Транскрыловидное удаление рецидивирующей ювенильной ангиофибромы основания черепа без предоперационной эмболизации

Принятые сокращения:

ЮАОЧ — ювенильная ангиофиброма основания черепа

НСА — наружная сонная артерия

ВСА — внутренняя сонная артерия

ИО — интраоперационный

ПЭ — предоперационная эмболизация

НО — новообразование

КАНС — компьютер-ассистированная навигационная система

Частота рецидива ангиофибром, по данным мировой литературы, не зависит от хирургического доступа и распространения опухоли и встречается в 23—27,5% случаев [1, 2]. Есть мнение, что частота рецидива, возрастает по мере увеличения стадии ангиофибромы [3]. S. Renkonen и соавт. [4] описали в своем исследовании связь частоты рецидива с особенностью кровоснабжения опухоли. Встречаются публикации, в которых описан ряд факторов, предрасполагающих к появлению рецидива: распространение через разрушенный крыловидный отросток и видиев канал в клиновидную пазуху, вовлечение подвисочной ямки, а также интракранильный рост опухоли [2, 5]. Удаление ЮАОЧ всегда сопровождается значительной кровопотерей, в том числе при использовании эндоскопического подхода. Даже у первично оперированных больных объем кровопотери варьирует от 200 мл до 1 л и более, при этом средний объем кровопотери, по данным литературы, составляет около 500 мл [6, 7]. Имеется тенденция к сокращению случаев послеоперационной тампонады полости носа при эндоскопических операциях, в том числе и удалении ЮАОЧ [8]. Встречаются публикации об эндоскопическом удалении ангиофибром без ПЭ [9]. В качестве иллюстрации приводим собственное наблюдение.

Пациент А., 16 лет, поступил в клинику с жалобами на затруднение носового дыхания и редкие носовые кровотечения.

Из данных анамнеза известно, что впервые жалобы появились весной 2013 г. В марте 2014 г. был госпитализирован в ЛОР-отделение по месту жительства, где была диагностирована юношеская ангиофиброма основания черепа, распространяющаяся в левую основную и верхнечелюстную пазухи, крылонебную и подвисочную ямки. 25.03.14 была проведена эндоваскулярная окклюзия конечных ветвей наружной сонной артерии, а 27.03 выполнено удаление, НО доступом по Денкеру с перевязкой НСА. Через 3 мес (24.06) оперирован эндоскопическим способом по поводу рецидива Н.О. Через 8 мес у пациента был диагностирован рецидив заболевания (рис. 1), в связи с чем он был направлен в отдел патологии головы и шеи с реконструктивно-пластической хирургией ННПЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

Рис. 1. МСКТ при поступлении больного А. перед 1-м этапом операции. Здесь и на рис. 2, 3: а — коронарная проекция; б — аксиальная; в — сагиттальная проекция; г — сагиттальная проекция ангиографии. ЮА — ювенильная ангиофиброма, ДСЧЯ — дефект средней черепной ямки, V2 — верхнечелюстной нерв, ВСА — внутренняя сонная артерия, ПП — послеоперационная полость, ЛВНЧ — левая ветвь нижней челюсти, ЛКО — левый крыловидный отросток, ПНСА — место перевязки наружной сонной артерии.

При обследовании диагностирована ЮАОЧ, IIIА стадия по Fisch—Andrews.

Учитывая распространенность процесса, особенность кровоснабжения и доброкачественный характер опухоли, было принято решение разделить удаление опухоли на два этапа. Первым этапом была выполнена операция по удалению крылонебного, подвисочного и окологлоточного компонента ангиофибромы трансмандибулярным доступом. Через 4 мес больной был госпитализирован для второго этапа хирургического лечения.

Пациенту была выполнена МСКТ черепа для разметки к компьютер-ассистированной навигационной системе (КАНС). На полученных снимках были выявлены отсутствие анатомических ориентиров в полости носа и признаки разрушения костей основания черепа в области крыловидного отростка и большого крыла клиновидной кости, наличие гиперваскуляризированного мягкотканного компонента с нечетким неровным контуром размером 20×22×25 мм, вероятно, остаточного фрагмента опухоли (рис. 2). По данным ангиографии, кровоснабжение опухоли осуществлялось за счет ветвей из бассейна ВСА, в связи с чем возможность предоперационной эмболизации (ПЭ) отсутствовала (см. рис. 2). При планировании хирургического вмешательства был выбран трансназальный эндоскопический транскрыловидный доступ как наиболее оптимальный. Операция была выполнена под контролем 0 и 30° оптики. Крыловидный отросток клиновидной кости был вскрыт при помощи эндоназального бора. Используя холодно-плазменный скальпель, под контролем КАНС производили мобилизацию НО, обходя снизу конус орбиты, верхнечелюстной нерв и твердую мозговую оболочку в зоне дефекта большого крыла клиновидной кости, минимизируя термическое воздействие на ткани. После мобилизации опухоль была удалена. Целостность твердой мозговой оболочки была сохранена. В послеоперационную полость установлены гемостатическая вата и пена. Тампонаду полости носа не проводили. Время операции составило 260 мин, объем кровопотери — 1500 мл. Гемодинамика была полностью компенсирована за счет трансфузии препаратов донорской крови. На контрольной МСКТ черепа данных за наличие остаточного компонента опухоли не получено (рис. 3). Больной был выписан домой на 5-е сутки после операции с хорошим носовым дыханием.

Рис. 2. МСКТ черепа больного А. перед 2-м этапом операции.

Рис. 3. МСКТ черепа больного А. на 4-е сутки после операции.

Лечение рецидива ЮАОЧ — технически непростая задача для хирурга. Bo-первых, развитие коллатерального кровотока, включая бассейн ВСА, исключает адекватную эмболизацию, что обусловливает массивную интраоперационную кровопотерю. Во-вторых, снижается возможность визуальной дифференцировки опухоли из-за измененной после предшествующих операций анатомии, наличия выраженных рубцовых изменений, а также разрушения костей основания черепа продолженным ростом опухоли. В-третьих, принципиальное значение в лечении данной патологии имеет хирургический опыт выполнения подобных операций, владение хирургом современными технологиями, позволяющими минимизировать риск возможных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.