Актуальность

Одним из наиболее актуальных вопросов, стоящих перед современным хирургом, является выбор способа лечения пациентов с обширными травматическими повреждениями кожи и мягких тканей верхних конечностей, когда полученная травма сопровождается обнажением мышц, сухожилий, костей, сосудов и нервов. В таком случае возникает необходимость восстановления анатомической целостности пораженной части тела с устранением косметического дефекта и восполнением ее утраченной функции для предотвращения инвалидизации больного [1].

Очевидно, что условия дефицита пластических резервов окружающих тканей при массивных дефектах кожного покрова верхней конечности делают операции по закрытию местными тканями невыполнимыми, это становится серьезной проблемой для лечащего врача и требует от него грамотного выбора метода кожно-пластического вмешательства, без которого реконструкция глубоких структур и выздоровление человека невозможны. В настоящее время проводятся научные работы по созданию кожных эквивалентов, но на практике данные разработки пока не нашли широкого применения [2, 3].

Свободные кожные трансплантаты при обширных поражениях мягких тканей часто не получается применить на практике, поскольку в определенных ситуациях их пришлось бы укладывать на обнаженные костно-сухожильные участки, которые лишены микроциркуляции [4].

Лоскуты на микроциркуляторной ножке требуют специализированного инструментария и определенных микрохирургических навыков, отличаются технической сложностью. Также нередки случаи тромбозов микроанастомозов сосудистой ножки, что может вызвать гибель перемещенного лоскута и дальнейшие инфекционные осложнения [5]. Поэтому в большинстве случаев применение лоскутов на микроциркуляторной ножке не представляется возможным по причине их анатомических особенностей и сложности проведения операции. Подобные операции проводятся в специализированных центрах в сравнительно малых количествах, которые не способны покрыть имеющиеся нужды [6].

В ургентных условиях при массивных травматических поражениях мягких тканей верхних конечностей и дефиците пластических резервов окружающих тканей, которые можно использовать для пластики местными тканями, наиболее доступной альтернативой лоскутам на микроциркуляторной ножке становится метод перекрестной пластики кожно-фасциальным лоскутом из отдаленных участков тела, в частности из передней брюшной стенки живота [7—11].

Данный способ пластики известен как итальянский метод кожной пластики, первые упоминания о котором датируются XVI веком. В 1597 г. итальянский врач Гаспаре Тальякоцци публикует труд «О хирургии дефектов всаживанием», где подробно описывает, как с помощью лоскутов эпидермиса, взятого с внутренних поверхностей предплечья, он проводил реконструктивные операции по восстановлению изувеченных участков лица [12, 13].

Суть итальянского метода заключается в двухэтапной пластике полнослойным кожным лоскутом, взятым с отдаленных частей тела [14]. К несомненным преимуществам данного способа относятся простота его применения и сохранение обильного кровоснабжения кожно-жирового лоскута, что значительно повышает его устойчивость к инфекциям [7]. В современной медицине различные модификации данного метода нашли широкое применение [15—19].

Цель исследования — представить возможности применения кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки при острой травме верхних конечностей.

Исследование проведено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki, Ethical Principles for Medical Resarch Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава России от 19.06.2003 №266).

Клиническое наблюдение №1

Пациентка А., 11 лет, диагноз: травматический отрыв 2-го, 3-го, 4-го пальцев правой кисти.

Травма от 04.11.2020, сдавление кисти и отчленение пальцев произошло в результате механической травмы, придавило дверями лифта, отчлененные пальцы были обнаружены в шахте лифта, помещены в полиэтиленовый пакет и в течение часа после травмы были доставлены в ЦРБ, куда была госпитализирована пострадавшая.

