Головокружение — частая жалоба, с которой пациенты обращаются за медицинской помощью. В качестве причины головокружения врачами в амбулаторной практике нередко предполагаются цереброваскулярное заболевание, вертебробазилярная недостаточность или заболевания шейного отдела позвоночника [1]. Между тем, по данным обследования в специализированных центрах, головокружение чаще всего бывает обусловлено иными патологическими состояниями, среди которых важное место принадлежит повреждениям периферического вестибулярного анализатора [2, 3].

Периферические вестибулярные расстройства в качестве причины головокружения диагностируются далеко не всегда. Специально проведенные исследования показали, что, к примеру, в условиях приемного отделения неврологического стационара от 74 до 81% заболеваний периферического отдела вестибулярного анализатора остаются не диагностированными [4, 5]. Даже такое заболевание, как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), для диагностики которого достаточно проведения несложных клинических тестов, а инструментальные исследования в большинстве случаев не требуются, в условиях амбулаторного приема выявляется лишь в одном из четырех случаев [6]. Несвоевременная и неверная диагностика причин головокружения ведет к неправильному лечению и зачастую способствует появлению ятрогений и осложнений.

Цель настоящего исследования — изучение основных причин вестибулярных расстройств у пациентов, обратившихся на амбулаторный прием с основной жалобой на головокружение.

Были обследованы пациенты, обратившиеся в 2007—2012 гг. на амбулаторный прием в медицинский центр Гута Клиник и в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, у которых головокружение было основной и во многих случаях единственной жалобой. В исследование были включены 590 пациентов в возрасте от 16 до 88 лет (средний возраст 49,4±14,6 года). Из них 416 (70,5%) женщин и 174 (29,5%) мужчины.

Всем пациентам проводились стандартное соматическое, отоневрологическое и неврологическое обследования. Следует подчеркнуть, что во всех случаях проводились специфические тесты для оценки состояния вестибулярной системы: позиционные пробы Дикса—Холлпайка и МакКлюра—Пагнини, проба Хальмаги, проба с встряхиванием головы, проба Фукуда, проба Вальсальвы и гипервентиляционная проба. Выполнялась видеонистагмография с исследованием спонтанного, установочного и позиционного нистагма, зрительных саккад, плавных следящих движений глаз, оптокинетического нистагма, калорического нистагма.

Для уточнения диагноза по показаниям выполнялись лабораторные исследования, проводилось исследование вызванных вестибулярных миогенных потенциалов, тональная пороговая аудиометрия, импедансометрия, электрокохлеография, постурография или стабилометрия, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, магнитно-резонансная или рентгеновская компьютерная томография головного мозга.

Клинический диагноз устанавливался на основании анализа жалоб, анамнеза заболевания, результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования. Использовались наиболее распространенные и принятые в литературе диагностические критерии [7—12].

Причины головокружения у 590 пациентов приведены в табл. 1.

Расстройства периферического отдела вестибулярного анализатора оказались наиболее частой (65,9%) причиной головокружения у амбулаторных пациентов (см. рисунок). Самыми частыми заболеваниями в этой группе были ДППГ (33,9%), болезнь Меньера (20%), вестибулярный нейронит или лабиринтит (8,1%). Этим заболеваниям значительно уступали по частоте другие расстройства периферического отдела вестибулярного аппарата, такие как двусторонняя вестибулопатия, вестибулярная пароксизмия или инфаркт лабиринта.

Второй по значимости причиной обращения на амбулаторный прием пациентов с жалобами на головокружение стали психогенные расстройства (постуральная фобическая неустойчивость). Это состояние было выявлено у 21,4% пациентов. Пациенты с постуральной фобической неустойчивостью были в среднем моложе больных, имеющих другие распространенные причины головокружения, а характер головокружения при постуральной фобической неустойчивости существенно отличался от классического вестибулярного: больные называли головокружением ощущение «легкости в голове», дереализации, приближающейся потери сознания и субъективной неустойчивости.

Заболевания центральной нервной системы в качестве причины головокружения у амбулаторных пациентов значительно уступали по частоте расстройствам периферического вестибулярного анализатора и постуральной фобической неустойчивости. В целом поражения центральной нервной системы были выявлены у 10,9% пациентов, включенных в исследование. Из них наиболее распространенными оказалась вестибулярная мигрень (4,1%) и дисциркуляторная энцефалопатия у пациентов с артериальной гипертонией, атеросклерозом и сахарным диабетом 2-го типа (2,7%).

