Аллергический ринит (АР) представляет собой иммунологически обусловленное (IgE-зависимое) воспаление слизистой оболочки носа, которое обычно развивается в ответ на воздействие причинно-значимых аллергенов и сопровождается такими характерными симптомами, как выделения из носа, затруднение носового дыхания, пароксизмы чиханья и парестезии (зуд) в полости носа.

В соответствии с международными согласительными документами [1] дифференцируют интермиттирующий (эпизодический) АР — симптомы заболевания беспокоят пациента менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в течение года, и персистирующий (частый, непрерывно возобновляющийся) АР — наличие признаков заболевания более 4 дней в неделю (САР) или более 4 нед в течение года.

Кроме этого, в повседневной практике традиционно различают сезонный АР (поллиноз) — заболевание возникает вследствие сенсибилизации к пыльце растений или грибковым аллергенам, и круглогодичный АР — является следствием сенсибилизации организма к бытовым аллергенам (клещи домашней пыли, библиотечная пыль, эпидермальные аллергены домашних животных), а также к пищевым продуктам, лекарственным препаратам и другим аллергенам.

Код по МКБ-10. J30 — вазомоторный и аллергический ринит, J30.1 — аллергический ринит, вызванный пыльцой растений, J30.2 — другие сезонные аллергические риниты, J30.3 — другие аллергические риниты, J30.4 — аллергический ринит неуточненный.

АР занимает ведущее место в перечне наиболее распространенных заболеваний [2, 3]. В различных регионах РФ частота АР за последние 20 лет увеличилась в 4—6 раз и составляет 12,7—24% [4, 5]. При этом существуют различия эпидемиологических показателей, которые, например, в Москве составляют 11,9%, в Иркутске — 25,5%, в других регионах России — 12—24%.

В США АР диагностируется у 20—40 млн человек. При этом чаще выявляются круглогодичная (40%) и смешанная (40%) формы АР, реже (20% случаев) — сезонный АР [6, 7]. В Великобритании минимальные показатели распространенности АР достигают 24% [8].

Не менее важной характеристикой АР является его коморбидность. Наиболее изученным разделом этого направления считаются вопросы, касающиеся ассоциации АР и бронхиальной астмы (БА), которая диагностируется более чем у половины (53,2%) детей с АР [9]. При этом тяжесть клинических проявлений АР, а также возрастно-половые характеристики, семейная предрасположенность к атопии, у пациентов с БА и в группе обследованных с АР без БА существенно не отличаются. Вместе с тем, продолжительность болезни, уровень IgЕ, чувствительность к клещам домашней пыли, тараканам и полисенсибилизация значительно выше у детей с АР, ассоциированным с Б.А. Авторы полагают, что дети с АР, независимо от степени тяжести его течения, должны быть обследованы на наличие БА.

Частым и поздно диагностируемым заболеванием, ассоциированным с АР, является хронический риносинусит (ХРС) [10]. Существует определенная причинно-следственная зависимость между AР, ХРС и Б.А. Отмечается, что АР является существенным фактором риска развития астмы у пациентов с ХРС, а высокий уровень заболеваемости БА в этой группе способствует увеличению рефрактерности риносинусита к медикаментозному лечению [11]. В клинических наблюдениях показано также отрицательное влияние ХРС у больных АР на исход астмы и, напротив, улучшение течения БА на фоне эффективного лечения хронического риносинусита [12].

В многочисленных исследованиях доказана взаимосвязь между АР, респираторной инфекцией, дисфункцией слуховой трубы и возникновением патологии среднего уха. Наличие А.Р. подтверждается у 40—50% детей старше 3 лет, больных хроническим средним отитом [13, 14]. Метаанализ семи исследований, которые соответствовали критериям включения, показал, что распространенность АР среди пациентов с экссудативным средним отитом и в контрольной группе с высокой степенью статистической значимости (p<0,00001) отличались в трех исследованиях, а распространенность аллергии — в шести исследованиях (р=0,003), что, по мнению авторов, позволяет рассматривать АР и аллергию как факторы риска развития экссудативного среднего отита [15].

Наличие АР значительно повышает вероятность гипертрофии глоточной миндалины у детей [16, 17]. Это в свою очередь сопровождается усугублением назальной обструкции, возникновением синдрома обструктивного апноэ сна и формированием предпосылок для осложненного течения ассоциированных заболеваний — в первую очередь БА, синусита, патологи среднего уха.

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность вопросов, связанных с совершенствованием лечения АР.

Лечение. Целью лечения АР является достижение полного контроля над симптомами заболевания. Современные стратегии терапии АР предусматривают реализацию нескольких направлений:

1. Предупреждение контакта больного с причинно-значимыми аллергенами.

