Причиной стенозирования гортани в 75—95% являются возросшая хирургическая активность на органах шеи с поражением ветвей блуждающего нерва, различного рода травмы гортани и нередко последствия хирургического лечения паралитических стенозов. Рубцовые и паралитические стенозы гортани занимают второе место по частоте (29,9%) в структуре хронических заболеваний голосового аппарата [1—3].

Для оценки степени компенсации стеноза необходимо вместе с площадью просвета гортани оценивать конституциональные особенности пациента [3]. Дооперационное обследование пациента в комплексе с антропометрией, видеофиброларингоскопией, стробоскопией, компьютерной томографией гортани и трахеи позволяет индивидуализировать лечение и выбрать оптимально эффективный способ первичного оперативного вмешательства, так как при его неудачном результате паралитический стеноз гортани переходит в рубцово-паралитический [1, 3, 4].

Ларинготрахеопластика в сочетании с рациональным стентированием гортани и трахеи являются наиболее перспективным методом, позволяющим восстанавливать анатомическую целостность органа и его функций [1—5]. В настоящее время используются экстраларингеальные, эндоларингеальные — с наружным и эндоскопическим доступом — методы реконструктивной хирургии [6—9].

Цель исследования— повышение эффективности лечения больных с травматическими стенозами гортани с учетом индивидуальных антропометрических параметров и особенностей стереоморфометрических характеристик структур гортани.

Под наблюдением с 2004 по 2015 г. находился 71 пациент в возрасте от 23 до 68 лет с хроническим посттравматическим стенозом гортани. Первичных больных было 65, остальные (n=6) были ранее оперированы: число предыдущих операций составило от 1 до 5, а сроки лечения — от нескольких месяцев до 7 лет. Проводили общеклиническое и оториноларингологическое обследование больных. Использовали также антропометрию — измерение доминантных антропометрических параметров (длины тела, акромиального диаметра (ширины плеч), окружности грудной клетки, длины шеи спереди и ее окружности) — и объективные методы, характеризующие степень протяженности и характер патологического процесса: фиброларингоскопия («Olympus», эндоскопы BF3), стробоскопия («Нeinemann», Еndostrob DX), спирометрия (АПДК «SpiroLan», СПб), компьютерная томография гортани и трахеи («General Electric», Hi Speed Fx/I).

Осуществляли сравнительный анализ историй болезни пациентов с данной патологией, оперированных в 1996—2003 гг. (n=24) и 2004—2015 гг. (n=71). У 24 больных (клиническая группа I — архивная) с паралитическими и сочетанными стенозами гортани изучали результаты хирургического лечения традиционным способом экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки по И.А. Курилину, Ф.А. Тышко без учета конституции пациента и анализировали показатели деканюляции в отдаленном послеоперационном периоде (1 год). Все пациенты архивной группы имели трахеостому, выполненную ранее в связи с декомпенсацией стеноза.

В клиническую группу II (71 пациент) были включены больные с хроническим стенозом гортани, обследованные на дооперационном этапе с помощью антропометрии, спирометрии, КТ и фиброларингоскопии; оперированные также экстраларингеальным доступом, но по усовершенствованным методикам с учетом варианта шеи (длинная и тонкая, короткая и толстая, промежуточный вариант) и телосложения. Первым этапом выполнялась трахеостомия, вторым — отсроченная (через 1—1,5 мес) ларинготрахеопластика. Оценку эффективности лечения больных данной группы проводили по следующим критериям: деканюляция в срок от 6 до 8 мес после операции, динамика показателей ФВД и интенсивности голоса.

Пациенты клинической группы II оперированы по следующим усовершенствованным методикам с учетом доминантных антропометрических параметров:

— экстраларингеальная латерофиксация голосовой складки (ЛФ ГС) (n=22);

— ЛФ ГС со стентированием Т-образной силиконовой трубкой (n=43);

— рассечение рубцов после предыдущих ларингопластик с последующим стентированием гортани (n=6).

