Вирус папилломы человека (ВПЧ) — широко распространенный инфекционный агент, персистирующий в клетках базального слоя эпителия. На сегодняшний день известно более 150 типов вируса папилломы человека, принадлежащих к семейству Papillomaviridae [1].

Помимо традиционных органов-мишеней, какими являются кожный покров и слизистая оболочка гортани и аногенитальной области, ВПЧ обнаруживается в слизистой оболочке полости рта, пищевода, бронхов, легких, прямой кишки, при этом каждый из известных типов вирусов ассоциирован с определенными клиническими проявлениями и имеет анатомическое предпочтение локализации.

Клиническое значение папилломавирусной инфекции (ПВИ) определяется способностью ВПЧ видоизменять рост и дифференцировку клеток [2]. Морфологическими проявлениями этих изменений является увеличение числа клеток в апоптотическом состоянии и выраженные пролиферативные реакции эпителия.

Для идентификации ВПЧ применяются различные методы исследования. Несмотря на очевидную иммуногенность основных антигенов ВПЧ (особенно «ранних» неструктурных белков), титры образующихся антител низки и проведение серологической диагностики лишено всякого смысла [3]. Поэтому на первое место закономерно выдвигаются молекулярно-биологические методы определения типоспецифических последовательностей ДНК, иммуноцитохимическое обнаружение капсидного антигена ВПЧ, электронно-микроскопическая идентификация зрелых вирионов в клетках, а также более доступные цитоморфологические методы исследования, выявляющие патогномоничные признаки присутствия ВПЧ на клеточном и тканевом уровнях.

Важнейшим звеном морфогенеза ПВИ является нарушение программированной смерти клеток — апоптоза, что приводит к неконтролируемому увеличению количества клеток [4]. При увеличении числа слоев эпителиальных клеток их трофика уже не может быть обеспечена путем диффузии, в пролифератах эпителия стимулируется ангиогенез с врастанием сосудов в эпителиальный пласт, где в норме они отсутствуют [5]. Триггерами ангиогенеза являются гипоксия и ангиогенные факторы, продуцируемые инфицированными клетками [2]. Врастающие в эпителий капилляры формируют так называемые сосудисто-эпителиальные розетки [6].

Особенности взаимодействия ВПЧ с клетками многослойного плоского эпителия позволяют предположить его участие в патогенезе заболеваний, сопровождающихся гиперпластическими изменениями тканей.

Цель работы — определить роль вируса папилломы человека и вируса Эпштейна—Барр в возникновении различных новообразований и гиперпластических процессов в ЛОР-органах.

Мы исследовали браш-биоптаты и удаленные новообразования 18 больных (2 детей и 16 взрослых) с различными заболеваниями и новообразованиями ЛОР-органов. У 3 больных клинически выявлен папилломатоз различной локализации: у 1 больной — папилломатоз носоглотки, у 1 — распространенный папилломатоз полости рта, у 1 — папилломатоз наружных слуховых проходов в сочетании с множественными папилломами на лице. У 10 больных обнаружены новообразования полости носа: у 6 — кровоточащий полип перегородки носа (у двоих — рецидив после ранее произведенного хирургического удаления), у 4 — инвертированная папиллома (ИП) носа. Трем больным была произведена биопсия по поводу хронического гипертрофического ларингита, 2 больным — по поводу гипертрофии язычной миндалины.

Вирусологическое исследование предполагало идентификацию и типирование ВПЧ и вируса Эпштейна—Барр методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Определение ДНК ВПЧ в браш-биоптатах слизистой оболочки и ее типирование проводили с использованием системы вырожденных праймеров MY09-MY11, при этом определяли ДНК вируса папилломы с последующим выявлением типоспецифичных последовательностей ДНК ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, и 33-го типов; вирус Эпштейна—Барр выявляли с помощью стандартного набора фирмы «Литех» (Москва).

Гистологическое исследование биоптатов и удаленных новообразований производилось посредством светооптической микроскопии с окраской срезов гематоксилином и эозином.

При вирусологическом исследовании 18 браш-биоптатов ВПЧ обнаружен в 14 случаях (табл. 1).

