Введение

Эстетика лица характеризуется пропорциональностью, симметричностью, взаимозависимостью размеров отдельных его частей, которые все вместе создают гармоничный образ.

Для измерения пропорций лица предложено большое количество антропометрических методов, основанных на определении соотношения размеров различных участков головы и черепа. Наиболее используемым в эстетической медицине считается морфологический индекс лица по Гарсону, предложенный еще в 1887 г. Этот лицевой индекс позволяет оценить соотношение морфологической ширины лица (ширины лица в области скуловых дуг) и морфологической высоты лица (высоты лица от носолобного шва до нижней подбородочной точки) [1]. Однако на сегодняшний день имеется несоответствие в краниофациальной идентификации, поскольку зачастую встречается описание лицевого морфологического индекса, например по Фаркас, с различием в измерении не по краниометрическим, а по кожным точкам [2, 3]. Несмотря на то что существует несколько признанных номенклатур обозначений антропометрических показателей, нет единой договоренности о методе определения лицевого индекса [4—7]. По данным литературы и нашего исследования, отмечается несоответствие лицевого индекса по Гарсону и визуальной оценки лица в силу того, что определение индекса изначально не предполагало измерения мягкотканного покрова головы человека, который может быть в объеме очень вариабельным в зависимости от возраста, пола и расы обследуемых. Кроме того, не учитывались возрастные изменения и челюстно-лицевые аномалии, влияющие на высоту и ширину лица, которые в предложенных формулах являются основными параметрами [5, 8—14] (рис. 1).

Рис. 1. Расположение краниометрических точек относительно мягкотканного покрова головы.

При измерении пропорций лица с применением лицевого индекса по Гарсону показатели зачастую не соответствуют визуальной оценке лица. Кроме того, необходимы дополнительные методы исследования в виде телерентгенографии или 3D-рентгенографии, а также измерение ширины и высоты лица с продавливанием мягких тканей до костей лицевого черепа, что неудобно в рутинной практике пластического хирурга или косметолога. Напротив, определение по мягкотканным точкам является удобным, но также не дает стопроцентного совпадения с визуальной оценкой, зачастую выдавая противоположные характеристики.

Цель исследования — выявить цефалометрические параметры, которые учитывают истинную визуальную высоту и ширину лица, исключают ошибки в визуальной оценке лица и просты для применения в клинической практике.

Материал и методы

Проведен клинический анализ цефалометрических показателей 150 пациенток в возрасте от 37 до 76 лет, которые обращались в Институт пластической хирургии и косметологии в период с 2015 по 2022 г. с жалобами на возрастные изменения овала лица и шеи.

Каждая пациентка обследована клинически с проведением цефалометрических вычислений морфологической высоты лица и межскуловой дистанции по краниометрическим точкам с продавливанием мягких тканей и мягкотканным точкам лица с помощью штангенциркуля. Вычислены индексы по Гарсону и Фаркасу с занесением данных в карту. Каждая пациентка сфотографирована на дооперационном этапе и через 1 год после операции. Фотографирование проводилось в стандартных ракурсах и с позиционированием головы по франкфуртской горизонтали. Фотоснимки сопоставлены по единому ракурсу и фокусному расстоянию, чтобы исключить влияние оптической дисторсии на пропорции лица. Затем по выполненным снимкам проведен фотометрический цефалометрический анализ с измерением морфологической высоты лица и межскуловой дистанции, вычислением индексов по Гарсону и по Фаркасу [1, 2].

Полученные данные сопоставлены и имели схожие числовые характеристики, но в большинстве случаев значения были противоречивыми: некоторые лица, согласно измерениям, являлись узкими, однако при визуальном осмотре расценивались как широкие, и наоборот (рис. 2).

Рис. 2. Фотометрический цефалометрический анализ с вычислением индекса по Гарсону. Примеры фотографий с несоответствием цефалометрических параметров визуальному восприятию лица.

а — формула определения морфологического индекса лица по Гарсону; б — лицевой индекс по Гарсону 91% характеризует лицо пациентки как узкое, при визуальной оценке лицо выглядит средним; в — лицевой индекс по Гарсону 81% характеризует лицо пациентки как широкое, при визуальной оценке лицо выглядит средним; г — лицевой индекс по Гарсону 71% характеризует лицо пациентки как очень широкое, при визуальной оценке лицо выглядит узким.

