В течение нескольких десятилетий кохлеарная имплантация (КИ) успешно используется для лечения лиц, страдающих тугоухостью высокой степени и глухотой [1, 2]. Однако по-прежнему не определен оптимальный путь введения активного электрода кохлеарного импланта в улитку [3—8]. В настоящее время методиками, внедренными в практику, является наложение кохлеостомы через лабиринтную капсулу в области так называемого рыболовного крючка (hook region) и введение электрода через окно улитки [9—14].

Большой интерес при проведении КИ представляет область ниши окна улитки и базальный завиток, изгибающийся в трех направлениях (переднезаднем/латерально-медиальном/нижневерхнем), которые вместе напоминают рыболовный крючок, вследствие чего данная область и получила соответствующее название [15, 16]. Область «рыболовного крючка» содержит слепой мешок из эндолимфатического пространства, где соединяются костная спиральная пластинка, спиральная связка и базилярная мембрана. Спиральная связка присоединяется к переднему, заднему и верхнему краям окна улитки, пока не сливается со спиральной пластинкой в слепом мешке. Анатомические структуры, имеющие непосредственное отношение к внутренней (кохлеарной) стороне мембраны окна улитки, включают основную мембрану, спиральную связку, срединную лестницу и костную спиральную пластинку, которые располагаются кпереди от заднего края мембраны. Соединительный проток непосредственно соотносится с задним краем мембраны, тогда как нижняя вена улитки и водопровод улитки тесно соотносятся с нижним краем [17, 18]. Область «рыболовного крючка» достаточно широкая, и, изгибаясь в поперечном направлении, формирует мыс на медиальной стенке барабанной полости.

В последнее время особое внимание уделяется корреляции анатомических особенностей улитки в области «рыболовного крючка» и способов доступа к ней. Изменение анатомии основного завитка затрудняет работу отохирурга, особенно при выборе оптимального доступа к барабанной лестнице, который бы позволил минимизировать риск повреждения структур внутреннего уха [19].

Травма, связанная с наложением кохлеостомы, может включать повреждение спиральной связки и ее сосудов, а также затрагивать базилярную мембрану и костную спиральную пластинку. В случае повреждения базилярной мембраны возможно введение электрода в срединную лестницу и, как следствие, смешивание пери- и эндолимфы, что оказывает токсическое воздействие на сосудистую полоску и кортиев орган в месте повреждения [20]. В случае непосредственного введения электрода в срединную лестницу может иметь место прямое повреждение внутриулиткового протока, включая периферические окончания слухового нерва, следствием чего может быть дегенерация клеток спирального ганглия. Травма костной спиральной пластинки ведет к нарушению целостности дендритов клеток спирального ганглия и их последующей гибели [21]. Попадание костной стружки в барабанную лестницу в процессе работы бором может стать причиной фиброзных изменений и остеогенеза, что негативно повлияет на ответ слухового нерва в последующем. Некоторые авторы говорят о том, что имеет значение и истечение перилимфы при наложении кохлеостомы [22].

На сегодняшний день представляет большой интерес сохранение так называемого остаточного слуха при выполнении КИ, которое невозможно в случае внутриулитковой травмы [6]. В настоящем исследовании проанализированы различные способы введения активного электрода кохлеарного импланта, варианты наложения кохлеостомы в области «рыболовного крючка» и связанные с этим риски повреждения анатомических структур внутреннего уха.

Цель исследования — оптимизация доступа к барабанной лестнице улитки, позволяющая минимизировать повреждение структур внутреннего уха.