2. Создание информационно-образовательной среды, способствующей повышению эффективности мер по профилактике АР и его осложнений, формированию у пациентов (и их близких) адекватных представлений о природе АР и аллергических заболеваний вообще, наиболее распространенных признаках аллергии и основных принципах лечения АР и др.

3. Фармакотерапия АР включает симптоматическое лечение (главным образом, купирование назальной обструкции), базисную терапию и аллерген-специфическую терапию (АСИТ).

Для восстановления носового дыхания применяются местные сосудосуживающие препараты. Клинически действие топических деконгестантов проявляется уменьшением объема слизистой оболочки полости носа, расширением носовых ходов, снижением носовой резистентности и увеличением объемных потоков воздуха, проходящих через полость носа, улучшением носового дыхания. Неконтролируемое использование топических деконгестантов может привести к возникновению синдрома рикошета/отскока (rebound syndrome) — возобновлению/усилению назальной обструкции после прекращения применения или снижения дозы лекарственного средства [18]. Эти эффекты связывают со снижением чувствительности α-адренорецепторов к эндогенному норадреналину и лекарственным средствам сосудосуживающего действия у пациентов, метаболическим накоплением сосудорасширяющих веществ, участвующих в процессах компенсаторной вазодилатации. Перечисленные изменения сопровождаются постоянной заложенностью носа, гиперсекрецией слизи, ухудшением мукоцилиарного транспорта, возникновением постназального синдрома [19], что усугубляет течение АР.

Неоднородность клинических проявлений АР — изменение периодичности, длительности и выраженности его симптомов у конкретного пациента в течение определенного периода обусловливает целесообразность ступенчатого подхода к лечению заболевания [7]. Такой алгоритм позволяет обеспечить контроль симптомов АР с помощью минимального набора лекарственных средств в зависимости от выраженности клинической симптоматики заболевания.

Важное место в лечении аллергических заболеваний вообще и АР в частности занимают антигистаминные препараты (АГП), что обусловлено, с одной стороны, ведущей ролью гистамина в формировании симптомов аллергии, а с другой — блокадой Н1-гистаминовых рецепторов и более быстрым, по сравнению с интраназальными глюкокортикостероидами, началом действия. Согласно современным рекомендациям [20], с этой целью целесообразно применение АГП второго поколения (лоратадин, дезлоратадин, эбастин, фексофенадин, левоцетиризин, рупатадин фуморат), отличающихся благоприятным соотношением эффективность/безопасность.

Что касается блокаторов Н1-рецепторов гистамина первого поколения, то их применение рассматривается в качестве альтернативной терапии. Отечественные АГП этого ряда представлены, в частности, хифенадином (фенкарол) и сехифенадином (гистафен), которые характеризуются высокой избирательной активностью блокирования Н1-рецепторов, способностью ингибировать серотонин и разрушать гистамин непосредственно в тканях за счет активации фермента диаминоксидазы (гистаминазы), низкой липофильностью, что усиливает их антигистаминный эффект и существенно снижает риск седации при их применении [21]. В случае выраженной симптоматики, осложненного течения аллергического заболевания может возникнуть необходимость в парентеральном применении АГП. В этом плане инъекционная форма фенкарола без выраженного седативного и снотворного эффекта позволяет значительно расширить показания для его применения [22].

Реальными преимуществами топических АГП являются отсутствие побочных эффектов, которые могут возникать при применении АГП системного действия, возможность достижения значительных локальных концентраций лекарственного средства на слизистой оболочке полости носа, высокую скорость развития терапевтического эффекта, простоту применения и комплаентность. К препаратам этой группы относятся левокабастин (гистимет) и азеластин (аллергодил).

Фармакологическое действие азеластина связано с уменьшением проницаемости капилляров слизистой оболочки полости носа и процессов экссудации, стабилизацией мембраны тучных клеток, ингибированием экспрессии биологически активных веществ (гистамина, серотонина, лейкотриенов, тромбоцит-активирующего фактора и др.), играющих активную роль в патогенезе аллергического воспаления [23]. Следует подчеркнуть, что местное применение азеластина (по одной инсуффляции в каждую половину носа 2 раза в сутки) не сопровождается седативным эффектом.

При ухудшении течения заболевания (персистирующем АР средней тяжести) ранее назначенное лечение в соответствии с принципом ступенчатой терапии АР рекомендуется дополнить применением интраназальных глюкокортикостероидов (ИНГКС), а у больных с тяжелым течением заболевания, отсутствием положительной динамики на фоне проводимого лечения, наличием коморбидной патологии может возникнуть необходимость в назначении короткого курса системных глюкокортикостероидов.