Цереброваскулярные заболевания сравнительно редко вызывали головокружение и были выявлены у 3,5% пациентов. Следует подчеркнуть, что инсульт в качестве причины головокружения был диагностирован лишь у 5 (0,8%) пациентов, из которых только у одного на начальном этапе заболевания не было других очаговых неврологических симптомов. Во всех остальных случаях головокружение сопровождалось другими признаками повреждения ствола мозга или мозжечка, что существенно облегчало диагностику.

Таким образом, проведенный нами анализ причин головокружения у амбулаторных пациентов показал, что у большинства (2/3) пациентов оно было обусловлено заболеваниями периферического отдела вестибулярного анализатора. Среди этих заболеваний чаще всего встречались ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит и лабиринтит. Эти заболевания составили 94,1% всех случаев периферических вестибулярных расстройств, выявленных у обследованных пациентов. Наши данные подтверждают результаты аналогичных исследований, проведенных в зарубежных клиниках и выявивших значительное преобладание периферических вестибулярных заболеваний среди причин головокружения [13, 14]. Вопреки распространенному мнению, цереброваскулярная патология, так часто диагностируемая у пациентов с жалобами на головокружение, встречалась значительно реже и существенно уступала по распространенности периферическим вестибулярным заболеваниям. Ни в одном из проанализированных случаев мы не выявили патологию шейного отдела позвоночника как причину головокружения (цервикогенное головокружение). Это заболевание в качестве предварительного диагноза устанавливалось почти половине пациентов, однако во всех таких случаях были обнаружены другие расстройства периферического или центрального отдела вестибулярного анализатора, различные неврологические или психогенные нарушения. В некоторых случаях можно было предположить опосредованное влияние сопутствующих повреждений шейного отдела позвоночника на течение того или иного вестибулярного заболевания. Например, при болезни Меньера приступы головокружения могли чаще возникать при острой цервикалгии с выраженным мышечно-тоническим и болевым синдромом. Однако в отсутствие объективных методов обследования, подтверждающих взаимосвязь между вестибулярной и цервикогенной патологией, говорить о такого рода взаимосвязи можно лишь предположительно.

Большая распространенность заболеваний периферической вестибулярной системы среди пациентов с головокружением, обратившихся на амбулаторный прием, требует модификации как клинических, так и инструментальных алгоритмов обследования этой группы пациентов. По нашему мнению, именно отсутствие четких алгоритмов обследования пациентов с головокружением приводит к большому количеству диагностических ошибок. Этим пациентам неоправданно назначаются малоинформативные методы инструментального обследования, результаты которых не помогают диагностике, а напротив сбивают с толку. Целесообразно отдавать предпочтение исследованиям, результаты которых дают возможность оценить состояние вестибулярного анализатора (видеонистагмография, отокалоризация) и слухового анализатора (тональная пороговая аудиометрия). Эти исследования, широко использующиеся в оториноларингологии и в повседневной неврологической практике, к сожалению, назначаются лишь в редких случаях, хотя они могли бы помочь выявить как раз те заболевания, которые, как показало наше исследование, чаще всего вызывают головокружение у амбулаторных пациентов.

Принимая во внимание наиболее распространенные периферические вестибулярные расстройства, выявленные у обследованной нами группы больных, можно рекомендовать использование в алгоритме клинического обследования пациентов с головокружением, помимо оценки неврологического статуса, специальные вестибулярные тесты. Они должны включать позиционные пробы (Дикса—Холлпайка, МакКлюра—Пагнини), исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса (проба Хальмаги), тест встряхивания головы, пробу Фукуда и оценку слуха (камертональные тесты, аудиометрия).

Оптимизация клинического и инструментального обследования пациентов с головокружением позволит без дополнительного, подчас трудоемкого и дорогостоящего исследования диагностировать наиболее распространенные причины столь частого в амбулаторной практике симптома. Своевременная диагностика в свою очередь будет способствовать повышению эффективности лечения одной из самых многочисленных групп пациентов.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.