С целью определения анатомических особенностей области «рыболовного крючка» были изучены 35 кадаверных человеческих височных костей. Производили антромастоидотомию и заднюю тимпанотомию с визуализацией пирамидального отростка, стременной мышцы и ниши окна улитки. Затем режущими борами диаметром от 7 до 2,3 мм, а также алмазными борами от 3,1 до 0,6 мм вскрывали преддверие вместе с внутренним слуховым проходом. Водопровод улитки с добавочным каналом нижней улитковой вены обнажали со стороны барабанной полости с использованием 3,1 и 2,3 мм режущих боров и алмазных боров диаметром 2,3 и 1,0 мм. Далее проводили вскрытие водопровода улитки со стороны внутреннего слухового прохода с выходом на область crista fenestra. Окно улитки и окно преддверия визуализировались из преддверия («изнутри»), а также со стороны среднего уха («снаружи») и через заднюю тимпанотомию (учитывалась точка зрения хирурга). Для осмотра внутренней стороны окна улитки удаляли часть спиральной связки и костной спиральной пластинки. Производили наложение передней [23], передненижней кохлеостом [24], расширение окна улитки, а также вскрытие мембраны окна улитки для введения электрода (рис. 1).

После этого оценивали повреждение образований «рыболовного крючка». Анатомические структуры фотографировали аппаратом SONY: NEX-5 с использованием микроскопа Leica M400-E.

Для оценки анатомических вариантов «рыболовного крючка» была использована система измерений, предложенная F. Atturo и соавт. [19], позволившая проанализировать топографическое соотношение между окном преддверия и окном улитки, костной спиральной пластинкой и спиральной связкой. С этой целью через окно преддверия были проведены две линии: первая — через длинный диаметр, вторая — перпендикулярно к первой через ее центр (короткий диаметр). Линия короткого диаметра была продлена ниже до ближайшей точки верхнего края окна улитки (1) и спиральной связки (2). Кроме того, проводилась линия от переднего края окна преддверия к соответствующему переднему краю окна улитки (3). Определялось положение спиральной связки, пересекающей эту линию (4) (рис. 2).

Измерения проводили с помощью кронциркуля, цена деления шкалы которого составляет 0,05 мм, а максимально допустимая погрешность — ±0,015 мм.

После измерения рассчитывали средний показатель вышеописанных опорных линий, относительно которого и производилось условное разделение костных образцов на группы с «большими» и «малыми» улитками. Измерения, которые превышали среднее значение, были отнесены к группе «больших» улиток (21 образец), а данные, которые оказались меньше среднего показателя, — к «малым» (14 образцов) (табл. 1, 2).

Далее для оценки возможного хирургического повреждения анатомических структур внутреннего уха при том или ином доступе для введения электрода кохлеарного импланта образцы были объединены в четыре группы в соответствии с методом доставки электрода в улитку.

В группу контроля из общего числа кадаверных костей были взяты 5 образцов (2 «малые» и 3 «большие» улитки) для оценки повреждений при осуществлении доступа через окно улитки.

Оставшийся материал (30 костей) был распределен в три группы по типу доступа в барабанную лестницу: стандартная передняя кохлеостома, передненижняя кохлеостома и расширение окна улитки; при этом в каждую из групп были включены по 4 кости с «малой» улиткой и по 6 костей с «большой» улиткой [16, 23, 25] (см. рис. 1). Кроме того, были проанализированы взаимоотношение между вскрытым добавочным каналом нижней улитковой вены, водопроводом улитки и окном улитки, а также возможность их повреждения.

В ходе анализа полученных данных были выявлены различия в расстоянии между структурами латеральной стенки области «рыболовного крючка». Также было обнаружено, что расстояние между окном преддверия и окном улитки на разных препаратах отличалось более чем на 1 мм; расстояние между спиральной связкой и окном улитки также варьировало в достаточно широких пределах (см. табл. 1).

Среднее расстояние между окном преддверия и окном улитки составило 1,56 мм (диапазон 1,09—2,35 мм), в то время как между окном преддверия и спиральной связкой — 1,16 мм (диапазон 0,76—1,76 мм). Средний интервал между передними краями окна преддверия и окна улитки равнялся 3,18 мм (диапазон 2,28—3,89 мм), а между передним краем окна преддверия и спиральной связкой — 2,2 мм (диапазон 1,71—2,96 мм).