Абсурдность полученных данных, по нашему мнению, объясняется неверным выбором цефалометрических параметров для оценки лица. Определение расстояний между костными цефалометрическими точками не дает точного представления о состоянии мягкотканного покрова лица в целом и его деформации, развившейся в процессе жизни. Доказано, что толщина мягких тканей значительно разнится на разных уровнях лица у людей в зависимости от пола и возраста [10, 11, 14]. Кроме того, толщина мягкотканного покрова лица может значительно меняться, например на фоне применения филлеров, липолитиков, а также при повышении или снижении массы тела индивида.

В ортогнатическлй литературе принято описывать мягкотканные точки, являющиеся проекцией краниометрических точек, строчными буквами [4, 5, 7]. Для изучения новых параметров нами использованы те же мягкотканые точки: 1) zy, расположенная на поверхности кожи над максимально выстоящей точкой скуловой кости с двух сторон; 2) gnation (gn), расположенная в точке максимальной проекции мягкотканой части подбородка в сагиттальной плоскости. Кроме того, нами предложены новые названия: 1) дистанция zygion (zy) — zygion (zy), которая в доступной литературе обозначается так же, как и дистанция между костными цефалометрическими точками Zy—Zy, «межскуловая дистанция», что, по нашему мнению, вносит путаницу в измерения. Поэтому мы предложили оставить название «межскуловая дистанция» для обозначения линии между костными точками Zy—Zy, а расстояние между кожными точками zy—zy называть «визуальная межскуловая дистанция», характеризующая визуальную ширину лица на уровне скуловых дуг; 2) по аналогии дистанцию между мягкотканной точкой nasion (n) и мягкотканной подбородочной точкой gnation (gn) мы предлагаем называть «визуальная морфологическая высота лица», которая позволяет учитывать удлинение лица в случае возрастного или ятрогенного птозирования мягких тканей подбородка.

В связи с тем, что величина визуальной межскуловой дистанции и лицевой индекс по Гарсону не дают достоверного представления о ширине лица и его пропорциональности, а цефалометрические клинические вычисления трудоемки, нами предложено вычислять угол между точками zy с двух сторон и точкой gn, являющейся вершиной угла. Этот угол назван нами «угол пропорциональности лица» (УПЛ). Удобнее всего выполнять его измерение по фотографиям лица пациента анфас с позиционированием головы по франкфуртской горизонтали. При этом масштаб фотографии не имеет значения, так как УПЛ является относительным параметром. Согласно нашему анализу, данный параметр позволяет точно характеризовать форму лица в соответствии с визуальным восприятием (рис. 3).

Рис. 3. Предложенные новые параметры и угол пропорциональности лица.

Точка zy расположена на поверхности кожи над максимально выстоящей точкой скуловой кости с двух сторон; дистанция zy—zy, или визуальная межскуловая дистанция, характеризует истинную (визуальную) ширину лица на уровне скуловых дуг; точка gn, расположенная в точке максимальной проекции мягкотканной части подбородка в сагиттальной плоскости, крайне важна для визуального восприятия высоты лица и оценки положения, состояния мягких тканей подбородка, его эстетических параметров и пропорций; дистанция nasion—gn — визуальная морфологическая высота лица; угол пропорциональности лица, определяемый между точками zy с двух сторон и точкой gn, являющейся вершиной угла, характеризует соотношение визуальной ширины лица и его морфологической высоты.

Результаты

Согласно полученным нами данным, величина УПЛ больше 80° характеризует избыточно широкое и короткое лицо; УПЛ от 75° до 79°, как правило, характеризует короткое и широкое лицо, его обладатель имеет равные значения визуальной ширины и визуальной морфологической высоты лица; параметры УПЛ от 70° до 74° — среднее лицо по высоте и ширине, являющееся наиболее гармоничным визуально; УПЛ менее 70° характерен для узких и длинных лиц (рис. 4).

Рис. 4. Примеры угла пропорциональности лица у пациентов.

Величина угла пропорциональности лица больше 80° характеризует избыточно широкое и короткое лицо, от 75° до 79° — короткое и широкое лицо, от 70° до 74° — среднее лицо по высоте и ширине, являющееся наиболее гармоничным визуально, менее 70° — узкое и длинное лицо. а — угол пропорциональности лица 74° характеризует лицо пациентки как среднее, лицо не выглядит широким за счет большой визуальной морфологической высоты, при этом лицевой индекс по Гарсону характеризует данное лицо как узкое, что не соответствует визуальной оценке; б — угол пропорциональности лица также 74°, он характеризует лицо пациентки как среднее, за счет соотношения визуальной морфологической высоты и ширины лицо выглядит гармоничным, но лицевой индекс по Гарсону характеризует данное лицо как широкое, что не соответствует визуальной оценке; в — угол пропорциональности лица 69° характеризует лицо пациентки как узкое за счет малой морфологической ширины, но лицевой индекс по Гарсону характеризует данное лицо как очень широкое, что не соответствует визуальной оценке.