В стационаре первичной госпитализации была выполнена первичная хирургическая обработка раны (рис. 1), а отчлененные пальцы были фиксированы спицами Киршнера и имплантированы в подкожно-жировую клетчатку передней брюшной стенки с целью их сохранения (рис. 2). Причем на 2-м пальце имело место отчленение на уровне проксимального межфалангового сустава, а на 3-м, 4-м пальцах — на уровне средней трети основных фаланг.

Рис. 1. Вид кисти пострадавшей А. при поступлении в стационар по месту жительства.

Рис. 2. Абдоминальное пакетирование — имплантация реплантированных пальцев в карман под лоскут передней брюшной стенки.

Последующее этапное лечение проходило в условиях ожогового центра ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края (Краснодар).

14.01.2021 и 19.01.2021 была выполнена острая тренировка лоскута с помощью этапных окаймляющих разрезов до фасции с наложением первичных швов (рис. 3).

Рис. 3. Острая тренировка лоскута.

Завершающий этап итальянской пластики: отсечение и моделирование кожно-жирового лоскута выполнено 21.01.2021, были отсечены питающие ножки и выделен кожно-жировой лоскут, в который погружены пальцы правой кисти. Рана на животе ушита обвивным швом.

Произведено моделирование кожно-жирового лоскута на кисти, по ладонной поверхности лоскут представлен хорошо кровоснабжаемой частью поверхностной фасции живота (рис. 4), пальцы частично укрыты отмоделированным кожно-жировым лоскутом. В ходе операции обнаружен лизис ногтевой фаланги 2-го пальца.

Рис. 4. Вид ладонной поверхности пальцев кисти после отсечения абдоминального лоскута.

Оставшаяся не укрытой ладонная поверхность кисти (рис. 5) и донорская рана передней брюшной стенки закрыты методом свободной кожной аутопластики — расщепленным трансплантатом толщиной 0,3 мм, взятым на правом бедре (рис. 6). Трансплантаты фиксированы узловыми швами. Наложена давящая асептическая повязка.

Рис. 5. Дефект кожи по ладонной поверхности реконструируемых 2—4-го пальцев кисти.

Рис. 6. Пластическое замещение дефекта ладонной поверхности 2-го, 3-го, 4-го пальцев кисти свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом.

После завершения этапа отделения кисти от передней брюшной стенки выполнено рентгенографическое исследование с целью оценки состояние костей фаланг пальцев: виден лизис ногтевой фаланги 2-го пальца, начало формирования костной мозоли на 3—4-м пальцах (на уровне основных фаланг) (рис. 7).

Рис. 7. Рентгенограмма кисти через 2,5 мес после операции.

Последующее этапное хирургическое лечение было направлено на устранение искусственной синдактилии третьего межпальцевого промежутка, проведена свободная кожная пластика (31.03.2021), на этом же этапе выполнено удаление спиц Киршнера из 2-го, 3-го, 4-го пальцев; устранение искусственной синдактилии второго межпальцевого промежутка выполнено 17.06.2021 (рис. 8—10).

Рис. 8. Искусственная синдактилия второго межпальцевого промежутка, вид тыльной поверхности.

Рис. 9. Вид тыльной поверхности кисти после устранения ятрогенной синдактилии 2-го, 3-го, 4-го пальцев.

Рис. 10. Вид ладонной поверхности кисти после устранения ятрогенной синдактилии 2-го, 3-го, 4-го пальцев.

На контрольных рентгенограммах: полная консолидация переломов основных фаланг 3-го, 4-го пальцев в момент устранения искусственной синдактилии (рис. 11).

Рис. 11. Рентгенограмма кисти к моменту устранения ятрогенной синдактилии 3-го, 4-го пальцев.

К моменту завершения всех этапов лечения у ребенка на 2-м пальце травмированной кисти осталась срединная и основная фаланги. Остальные пальцы сохранены по длине, достигнут косметический результат, устраивающий пациентку и ее родителей. Движения в межфаланговых суставах отсутствуют, однако частично восстановлена функциональность кисти, подросток пишет (рис. 12), может самостоятельно себя обслуживать.