Материалом анатомической части исследования послужили препараты гортанно-подъязычного комплекса, взятые в течение 12—24 ч после смерти от трупов 50 мужчин и 50 женщин в возрасте от 26 до 70 лет методом случайного бесповторного отбора. Для выявления типа телосложения и конституции шеи проводилось измерение длины тела, акромиального диаметра, окружности грудной клетки, длины шеи спереди и ее окружности. В вариационно-статистической обработке и анализе данных использованы 2 индекса: грудно-ростовой индекс (обычный грудной — Т) и длиннотно-окружностный (шейный — С).

Использована разработанная автором методика ларингостереотопометрии, позволяющая исследовать в трех плоскостях декартовые координаты 79 анатомических точек на препаратах гортани для расчета значимых ларингометрических параметров [10]. Полученные количественные данные обрабатывали вариационно-статистическими методами с применением парного корреляционного и регрессионного анализов на PC/Sony VPCEB1E1R в среде Windows-XP с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exsel Windows-2000.

Суммарная степень квадратов значений корреляции ® шейного индекса с параметрами гортани статистически достоверно превысила суммарную степень грудного индекса: по С — мужчины R=8,086, женщины R=8,601; по Т — мужчины R=3,001, женщины R=3,787, что послужило причиной выбора шейного индекса как критерия разделения всей выборки на три группы: 1-я — субъекты c толстой и короткой шеей, 2-я — субъекты c промежуточным вариантом шеи, 3-я — субъекты с тонкой и длинной шеей. С целью практического применения результатов комплексного антропометрического и ларингостереоморфометрического исследования для оптимизации выбора адекватных способов ларингопластики при посттравматических стенозах гортани составлены консультативные таблицы изменчивости ларингостереотопометрических параметров с учетом пола, варианта шеи и билатеральных особенностей размеров гортани мужчин и женщин, содержащие среднее значение с ошибкой (M±m), амплитуду значений (A), среднее квадратическое отклонение (σ), коэффициент вариации (Cv%).

На нашем материале установлены закономерности 27 параметров полости гортани в зависимости от варианта шеи и антропометрических данных пациента и описаны 6 наиболее значимых. Все параметры полости гортани среди мужчин и женщин увеличиваются от короткошейных к длинношейным (p<0,05), меняются с минимальными билатеральными различиями (0,1—1,4 мм). Учитывая выявленные корреляционные взаимосвязи, составлены регрессионные уравнения для определения размеров и пространственного положения структур гортани по антропометрическим данным [10].

Согласно разработанной и примененной в клинике методике конституциональной ларингостереотопометрии, у больных дооперационно по антропометрическим данным и регрессионным моделям (p<0,05) определялись необходимые при проведении ларингопластики параметры гортани, в частности расстояние от передней комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща (ЧХ), расстояние от латеральной точки гортанного желудочка до голосового отростка ЧХ, а также размеры Т-образного эндопротеза и хрящевого аутотрансплантата под переднюю треть голосовой складки [10—12]. Оценка просвета голосовой щели производилась с помощью до- и послеоперационного исследований ФВД, дооперационного расчета переднезаднего размера голосовой щели по данным антропометрии пациента, а также ее ширины между голосовыми отростками черпаловидных хрящей методами фиброларингоскопии и непрямой ларингоскопии градуированным зеркалом.

У 22 (31%) пациентов с хроническим паралитическим стенозом гортани производилась экстраларингеальная латерофиксация голосовой складки с аритеноидотомией, включающая подход к пластине щитовидного хряща спереди, поднадхрящничную резекцию голосового отростка ЧХ с иссечением перстнещитовидной и щиточерпаловидной мышц; укладывание аутохряща под переднюю треть голосовой складки; отведение эластического конуса с голосовой складкой путем наложения лигатур и затягивания их на аутотрансплантате, наложенном на пластину щитовидного хряща. Аритеноидотомия с иссечением мышц приводит к расширению межскладкового пространства и улучшению дыхательной функции, а подведение предварительно смоделированного по регрессионным моделям аутохряща перегородки носа под переднюю треть голосовой складки способствует сохранению голосовой функции [10, 11].