ВПЧ выявлен у всех 3 больных с папилломатозом: у больного с папилломатозом носоглотки — онкогенный вирус 33-го типа в ассоциации с вирусом Эпштейна—Барр, с папилломатозом полости рта — ВПЧ 6-го типа, с папилломатозом наружного уха — неидентифицированный ВПЧ.

У всех 6 больных с кровоточащими полипами перегородки носа (как первичными, так и рецидивирующими) выявлен Papillomavirus (common).

У 3 из 4 больных с инвертированной папилломой носа обнаружены онкогенные вирусы 18, 31 и 33-го типов. У 1 больного этой группы гистологически выявлены признаки злокачественного перерождения; при вирусологическом исследовании у него выявлен ВПЧ 18-го типа в ассоциации с вирусом Эпштейна—Барр.

При исследовании браш-биоптатов гортани неидентифицированный ВПЧ 11-го типа обнаружен у 1 из 3 больных с хроническим гипертрофическим ларингитом, у 1 больного с гипертрофией язычной миндалины ВПЧ 16-го типа.

При гистологическом исследовании во всех препаратах обнаружены специфические для ПВИ маркерные клетки — койлоциты, а также другие характерные для ПВИ признаки (акантоз, гиперкератоз, сосудисто-эпителиальные розетки). Койлоциты — это оксифильно окрашенные клетки с увеличенным или пикнотическим, гиперхромным ядром и зоной просветления вокруг ядра, получившей название «перинуклеарное гало». «Перинуклеарное гало» образуется вследствие выраженной вакуолизации цитоплазмы клеток, связанной с репликацией вируса (рис. 1, 2).

Исследования последних лет выявляют все новые аспекты взаимодействия вирусов с макроорганизмом, что заставляет пересмотреть сложившееся отношение к вирусным папилломам как к косметическому дефекту и определяет необходимость поиска новых эффективных методов консервативного лечения ПВИ.

Не вызывает сомнения наличие связи между ПВИ и возникновением различных доброкачественных и злокачественных новообразований у человека и животных [7]. В 1995 г. Международное агентство по исследованию рака классифицировало ВПЧ 16-го и 18-го типов как человеческие канцерогены, а недавно дополнительно выделено несколько типов ВПЧ, которые определены как факторы высокого риска (31, 33, 35, 45 и др.).

На уровне учебных руководств признано, что инфицирование некоторыми типами ВПЧ является основной причиной агрессивного цервикального рака [8]. В последние годы в литературе обсуждается вопрос о причастности ВПЧ к возникновению злокачественных новообразований в области головы и шеи [9], в частности рака околоносовых пазух [10], небных миндалин [11], гортани [12], однако связь ВПЧ с канцерогенезом в этой области менее очевидна, чем при раке шейки матки [13].

К числу наиболее изученных заболеваний, вызываемых ВПЧ, принадлежит рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП), который связывают с ВПЧ 6-го и 11-го типов. Областью поражения при РРП является эпителий дыхательных путей, при этом поражение гортани наблюдается в 100% случаев, вовлечение трахеи и бронхов — от 3 до 26%, легких — в 1—3% случаев [1]. Идентификация ВПЧ в качестве этиопатогенетического фактора респираторного папилломатоза открыла новые возможности консервативного лечения этого тяжелого заболевания.

В доступной нам литературе имеются указания на успешное применение специфичного противовирусного препарата Cidofovir для лечения тяжелого респираторного папилломатоза [14]. Многообещающие результаты получены при применении препарата на основе моноклональных антител против сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) — авастина (bevacizumab), применение которого пока ограничено высокой стоимостью [15, 16].

Результаты применения новой рекомбинантной адсорбированной четырехвалентной вакцины против ВПЧ 6, 11, 16 и 18-го типов (Silgard, MSD) при агрессивно текущем РРП продемонстрировали существенное удлинение интервалов между хирургическими вмешательствами [17], хотя у известных ранее вакцин против онкогенных ВПЧ 16 и 18-го типов Gardasil (Merck) и Cervarix (GlaxoSmithKline) не выявлено способности оказывать влияние на течение опухолевого процесса в инфицированных ВПЧ органах.

