфере общественного здравоохранения при ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России (Заключение №11/2022 от 07.10.22).
Результаты
В настоящем исследовании приняли участие 2725 человек, из которых 45,6% мужчин (n=1242) и 54,4% — женщин (n=1483). Средний возраст респондентов — 42,4±14,4 года. Выборочная совокупность репрезентирует население Российской Федерации по полу, возрасту, уровню образования, типу населенного пункта, в котором проживал респондент.
Каждый четвертый участник относился к возрастной группе 25—34 года (25,1%, n=683) и немного меньше — к группе 35—44 года (22,7%, n=619). Таким образом, 9,7% (n=264) респондентов были старше 65 лет и 90,3% (n=2461) — моложе 65 лет (молодой возраст).
Большинство респондентов (44,0%) оценивали свое финансовое положение как среднее, то есть денег хватало на еду и одежду, но покупка бытовой техники вызывала затруднение, и выше среднего (36,5%), то есть денег хватало на одежду, еду и бытовую технику, но покупка автомобиля, квартиры или дачи вызывала затруднения.
Высшее образование имели 45,5% (n=1240) участников, среднее специальное или техническое образование —35,5% (n=967) (табл. 1).
Таблица 1. Социально-демографическая характеристика респондентов
| Параметр | Все респонденты, n=2725 | |
| n | % | |
| Мужчины | 1242 | 45,6 |
| Женщины | 1483 | 54,4 |
| Федеральный округ: | ||
| Центральный | 760 | 27,9 |
| Северо-Западный | 281 | 10,3 |
| Южный | 312 | 11,4 |
| Северо-Кавказский | 185 | 6,8 |
| Приволжский | 519 | 19,1 |
| Уральский | 198 | 7,3 |
| Сибирский | 317 | 11,6 |
| Дальневосточный | 153 | 5,6 |
| Социально-профессиональная категория: | ||
| руководитель | 91 | 3,3 |
| самозанятый | 198 | 7,3 |
| предприниматель | 59 | 2,2 |
| работник/служащий/специалист | 1489 | 54,6 |
| безработный | 262 | 9,6 |
| пенсионер | 488 | 17,9 |
| студент | 138 | 5,1 |
| Уровень образования: | ||
| законченное среднее (школа, лицей, гимназия) | 295 | 342 |
| среднее специальное или техническое (ПТУ, техникум, училище) | 967 | 1309 |
| незаконченное высшее (не меньше 3 курсов вуза) | 176 | 1485 |
| высшее образование (бакалавриат, магистратура, специалитет, аспирантура) | 1240 | 2725 |
| Наличие медицинского образования: | ||
| да | 189 | 7,9 |
| нет | 2194 | 92,1 |
| Финансовое положение: | ||
| не хватает денег даже на еду (крайне низкое) | 61 | 2,2 |
| денег хватает на еду, но покупка одежды и оплата коммунальных услуг вызывают затруднения (низкое) | 399 | 14,6 |
| денег хватает на еду и одежду, но покупка бытовой техники вызывает затруднения (среднее) | 1200 | 44,1 |
| денег хватает на одежду, еду и бытовую технику, но покупка автомобиля, квартиры или дачи вызывает затруднения (выше среднего) | 995 | 36,5 |
| денег хватает, чтобы купить все, что нужно (высокое) | 70 | 2,6 |
Примечание. ПТУ — профессионально-техническое училище.
По результатам анализа каждый второй участник принимал антибиотики за последние 12 мес (54,6%, n=1489).
Все причины приема антибиотиков разделены на 2 группы: рациональные (ангина, бронхит, инфекция мочевыводящих путей и пиелонефрит, пневмония, инфекция кожи) и нерациональные (ОРВИ, вирусная инфекция, повышение температуры, кашель, COVID-19, боль в горле, грипп, головная боль, профилактика инфекции, диарея).