Пациентам с имеющимся рубцовым процессом в голосовом отделе (60,6%) от предыдущих вмешательств (n=43) после выполнения экстраларингеальной латерофиксации рубцово-неизмененной голосовой складки с аритеноидотомией выполнялось стентирование гортани и трахеи силиконовой Т-образной трубкой с предварительной коррекцией ее краниального и каудального отрезков по регрессионным моделям [12]. У 6 (8,45%) пациентов с подголосовым стенозом после многократных вмешательств на голосовых складках рубцовая ткань после рассечения распределялась по периметру гортани и трахеи для уменьшения сроков эпителизации сформированного просвета на Т-образном эндопротезе. Во избежание рестенозирования в подскладковом пространстве производилась редрессация перстневидного хряща и формирование боковых стенок трахеи с помощью кожно-васкуляризированных лоскутов.

Таким образом, у 49 (69%) пациентов после проведенной ларингопластики производилось стентирование сформированного ларинготрахеального просвета силиконовой Т-образной трубкой, предварительно смоделированной по антропометрическим данным и регрессионным моделям. Для быстрой реабилитации пациента важным является индивидуальный подбор эндопротеза с учетом варианта шеи и конституции. Наиболее применяемый вариант Т-образной силиконовой трубки у взрослых (ЗАО «Медсил») — Тэтсо-13/23−45/70/40 — имеет длину краниального отрезка 45 мм и каудального — 70 мм; овальный отводящий конец диаметром 13/23 и длиной 40 мм. Длина краниального отрезка часто превышает необходимую после ларингопластики, особенно у пациентов с толстой и короткой шеей, что является причиной нарушения защитной функции гортани. По антропометрическим данным с помощью электронных таблиц Excel рассчитаны поправочные коэффициенты и составлены регрессионные уравнения для определения длин отрезков Т-образной трубки для мужчин и женщин [12]:

а) краниальный отрезок:

L кр= –63,23+0,16· X 1+0,16· X 2+0,53· X 3+0,29· X 4+0,39· X 5,

l кр= –42,18+0,2· X 1+0,33· X 2+0,13· X 3+0,21· X 4+0,39· X 5;

б) каудальный отрезок:

L кауд.= –103,77+0,37· X 1+0,28· X 2+0,52· X 3+0,24· X 4+0,91· X 5,

l кауд.= –32,1+0,26· X 1+0,24· X 2+0,15· X 3+0,24· X 4+0,37· X 5,

где Lкр. — длина краниального отрезка трубки у мужчин, lкр. — длина краниального отрезка трубки у женщин, Lкауд. — длина каудального отрезка трубки у мужчин, lкауд.— длина каудального отрезка трубки у женщин, Х1 — длина тела; Х2 — акромиальный диаметр; Х3 — окружность грудной клетки; Х4 — длина шеи спереди; Х5 — окружность шеи; Lкр. — расстояние от середины высоты ЧХ до узла разведения Т-образной трубки (3-е кольцо трахеи), Lкауд. — расстояние от узла разведения трубки (4-го кольца) до 9—10-го кольца трахеи.

Смоделированная в соответствии с полученными размерами трубка Тэтсо-13/23−45/70/40 вводилась на созданное анатомо-функциональное ложе после проведенной ларингопластики. У 4 (5,8%) пациентов наблюдалось нарушение защитной функции гортани в раннем послеоперационном периоде, которое разрешилось после коррекции длины краниального отрезка эндопротеза под контролем фиброларингоскопии. В течение первых 5 сут после операции проводилась регулярная санация трахеобронхиального дерева с помощью эндофибробронхоскопии и катетеризации через Т-образный стент. Ингаляции муколитиков, антибиотиков и стероидных препаратов проводились 2 раза в сутки через естественные дыхательные пути с закрытым Т-образным стентом и трахеостому в первые 3—5 дней. Все пациенты были выписаны на 17—21-е сутки после операции, обучившись самостоятельной смене и туалету Т-образной трубки. Динамическое наблюдение за больными после выписки из стационара проводилось каждые 10—14 дней. При контрольной фиброларинготрахеоскопии оценивались адекватность протезирования, размер гортанно-трахеального просвета и состояние слизистой оболочки гортани и трахеи на уровне верхнего и нижнего сегментов Т-образной трубки. На заключительном этапе реабилитации через 6—8 мес проводилось ушивание ларинготрахеального дефекта по Я.С. Бокштейну после контрольного периода наблюдения в стационаре с герметично заклеенной ларинготрахеостомой. Рецидивов стеноза не последовало, что подтверждено показателями ФВД в отдаленном послеоперационном периоде.