В нашем исследовании при вирусологическом и гистологическом исследовании биоптатов больных с клиническими проявлениями папилломатоза различной локализации (носоглотки, полости рта и наружных слуховых проходов) признаки присутствия ВПЧ обнаружены в 100% случаев, что соответствует современным представлениям о его ведущей роли в генезе вирусных дерматозов, среди которых папилломы (бородавки) являются доминирующей клинической формой заболевания.

В браш-биоптатах так называемых кровоточащих полипов перегородки носа в 100% случаев обнаружена ДНК неидентифицированного типа ВПЧ, т. е. этот вирус не принадлежит ни к одному из определяемых (6, 11, 16, 18, 31, 33) типов. Выраженная койлоцитарная атипия клеток покровного эпителия и наличие ярко выраженных признаков индуцированного ангиогенеза позволяют считать данную патологию еще одной клинической формой ПВИ.

В браш-биоптатах инвертированной папилломы ДНК ВПЧ 18, 31 и 33-го типов обнаружена у 3 из 4 больных. Эти типы вируса принадлежат к группе онкогенных. Обращает на себя внимание присутствие вируса Эпштейна—Барр в тканях ИП больного с перерождением в плоскоклеточный рак, причем в ассоциации с неидентифицированным типом ВПЧ. Данные литературы о частоте выявления ВПЧ в тканях ИП и его роли в генезе данной опухоли противоречивы [18—21], однако возрастающее число публикаций на эту тему свидетельствует об актуальности проблемы.

Присутствие ДНК ВПЧ обнаружено в 3 из исследованных браш-биоптатов гортани и у 1 больного с гиперплазией язычной миндалины. Наши данные о частоте обнаружения ДНК ВПЧ при заболеваниях глотки и гортани согласуются с результатами исследования R. Mc Kaig и соавт. [23], которые обнаружили ДНК ВПЧ в 18,5—35,9% исследованных биоптатов доброкачественных и предраковых процессов полости рта, глотки и гортани. Роль ВПЧ в патогенезе этих заболеваний менее очевидна, чем при папилломах. Известно, что ВПЧ нередко обнаруживается в неизмененной слизистой оболочке носа, глотки и гортани. Данные о частоте выявления ВПЧ в неизмененной слизистой оболочке здоровых лиц (без клинически выраженных признаков ПВИ, фактически в форме латентной инфекции) весьма малочисленны и колеблются в широких пределах: от 1 до 60% [22].

При интерпретации результатов исследования больных с хроническими воспалительными заболеваниями глотки и гортани возникает закономерный вопрос о причастности ВПЧ к возникновению обнаруженных нами патологических изменений. В этой связи необходимо учитывать, что ПВИ может протекать в различных клинических формах: клинической и субклинической (латентной). ВПЧ может длительно существовать в организме в виде латентной инфекции, но под влиянием провоцирующих факторов, таких как иммуносупрессия, механическое раздражение, воспаление, вирус начинает активно делиться, что переводит латентную форму инфекционного процесса в клинически манифестированную [23].

Клинически выраженными поражениями являются остроконечные и папиллярные кондиломы (папилломы), субклиническими — плоские и инвертированные кондиломы (папилломы), при которых нет видимых макроскопических изменений эпителия. Субклинические формы ПВИ определяются только при гистологическом исследовании по наличию типичных изменений в виде акантоза и койлоцитарной атипии. Оба вышеупомянутых признака, характерных для цитопатогенного вирусного воздействия, присутствуют в препаратах надгортанника и язычной миндалины, т. е. эти изменения можно трактовать как субклиническую ПВИ. Эта проблема, безусловно, требует дальнейшего исследования и накопления фактического материала, тем более что имеются убедительные данные, свидетельствующие об увеличении риска развития рака полости рта и миндалин в присутствии ПВИ. Обнаружение онкогенных типов ВПЧ, особенно в ассоциации с вирусом Эпштейна—Барр, у больных с гиперпластическими процессами в области ЛОР-органов указывает на необходимость диспансерного наблюдения и адекватного лечения этой группы больных.

1. ВПЧ участвует в морфогенезе кровоточащих полипов перегородки носа.

2. Результаты параллельных вирусологических и гистологических исследований подтверждают диагностическую значимость морфологических изменений на тканевом и клеточном уровне, вызываемых вирусом папилломы человека.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.