Важно, что самые распространенные причины приема препаратов, указанные респондентами, принимавшими антибиотики в последние 12 мес, в подавляющем большинстве случаев являлись нерациональными и не требующими антибиотикотерапии (72,5%, n=1080) (рис. 1).
Рис. 1. Распространенность причин приема антибиотиков, %.
Среди респондентов, необоснованно принимавших антибиотики, зарегистрировано статистически значимо больше мужчин (44,5% по сравнению с 36,2% в группе обоснованно принимавших антибиотики, p=0,004), лиц, принимавших антибиотики в форме таблеток (89,4% по сравнению с 82,9%, p=0,00007), препараты, нормализующие микрофлору кишечника (56,1% по сравнению с 49,4%, p=0,03), а также лиц, использовавших в качестве источников информации об антибиотиках знания (мнение) членов семьи (16,6% по сравнению с 11,7%, p=0,016), медицинских сестер (17,9% по сравнению с 11,9%, p=0,005) и телевизионную рекламу (3,9% по сравнению с 1,7%, p=0,04). Кроме того, указанные респонденты получали статистически значимо больше курсов лечения антибиотиками за 12 мес (1,8±1,4 раза по сравнению с 1,6±1,4 раза, p<0,0001) (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика групп респондентов в зависимости от рациональности приема антибиотиков
| Параметр | Прием антибиотиков | p | |
| рациональный | нерациональный | ||
| Мужчины, % | 36,2 | 44,5 | 0,004 |
| Женщины, % | 63,8 | 55,5 | |
| Количество курсов лечения антибиотиками за 12 мес, раз | 1,6±1,4 | 1,8±1,4 | <0,0001 |
| Прием антибиотиков в форме таблеток (капсул), % | 82,9 | 89,4 | 0,00007 |
| Использование препаратов, нормализующих микрофлору кишечника, % | 49,4 | 56,1 | 0,03 |
| Источник информации об антибиотиках — медицинская сестра или фельдшер, % | 11,7 | 16,6 | 0,016 |
| Источник информации об антибиотиках — члены семьи или знакомые, % | 11,9 | 17,9 | 0,005 |
| Источник информации об антибиотиках — реклама по ТВ, % | 1,7 | 3,9 | 0,04 |
Вероятность нерационального приема антибиотиков увеличивалась в 1,5 раза при приобретении препаратов без рецепта врача (отношение шансов (ОШ)=1,5, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,2—1,9) и в 1,6 раза — при использовании в качестве источника информации об антибиотиках знания (мнения) членов семьи или знакомых (ОШ=1,6, 95% ДИ 1,1—2,3). Кроме того, вероятность нерационального приема антибиотиков у мужчин была в 1,4 раза выше, чем у женщин (ОШ=1,4, 95% ДИ 1,1—1,8) (табл. 3).
Таблица 3. Параметры, ассоциированные с нерациональным приемом антибиотиков
| Параметр | ОШ (95% ДИ) |
| Женщины | 0,7 (0,6—0,9) |
| Мужчины | 1,4 (1,1—1,8) |
| Источник информации об антибиотиках — знания (мнения) членов семьи или знакомых | 1,6 (1,1—2,3) |
| Приобретение антибиотиков не по рецепту врача | 1,5 (1,2—1,9) |
В среднем участники исследования принимали антибиотики 6,1±3,6 дня. При этом большинство из них принимали препараты 4—6 дней (36,3%, n=540) или 1—3 дня (23,0%, n=342).
Каждый пятый участник не завершил полный курс приема антибиотиков (21,7%, n=323). Самыми распространенными причинами незавершения курса приема препаратов являлись улучшение состояния (73,9%, n=239), несогласие с длительностью приема (8,8%, n=28) и возникновение нежелательных реакций (7,9%, n=26) (рис. 2).
Рис. 2. Причины незавершения курса приема антибиотиков, %.