Проанализированы результаты хирургического лечения больных с хроническими стенозами гортани (группа II, n=71), у которых в предоперационном планировании ларинготрахеопластики подбор оптимальных размеров эндопротеза и аутотрансплантата осуществляли с учетом данных консультативных таблиц и регрессионных моделей (2004—2015 гг.). Они были сопоставлены с результатами хирургического лечения больных (группа I — архивная, n=24), проведенного традиционным экстраларингеальным методом без использования данных консультативных таблиц и регрессионных моделей (1996—2003 гг.). Учитывали наличие технических интра- и послеоперационных осложнений; неадекватные размеры эндопротеза и трансплантата; наличие грануляций и хондроперихондрита хрящевых структур; прорезывание латерофиксирующего шва и дислокацияголосовой складки к средней линии; нарушение защитной функции гортани в послеоперационном периоде (см. таблицу).

В группе I (архивной) из 24 пациентов, оперированных экстраларингеальным доступом без учета шейного индекса и конституции, были деканюлированы 11 (45,8%).

В группе II оценка динамики показателей ФВД и интенсивности голоса до и после произведенной ларингопластики (1 год) проводилась раздельно у пациентов с паралитическими (n=22) и сочетанными (n=49) стенозами гортани. После хирургического лечения 22 (31%) пациентов с паралитическим стенозом гортани методом экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки с аритеноидотомией основные показатели ФВД приблизились к условной норме, а индекс Тиффно — к норме, что клинически соответствовало компенсации стеноза гортани. Подведение под переднюю треть голосовой складки смоделированного по регрессионным моделям аутотрансплантата позволило сохранить и незначительно улучшить интенсивность голоса с 57,4±0,2 до 59,7±0,2 дБ.

Хирургическое лечение и дилатация сформированного просвета Т-образной силиконовой трубкой, смоделированной по регрессионным моделям, проводились у 49 (69%) пациентов группы II. Через 8 мес основные показатели ФВД приблизились к нормальным значениям и выросли на 14,5—29,3%, а индекс Тиффно — на 33,6%. Результаты исследования интенсивности голоса в данной группе до и после вмешательства показали ее незначительную положительную динамику с 43,5±1,0 до 49,2±0,5 дБ.

Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения 95 больных с посттравматическими стенозами гортани за периоды с 1996 по 2003 г. (n=24, группа I) и с 2004 по 2015 г. (n=71, группа II), когда дооперационно стало проводиться прогнозирование ларингометрических параметров по шейному индексу пациента и антропометрическим данным, показал, что количество деканюлированных пациентов увеличилось с 45,8 до 95,8% (см. таблицу). Из 71 пациента с посттравматическими стенозами гортани дыхательная функция была восстановлена у 68 (95,8%).

С учетом разработанной и примененной методики конституциональной ларингостереотопометрии разработан алгоритм оперативной тактики при хронических посттравматических стенозах гортани. Алгоритм включает антропометрию пациента, построение регрессионных моделей значимых ларингометрических параметров, выбор оптимальной технологии ларингопластики в зависимости от клинических данных — размеров голосовой щели и положения голосовых складок пациента; расчет размеров аутотрансплантата и длины Т-образной трубки, основанный на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента; ларинготрахеопластику и протезирование сформированного гортанно-трахеального просвета для предупреждения рестеноза в отдаленном послеоперационном периоде.

В результате использования предложенного алгоритма выбора тактики хирургического лечения полная реабилитация наступила у 68 (95,8%) больных с хроническим стенозом гортани. Таким образом, конституциональный подход к предоперационному планированию и хирургическому лечению больных с посттравматическими стенозами гортани позволяет прогнозировать восстановление анатомической архитектоники полых органов шеи и оптимальное течение послеоперационного периода, повысить процент надежной стабилизации просвета дыхательных путей и ранней реабилитации пациентов.

Конфликт интересов: автор статьи подтвердил отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.