Необходимость применения ИНГКС продиктована тем, что эти лекарственные средства, воздействуя практически на все ключевые звенья патогенеза АР, оказывают выраженное противовоспалительное действие: снижают эозинофильную инфильтрацию слизистой оболочки носа, ускоряют апоптоз эозинофилов, угнетают экспрессию молекул адгезии, секреторную активность желез слизистой оболочки носа, способствуют уменьшению проницаемости сосудистой стенки микроциркуляторного русла и отека слизистой оболочки, ингибируют синтез и выделение провоспалительных медиаторов (TNF-α, ICAM-1, IL-8), цитокинов (IL-4, IL-5), снижают чувствительность рецепторов полости носа к гистамину и механическим раздражителям [24—26].

С учетом особенностей терапевтического действия местных антигистаминных средств и ИНГКС, одним из перспективных направлений медикаментозной терапии АР, позволяющим эффективно контролировать симптомы заболевания, является применение комбинированных топических препаратов, в частности сочетания топических АГП и ИНГКС.

Результаты клинических исследований свидетельствуют о потенциальных преимуществах и статистически подтвержденной большей результативности комбинированного применения антигистаминного назального спрея и ИНГКС у пациентов с умеренными и тяжелыми проявлениями АР по сравнению с использованием этих препаратов по отдельности [27, 28].

Показано, что комбинация, например, азеластина и флутиказона пропионата отличается более высокой результативностью, чем изолированное применение каждого из этих компонентов, и обеспечивает реальное преимущество сочетанного применения при АР [29].

В России зарегистрирован препарат Момат Рино Адванс (ЛП-003328 от 23.11.15; производитель «Гленмарк»), представляющий собой комбинацию азеластина и мометазона фуроата (140 мкг + 50 мкг/доза) в виде назального спрея. Перспективы применения этой лекарственной комбинации связаны с перечисленными выше особенностями фармакологической активности и безопасности препаратов, входящих в ее состав. В частности, мометазона фуроат отличается высоким профилем безопасности, доказанной активностью в отношении АР, коморбидных состояний и ряда заболеваний — обострения хронического синусита у взрослых (в том числе у лиц старческого возраста) и детей с 12 лет (как вспомогательное средство в составе комплексной антибактериальной терапии); острого риносинусита с легкими и умеренно выраженными симптомами без признаков тяжелой бактериальной инфекции у пациентов в возрасте 12 лет и более; полипозного риносинусита у взрослых (от 18 лет).

Эффективность препарата Момат Рино Адванс изучена в открытом мультицентровом рандомизированном клиническом исследовании (16 клинических центров в РФ, 220 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, с установленным диагнозом сезонный АР, имеющих среднетяжелые/тяжелые симптомы) в сравнении с оригинальными препаратами азеластина гидрохлорид и мометазона фуроат, применяемыми в комбинации друг с другом из отдельных устройств. Выявлено отчетливое снижение как назальных симптомов, оцениваемых по шкале TNSS (в среднем на 89,6% относительно исходного визита; р<0,05), так и неназальных симптомов (по шкале TNNSS в среднем на 92,8% относительно исходного визита; р<0,05) у пациентов, получавших исследуемый препарат и препараты сравнения. Анализ качества жизни пациентов с помощью стандартизированного опросника RQLQ выявил статистически подтвержденную положительную динамику в основной группе и группе сравнения (р<0,05). Все изучаемые препараты отличались высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью. Таким образом, результаты исследования доказали, что исследуемый препарат Момат Рино Адванс (фиксированная комбинация азеластина гидрохлорида 140 мкг + мометазона фуроата 50 мкг, «Гленмарк Фармасьютикалз Лимитед», Индия) в виде назального спрея обладает не меньшей эффективностью и безопасностью по сравнению с оригинальными препаратами азеластина гидрохлорид — спрей назальный и мометазона фуроат — спрей назальный, применяемыми из отдельных устройств. Прием препарата Момат Рино Адванс дважды в день определен как оптимальный [30].