В группе респондентов, не завершивших полный курс приема антибиотиков, зарегистрировано статистически значимо больше мужчин (52,2% по сравнению с 38,8%; p=0,0002), лиц без высшего образования (63,8% по сравнению с 49,7%; p=0,0004) и со средним финансовым положением (48,2% по сравнению с 43,2%; p=0,02), а также участников, принимавших антибиотики по совету членов семьи или знакомых (15,0% по сравнению с 8,1%; p=0,001).
Вместе с тем в группе не завершивших полный курс приема антибиотиков было меньше лиц, принимавших препараты в форме инъекций (7,5% по сравнению с 16,6%; p=0,0005), использовавших препараты, нормализующие микрофлору кишечника (40,7% по сравнению с59,0%; p<0,0001), приобретавших антибиотики по рецепту врача или получивших их во время госпитализации (32,3% по сравнению с 53,9%; p<0,0001) и принимавших их по назначению врача (49,6% по сравнению с 72,6%; p<0,0001) (табл. 4).
Таблица 4. Характеристика групп респондентов в зависимости от завершения курса приема антибиотиков
| Параметр | Завершили полный курс приема антибиотиков | Не завершили полный курс приема антибиотиков | p |
| Мужчины, % | 38,8 | 52,2 | 0,0002 |
| Женщины, % | 61,2 | 47,8 | |
| Возраст, лет | 41,8±13,6 | 38,7±12,9 | 0,0007 |
| Уровень образования, %: | 8,6 | 11,8 | 0,0004 |
| законченное среднее | 34,5 | 41,6 | |
| среднее специальное или техническое | 6,5 | 10,4 | |
| незаконченное высшее | 50,3 | 36,2 | |
| высшее образование | 8,6 | 11,8 | |
| Финансовое положение, %: | |||
| крайне низкое | 1,7 | 1,3 | 0,02 |
| низкое | 12,9 | 16,4 | |
| среднее | 43,2 | 48,2 | |
| выше среднего | 39,7 | 32,7 | |
| высокое | 2,5 | 1,3 | |
| Принимали антибиотики в форме инъекций, % | 16,6 | 7,5 | 0,0005 |
| Использовали препараты, нормализующие микрофлору кишечника, % | 59,0 | 40,7 | <0,0001 |
| Приобрели антибиотик по рецепту врача или получили во время госпитализации, % | 53,9 | 32,3 | <0,0001 |
| Средняя длительность приема антибактериальных препаратов, дней | 6,4±3,3 | 4,9±4,7 | <0,0001 |
| Принимали антибиотики по назначению врача, % | 72,6 | 49,6 | <0,0001 |
| Принимали антибиотики по совету членов семьи или знакомых, % | 8,1 | 15,0 | 0,001 |
Параметрами, ассоциированными с незавершением полного курса приема антибиотиков, назначенного врачом, являлись мужской пол (ОШ=1,7, 95% ДИ 1,3—2,3), отсутствие высшего образования (ОШ=1,8, 95% ДИ 1,3—2,4), приобретение антибиотиков не по рецепту врача (ОШ=2,5, 95% ДИ 1,8—3,3), незнание о запрете продажи антибиотиков без рецепта врача (ОШ=1,7, 95% ДИ 1,3—2,2), неполучение информации о правильном приеме антибиотиков (ОШ=1,9, 95% ДИ 1,3—2,6), отсутствие приема препаратов, нормализующих микрофлору кишечника (ОШ=2,1, 95% ДИ 1,6—2,8), использование знаний (мнений) членов семьи или знакомых в качестве источника информации об антибиотиках (ОШ=1,7, 95% ДИ 1,2—2,4).
При этом у респондентов, получавших информацию о правильном приеме препаратов от врача, вероятность незавершения полного курса приема антибиотиков снижалась в 2 раза (ОШ=0,5, 95% ДИ 0,3—0,6) (табл. 5).