Рис. 12. Вид кисти к моменту снятия швов после завершения устранения ятрогенной синдактилии.

Клиническое наблюдение №2

Пациент Г., 45 лет, диагноз: обширная скальпированная рана правой кисти, верхней трети правого предплечья, закрытый перелом правой лучевой кости со смещением.

Травма от 11.02.2021, правая рука попала в ленту транспортера. Лечение проходило в условиях ожогового отделения ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» (Белгород), где было выполнено оперативное лечение: первичная хирургическая обработка ран, пластика 1—5-го пальцев правой кисти кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке, тангенциальное иссечение гранулирующих ран тыльной поверхности правой кисти и предплечья, аутодермопластика (рис. 13). С первых часов после травмы больной консультирован в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края с определением тактики лечения.

Рис. 13. Абдоминальное пакетирование. Результат имплантации реимплантированных пальцев в карман под лоскут.

Дальнейшее лечение больной проходил в условиях ожогового центра ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края (Краснодар), где в период с 20.04.2021 по 26.04.2021 были выполнены оперативные вмешательства — острая тренировка кожно-жирового лоскута. С помощью скальпеля выполнен поэтапно окаймляющий разрез до фасции с наложением первичных швов (рис. 14).

Рис. 14. Острая тренировка лоскута.

В дальнейшем, 28.04.2021, продолжена острая тренировка кожно-жирового лоскута, наложена вакуумная повязка. Интраоперационно принято решение полностью не отсекать ножку лоскута в связи с обилием гиподермального слоя с начальными признаками цианоза периферических отделов лоскута. 30.04.2021 выполнено отсечение и моделирование кожно-жирового лоскута (завершающий этап итальянской пластики). Скальпелем отсечена питающая ножка кожно-жирового лоскута, иссечены дно и края раны (рис. 15). Края раны на туловище ушиты, наложена вакуумная повязка (рис. 16).

Рис. 15. Вид ладонной поверхности пальцев кисти после отсечения абдоминального лоскута.

Рис. 16. Вид тыльной стороны ладони, наложенная вакуумная повязка.

Скальпелем отмоделирован край кожно-жирового лоскута в области 1—5-го пальцев правой кисти, лоскут подшит узловыми швами ко дну раны (рис. 17).

Рис. 17. Вид ладонной поверхности правой кисти после отмоделированного кожно-жирового лоскута.

На следующем этапе, 06.05.2021, выполнено закрытие кожного дефекта по ладонной поверхности с помощью аутодермопластики расщепленным кожным трансплантатом, для этого с помощью электродерматома с левого бедра взято три кожных аутотрансплантата, наложена асептическая повязка на донорские участки (рис. 18).

Рис. 18. Результат закрытия кожного дефекта по ладонной поверхности с помощью аутодермопластики расщепленным кожным трансплантатом.

К моменту завершения этапного хирургического лечения удалось сохранить пальцы и восстановить мягкие ткани кисти (рис. 19). В дальнейшем планируется иссечение излишней жировой ткани с целью улучшения косметического результата. Функция кисти частично восстановлена, сохранены движения пальцев, сохранена функция захвата, пациент может выполнять простые бытовые функции, водит машину.

Рис. 19. Результат лечения.

Представленный клинический пример, как и клиническое наблюдение №1, показывает возможность восстановления дефекта мягких тканей кисти, полученного в результате обширного ранения, без применения микрохирургической реконструкции. Ургентное применение итальянской пластики позволило устранить косметический дефект и частично восстановить функцию кисти.

Клиническое наблюдение №3

Пациент П., 49 лет, диагноз: электротравма, послеожоговая гранулирующая рана правого предплечья, дефект правой лучевой кости, состояние после резекции правой лучевой кости от 29.09.2021.