Наряду с этим в рандомизированном открытом многоцентровом клиническом исследовании в параллельных группах (6 клинических центров в РФ, 120 пациентов в возрасте от 8 до 65 лет с установленным диагнозом КАР, длительностью заболевания не менее 2 лет) была проведена оценка эффективности, безопасности и переносимости препарата Момат Рино (спрей назальный дозированный) производства «Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.» (Индия) в сравнении с оригинальным мометазона фуроатом (спрей назальный дозированный) у взрослых пациентов с КАР. Полученные данные свидетельствуют о хорошей клинической эффективности препарата Момат Рино, сопоставимой с оригинальным препаратом мометазона фуроатом (спрей назальный дозированный). Оба препарата обеспечили выраженное снижение суммарной оценки тяжести назальных симптомов к концу лечения (через 4 нед терапии): 1,97±2,49 балла в контрольной группе, получавшей оригинальный мометазона фуроат (спрей назальный дозированный) и 1,64±2,18 — в основной группе, получавшей препарат Момат Рино. Оба препарата привели к выраженному снижению суммарной оценки тяжести неназальных симптомов через 4 нед лечения: 0,70±2,05 балла в контрольной группе и 0,40±1,06 в основной (Момат Рино). Статистически значимых различий между группами не выявлено. По окончании терапии 52 (86,7%) пациента группы Момат Рино оценили терапию на «очень хорошо» и «отлично». Врачи-исследователи оценили результаты лечения в группе Момат Рино на «очень хорошо» и «отлично» также у 52 (86,7%) пациентов. Изучаемые препараты показали высокую безопасность и хорошую переносимость, а препарат Момат Рино — не меньшую эффективность и безопасность, чем оригинальный мометазона фуроат (спрей назальный дозированный) [31].

Как известно, при длительном применении ИНГКС могут возникать сухость, появление корочек в носу, небольшие кровянистые выделения из носа. Эти нежелательные явления, как правило, не представляют опасности и большинстве случаев носят преходящий характер. В ряде случаев их возникновение связано с погрешностями в технике применения препарата. Для предупреждения таких состояний пациентам необходимо соблюдать несколько простых правил, с которыми они должны быть ознакомлены перед началом лечения.

Предварительно, перед первым использованием препарата, для предотвращения возможных нарушений в его дозировании необходимо произвести калибровку распыляющего устройства, выполнив 10 «холостых» нажатий. Если спрей не использовался 7 дней и дольше, перед возобновлением его применения следует произвести 2 таких нажатия. Кроме этого, перед применением спрея всегда следует встряхнуть флакон, очистить нос от избытка слизи (путем высмаркивания или осторожного промывания солевым раствором). Затем, удерживая флакон вертикально и наклонив голову кпереди, ввести кончик распылителя (примерно на 1/3 его длины) в ноздрю и произвести впрыскивание препарата в соответствующую половину носа. При этом важно соблюдать так называемое «правило противоположной руки»: инсуффляция препарата в правую половину носа осуществляется левой рукой, а в левую — правой. Такое положение распылителя позволяет направлять струю спрея на латеральную стенку полости носа, носовые раковины, обладающие большей толщиной слизистой оболочки, а не на перегородку носа, для которой характерно более поверхностное расположение сосудов и меньшая толщина эпителиального слоя. Тем самым удается избежать возможного развития перечисленных выше местных нежелательных явлений. По этой же причине пациентам, у которых предусматривается длительное применение ИНГКС, следует рекомендовать хирургическую коррекцию имеющихся нарушений внутриносовой анатомии (в первую очередь — выраженных деформаций носовой перегородки, гиперпневматизации средней раковины и др.). Это позволит устранить препятствия для эффективного распределения спрея в полости носа и избежать постоянного воздействия препарата на один и тот же участок слизистой оболочки (в области деформации носовой перегородки). Последнее обстоятельство имеет важное значение в плане профилактики дистрофических изменений слизистой оболочки на фоне продолжительного применения ИНГКС.

Как уже отмечалось, в соответствии с современными рекомендациями, ИНГКС и АГП составляют основу фармакотерапии АР, однако зачастую, особенно у пациентов с сезонным АР, возникает необходимость в применении комбинированного лечения этими препаратами. Ступенчатая терапия АР заключается в увеличении объема терапии при отсутствии контроля симптомов АР и снижении в случае достижения их эффективного контроля.

Таким образом, с учетом принципов ступенчатой терапии АР (увеличение объема назначаемого лечения при отсутствии контроля симптомов АР и снижение — в случае достижения их эффективного контроля), результатов рандомизированных клинических исследований, лечение среднетяжелой/тяжелой (в зависимости от степени выраженности назальных и глазных симптомов) формы САР целесообразно начинать с назначения назального спрея Момат Рино Адванс (азеластин + мометазона фуроат). В дальнейшем, после достижения контроля клинических симптомов САР, целесообразно применение в течение 2—4 недель препарата Момат Рино, что позволит, с одной стороны, обеспечить устойчивый контроль течения АР, а с другой — избежать полипрагмазии и снизить медикаментозную нагрузку пациента с САР. После достижения клинического эффекта возможно проведение поддерживающей терапии со снижением дозы препарата в два раза в течение всего периода полинации (до 2 месяцев). С учетом результатов, полученных в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях, целесообразно инициировать процесс включения препаратов Момат Рино (назальный спрей) и Момат Рино Адванс (назальный спрей) в алгоритмы ступенчатой терапии и клинические рекомендации по лечению аллергического ринита.