Проведенные измерения позволили выдвинуть гипотезу о том, что повреждение внутриулитковых образований может зависеть от размера структур области «рыболовного крючка» (см. табл. 1, 2).

Далее был проведен анализ повреждения внутриулитковых структур в зависимости от способа доставки активного электрода в барабанную лестницу улитки.

Общепринятым для наложения передней кохлеостомы (см. рис. 1) считается расположение ниже окна преддверия и несколько кпереди ниши окна улитки в области «рыболовного крючка», где костная спиральная пластинка совершает изгиб и к тому же расширяется барабанная лестница [23]. Ее часто накладывают рядом с передневерхним углом окна улитки. При этом без открытия края окна улитки бывает затруднительно определить место наложения передней кохлеостомы.

При наложении передней кохлеостомы как в группе «малых», так и группе «больших» улиток выявлено неизбежное повреждение спиральной связки и, вторично, латеральной части костной спиральной пластинки во всех образцах (рис. 3, а). При наложении кохлеостомы над верхним краем окна улитки повреждалась спиральная костная пластинка и базилярная мембрана во всех исследуемых случаях.

Отверстие передненижней кохлеостомы (см. рис. 1) накладывается ниже и немного кпереди от мембраны окна улитки [24]. Производится удаление костного навеса ниши окна улитки и определяется его костный край. Капсула ушного лабиринта рассверливается либо на уровне передненижнего костного края, либо несколько кпереди с целью обойти барабанное сплетение. Преимуществом этого метода является относительно прямое направление входа в барабанную лестницу без повреждения модиолуса и спиральной костной пластинки.

При наложении передненижней кохлеостомы на «больших» улитках не выявлено повреждений структур улитки в 4 образцах. В 2 случаях отмечено повреждение спиральной связки (рис. 3, б) без повреждения спиральной костной пластинки. В 3 образцах «малых» улиток отмечено повреждение спиральной связки и (вторично) костной спиральной пластинки. В одном случае отмечено повреждение только спиральной связки. Недостатком, по нашему мнению, является и то, что есть риск повреждения водопровода улитки и добавочного канала нижней улитковой вены при более низком наложении кохлеостомы.

При расширении окна улитки (см. рис. 1) производится рассверливание его переднего края [23], после чего мембрана отгибается кзади и электрод вводится в барабанную лестницу. Рассверливание переднего края сопряжено с риском повреждения водопровода улитки, апертура которого находится за crista fenestrae, и добавочного канала нижней улитковой вены (рис. 3, в). Также возможно повреждение спиральной связки, вероятность которого зависит от направления сверления. Повреждение водопровода улитки и добавочного канала улитковой вены мы наблюдали в 3 из 4 образцов «малых» улиток и в 3 образцах «больших» улиток. В 2 «больших» улитках повреждений внутриулитковых структур выявлено не было. В 1 «малой» и 1 «большой» улитках отмечено повреждение спиральной связки.

При введении электрода кохлеарного имплантата через окно улитки требуется снятие алмазными фрезами костного навеса, при этом повреждения внутриулитковых структур (рис. 3, г) не выявлено ни в одном из 5 контрольных случаев.

Необходимо отметить, что избыточное и высокое снятие навеса ниши окна может приводить к повреждению как спиральной связки, так и костной спиральной пластинки, которая также близко прилежит к своду окна. Следствием данных повреждений может быть введение активного электрода в лестницу преддверия.

1. Оптимальным вариантом подхода к спиральному каналу улитки является доступ через окно улитки, так как он обеспечивает доставку активного электрода без повреждений структур области «рыболовного крючка».

2. Анализ расстояния между окнами улитки и преддверия и отнесение строения улитки к группе «больших» или «малых» позволяет прогнозировать тактику доступа к барабанной лестнице улитки в случае невозможности осуществления введения электрода через окно улитки.

3. При необходимости наложения кохлеостомы риск повреждения внутриулитковых структур в случае «большой» улитки значительно меньше.

4. Передненижняя кохлеостома является вариантом выбора при невозможности доступа к барабанной лестнице через окно улитки.