Травма производственная, получена 01.07.2021, во время работы на подстанции, поражение электротоком 10 000 В. В тот же день госпитализирован в ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи №6», где было выполнено этапное хирургическое лечение:

01.07.2021 — первичная хирургическая обработка раны;

28.07.2021 — аутодермопластика расщепленным перфорированным трансплантатом;

19.08.2021 — фиксация дистального отдела предплечья и кисти аппаратом внешней фиксации (рис. 20, 21);

Рис. 20. Фиксация дистального отдела предплечья и кисти аппаратом внешней фиксации.

Рис. 21. Рентгеновский снимок правого предплечья в аппарате внешней фиксации.

26.08.2021 — остеонекрэктомия правой лучевой кости, аутодермопластика расщепленным перфорированным трансплантатом.

Для дальнейшего специализированного лечения пациент переведен в краевой ожоговый центр ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края (Краснодар). При проведении специализированного лечения в условиях ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края с 13.10.2021 были выполнены следующие оперативные вмешательства: демонтаж аппарата внешней фиксации, наложенного в стационаре первичной госпитализации, и наложение стержневого монолатерального аппарата внешней фиксации; иссечение рубцов на кисти и дистальном отделе предплечья правой верхней конечности (рис. 22). В завершение первого этапа специализированной помощи выполнена пластика кожно-жировым лоскутом на питающей ножке (рис. 23, 24).

Рис. 22. Иссеченные рубцы правой верхней конечности. Наложенный монолатеральный аппарат внешней фиксации.

Рис. 23. Выкроенный кожно-жировой лоскут на переднебоковой поверхности живота.

Рис. 24. Вид дефекта правого предплечья, укрытого кожно-жировым лоскутом.

В дальнейшем, в период 11.11.2021—17.11.2021 проведена серия оперативных вмешательств, направленных на острую тренировку кожно-жирового лоскута, а 22.11.2021 выполнено отсечение кожно-жирового лоскута от донорского участка и ушивание раны на животе. 23.11.2021 демонтирован аппарат внешней фиксации и отмоделирован кожно-жировой лоскут (рис. 25).

Рис. 25. Результат лечения.

Представленный клинический пример показывает возможность устранения дефекта мягких тканей кисти и предплечья, полученного в результате электротравмы, без применения микрохирургической реконструкции. Ургентное применение итальянской пластики позволило не только сохранить дистальные отделы верхней конечности, но и устранить косметический дефект, а также частично восстановить их функцию.

Обсуждение

Закрытие раневых дефектов при помощи кожно-жировых лоскутов является надежным способом восстановления мягких тканей конечности без необходимости применения микрохирургической техники. Данная методика не требует дорогостоящего специализированного оснащения и специальной подготовки хирурга (владения навыками микрохирургии), что позволяет использовать ее в ургентных условиях.

К недостаткам методики, по мнению некоторых авторов, можно отнести непредсказуемое артериальное кровоснабжение, короткую и толстую питающую ножку, ограничивающую дуги ротации лоскута, длительную (до 4 нед) иммобилизацию конечностей в неудобном положении.

В серии наблюдений представлены результаты лечения пациентов с тяжелой, инвалидизирующей травмой верхних конечностей, когда наличие больших травматических дефектов мягких тканей, а в одном случае отчленение сегмента конечности не позволяло применить какой-либо другой способ закрытия дефекта, дающий возможность сохранить сегмент конечности с устранением косметического дефекта и частичным восстановлением функции.

Косметический результат лечения зависит от толщины подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки с достижением лучших результатов у детей и подростков.

Питание полностью скелетированных пальцев в клиническом наблюдении №1 происходило как в подкожно-жировой клетчатке, так и через зону перелома. К сожалению, реимплантацию пальцев выполнить было невозможно из-за отсутствия не только мягких тканей, но и сосудов.

Заключение

Таким образом, навыками лечения пациентов с подобными травмами должны владеть как травматологи, так и общие и пластические хирурги, комбустиологи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.