Таблица 5. Параметры, ассоциированные с незавершением полного курса приема антибиотиков
| Параметр | ОШ (95% ДИ) |
| Мужской пол | 1,7 (1,3—2,3) |
| Отсутствие высшего образования | 1,8 (1,3—2,4) |
| Приобретение антибиотиков не по рецепту врача | 2,5 (1,8—3,3) |
| Незнание о запрете продажи антибиотиков без рецепта врача | 1,7 (1,3—2,2) |
| Не получение информации о правильном приеме антибиотиков за последний год | 1,9 (1,3—2,6) |
| Отсутствие приема препаратов, нормализующих микрофлору кишечника | 2,1 (1,6—2,8) |
| Источник информации об антибиотиках — врач | 0,5 (0,3—0,6) |
| Источник информации об антибиотиках — знания (мнения) членов семьи/знакомых | 1,7 (1,2—2,4) |
Наибольшая доля лиц, прервавших полный курс приема антибиотиков по причине улучшения самочувствия, отмечена в возрастной группе 45—54 года (87,1%), работников/служащих/специалистов (81,4%), лиц с высшим образованием (80,0%) и средним финансовым положением (76,1%).
Доля тех, кто прервал прием препаратов по причине несогласия с длительностью курса, была больше в возрастной группе 18—24 года (13,0%), самозанятых (11,0%), лиц с крайне низким финансовым положением (33,3%) и граждан с законченным средним образованием (11,5%).
Большая доля лиц, прервавших полный курс приема антибиотиков по причине отсутствия финансовых средств на покупку препаратов, отмечалась в возрастной группе 18—24 года (17,4%), студентов (28,6%), а также граждан со средним образованием (15,4%). Однако все вышеперечисленные различия не являлись статистически значимыми (p>0,05) (табл. 6).
Таблица 6. Причины прерывания полного курса приема антибиотиков респондентами разных групп
| Параметр | Почувствовал улучшение, % (n=167; 73,9%*) | Не согласен с длительностью приема, % (n=20, 8,8%*) | Возникли побочные явления, % (n=18, 7,9%*) | Не хватало денег на покупку полного курса лечения, % (n=12, 5,3%*) | Отсутствовал эффект, % (n=6, 2,7%*) |
| Возрастная группа, лет: | |||||
| 18—24 | 47,8 | 13,0 | 8,7 | 17,4 | 13,0 |
| 25—34 | 78,2 | 3,4 | 2,3 | 4,6 | 10,3 |
| 35—44 | 69,2 | 7,7 | 1,9 | 13,5 | 5,8 |
| 45—54 | 87,1 | 3,2 | 3,2 | 6,4 | 0,0 |
| 55—64 | 72,2 | 0,0 | 0,0 | 5,6 | 16,7 |
| 65+ | 80,0 | 6,7 | 6,7 | 6,7 | 0,0 |
| Социально-профессиональная категория: | |||||
| руководитель | 57,1 | 0,0 | 0,0 | 14,3 | 28,6 |
| самозанятый | 62,9 | 11,1 | 0,0 | 11,1 | 14,8 |
| предприниматель | 57,1 | 0,0 | 14,3 | 28,6 | 0,0 |
| работник/служащий/специалист | 81,4 | 5,1 | 1,7 | 4,2 | 6,8 |
| безработный | 67,9 | 3,6 | 3,6 | 3,6 | 17,9 |
| пенсионер | 76,0 | 4,0 | 4,0 | 8,0 | 4,0 |
| студент | 57,1 | 7,1 | 7,1 | 28,6 | 0,0 |
| Финансовое положение: | |||||
| крайне низкое | 66,6 | 33,3 | 0,0 | 0,0 | 0,0 |
| низкое | 62,2 | 8,1 | 5,4 | 8,1 | 10,8 |
| среднее | 76,1 | 5,5 | 1,8 | 7,3 | 9,2 |
| выше среднего | 77,0 | 1,4 | 2,7 | 9,5 | 8,1 |
| высокое | 66,6 | 33,3 | 0,0 | 0,0 | 0,0 |
| Уровень образования: | |||||
| законченное среднее | 57,7 | 11,5 | 7,7 | 15,4 | 7,7 |
| среднее специальное | 76,1 | 5,5 | 1,8 | 7,3 | 9,2 |
| незаконченное высшее | 73,9 | 0,0 | 4,3 | 13,0 | 0,0 |
| высшее образование | 80,0 | 3,8 | 1,3 | 5,0 | 8,8 |
Примечание. При сравнении причин прерывания полного курса приема антибиотиков между различными группами респондентов статистически значимые различия не выявлены (p>0,05); * — доля респондентов из числа тех, кто прервал полный курс приема антибиотиков.