Таким образом, измеряя только этот угол, исследователь не зависит от абсолютных значений визуальной высоты лица, ему не требуется вычисление лицевого индекса по Гарсону. Достаточно использовать фотографию пациента любого размера с положением головы, ориентированной по франкфуртской горизонтали, и транспортир, чтобы определить эстетику и пропорциональность лица, что значительно облегчает применение этих параметров в рутинной практике, позволяя оценивать эстетику лица даже дистанционно и использовать полученные знания для планирования хирургической или косметологической коррекции лица.

Обсуждение

По нашим наблюдениям, наиболее пропорционально и гармонично смотрятся лица с величиной УПЛ в пределах 70—74°, они характеризуются наиболее эстетичным соотношением визуальной ширины и визуальной высоты лица (рис. 5). Лица со значениями УПЛ 80° и более отличаются широкой визуальной межскуловой дистанцией, преобладающей над визуальной морфологической высотой лица. Большой размер визуальной межскуловой дистанции объясняется либо выраженным размером собственно скуловых дуг, либо избыточной толщиной подкожных мягких тканей в их латеральных отделах; еще одной причиной диспропорциональности этих лиц является недостаточная визуальная высота, связанная с дефицитом проекции подбородка по разным причинам (рис. 6). У пациентов с УПЛ 75—79° визуальная межскуловая дистанция практически равна визуальной морфологической высоте лица, отчего лицо выглядит объемным, без каких-либо эстетических акцентов и имеет форму круга. Связано это, как правило, с достаточно большим объемом мягких тканей в скуловых и боковых отделах лица (рис. 7). У лиц со значением УПЛ менее 70° визуальная межскуловая дистанция значительно меньше, чем визуальная морфологическая высота лица, как правило, по причине невыраженности скуловых дуг или недостатка толщины мягких тканей в скуловых областях. Еще одной из причин «удлинения лица» может быть избыточная проекция точки gn вследствие птозирования мягких тканей подбородка или ортогнатической деформации (рис. 8).

Рис. 5. Клинический пример. Угол пропорциональности лица 70°.

Лица с величиной данного показателя 70—74° смотрятся пропорционально и гармонично, они характеризуются наиболее эстетичным соотношением визуальной ширины и визуальной высоты.

Рис. 6. Клинический пример. Угол пропорциональности лица 80°.

Лица со значениями данного показателя 80° и более отличаются широкой визуальной межскуловой дистанцией, преобладающей над визуальной морфологической высотой лица. Большой размер визуальной межскуловой дистанции объясняется либо выраженным размером собственно скуловых дуг, либо избыточной толщиной подкожных мягких тканей в их латеральных отделах, еще одной причиной диспропорциональности этих лиц является недостаточная визуальная высота, связанная с дефицитом проекции подбородка по разным причинам.

Рис. 7. Клинический пример. Угол пропорциональности лица 77°.

У пациентов с величиной данного показателя 75—79° визуальная межскуловая дистанция практически равна визуальной морфологической высоте лица, отчего лицо выглядит объемным, без каких-либо эстетических акцентов и имеет форму круга. Связано это, как правило, с большим объемом мягких тканей в скуловых и боковых отделах лица.

Рис. 8. Клинический пример. Угол пропорциональности лица 69°.

У лиц с величиной данного показателя менее 70° визуальная межскуловая дистанция значительно меньше, чем визуальная морфологическая высота лица, как правило, по причине невыраженности скуловых дуг или недостатка толщины мягких тканей в скуловых областях, еще одной причиной «удлинения лица» может быть избыточная проекция точки gn вследствие птозирования мягких тканей подбородка или ортогнатической деформации.

Заключение

Внедрение и использование эффективных, безопасных и простых алгоритмов изучения и оценки эстетических параметров лица важно для персонифицированного планирования и улучшения качества эстетических вмешательств, повышения удовлетворенности пациентов. Предложенный цефалометрический параметр, основанный на определении угла пропорциональности лица, позволяет точнее оценивать визуальные пропорции лица и обоснованно подходить к планированию омолаживающих операций и процедур, а также оценивать полученный результат гармонизации лица.

Еще одним неоспоримым плюсом предложенного метрического параметра оценки лица является то, что его легко применять, используя фотографию пациента анфас, вне зависимости от ее масштаба. Это значительно облегчает проведение консультирования по фотографиям и онлайн-планирования для иногородних пациентов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.