Обсуждение
С учетом того, что 32,2% респондентов принимали антибиотики не по назначению врача и 21,7% не завершили полный курс приема препаратов, назначенный врачом или указанный в инструкции, 43,1% (n=642) граждан подвержены риску развития антибиотикорезистентности.
Результаты, полученные в настоящей работе, сопоставимы с отечественными и зарубежными исследованиями. Так, по данным опроса 400 респондентов, проведенного M. Atif и соавт. (2019), 92,3% не завершили курс приема препаратов по причине улучшения самочувствия [13]. Во Франции из 1104 участников 32% не соблюдали дозы и продолжительность лечения антибиотиками [14]. В испанском исследовании, проведенном J.M. Zarauz и соавт. (2022, n=333), причинами незавершения курса приема антибиотиков были забывчивость респондентов (24%), возникновение нежелательных реакций (2%), улучшение самочувствия (8%), несогласие с длительностью приема (21%) [15].
В российском исследовании, выполненном М.А. Шишовой и соавт., (2022, n=303) 47% лиц в возрасте 17—45 лет и 66,3% респондентов 45—75 лет принимали антибиотики без рекомендаций специалиста, при этом 10,6% респондентов 17—45 лет и 54,7% респондентов 45—75 лет прекращали прием антибиотиков ранее назначенного курса при купировании симптомов [16]. По данным Ж.М. Лесняк и соавт. (2019), 58% респондентов принимали антибактериальные препараты при возникновении ОРВИ и 14% — в целях их профилактики [17].
Согласно многочисленным исследованиям, факторами нерационального приема антибиотиков являлись женский пол, молодой возраст (до 65 лет), низкая доступность медицинской помощи для населения и доступ к безрецептурной продаже антибиотиков [18, 19].
Однако получены противоречивые данные относительно влияния уровня образования на нерациональный прием препаратов. В нескольких исследованиях сообщалось о связи между низким уровнем образования и неправильным применением антибиотиков [20, 21] и, наоборот, отсутствием указанной взаимосвязи [22]. Например, по данным D.A. Erku и соавт. (2017, n=650), отсутствие высшего образования в 5 раз увеличивало шансы нерационального приема антибиотиков (ОШ=5,01; 95% ДИ 2,6—9,3) наряду с трудоустройством (ОШ=2,12; 95% ДИ 1,8—7,3) и неудовлетворенностью медицинской помощью (ОШ=5,41; 95% ДИ 2,7—14,2) [23].
Заключение
На основании проведенного исследования можно выявить приоритетные группы мероприятий по повышению приверженности населения к рациональному приему антибиотиков и приобретению их по рецепту врача. Такими мерами могут стать размещение обучающих анимационных видеороликов о правильном приеме антибиотиков и развитии антибиотикорезистентности, а также пропаганда запрета продажи препаратов без рецепта врача. Кроме того, важным является проведение бесед с пациентами на приеме непосредственно перед назначением им антибактериальных препаратов.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.П. Чигрина, Д.С. Тюфилин; сбор и обработка материала — В.П. Чигрина; статистическая обработка — В.П. Чигрина; написание текста — В.П. Чигрина, Д.С. Тюфилин; редактирование — В.П. Чигрина, Д.С. Тюфилин, О.С. Кобякова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.