Хронический тонзиллит (ХТ) в настоящее время является одним из самых распространенных воспалительных заболеваний глотки. Согласно общепринятому в российской литературе определению, ХТ — это общее инфекционное заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах и периодическими обострениями в виде ангин [1]. По эпидемиологическим данным распространенность данной патологии в различных странах варьирует от 4 до 31% [1—3]. Благодаря широкому распространению, а также высокой вероятности развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек и суставов, проблема хронического тонзиллита остается на сегодняшний день в центре внимания современной оториноларингологии. ХТ в основном страдают люди наиболее трудоспособного возраста, поэтому медико-социальная значимость заболевания является чрезвычайно актуальной.

Наряду с этим в последнее время зафиксированы определенные тенденции, касающиеся распространенности и особенностей клинического течения хронического тонзиллита:

— по сравнению с 90-ми годами ХХ века выявлено увеличение роста хронической патологии миндалин в 1,5—1,8 раза;

— заболеваемость ХТ в районах с экстремально высоким уровнем загрязнения окружающей среды в 2,1 раза выше, чем в среднем по РФ;

— частота и число гнойно-воспалительных тонзиллогенных осложнений в виде абсцессов околоминдаликовой клечатки за последние 10 лет увеличилась на 18% [4], кроме этого, у 11,3% больных были выявлены ревматические поражения сердечных клапанов [5];

— безангинное течение ХТ стало наблюдаться гораздо чаще — у 79,2% больных [6].

Основным пусковым фактором в развитии хронического тонзиллита является возбудитель, характеризующийся низким уровнем антигенного стимула и при этом выпадающий из-под адекватного иммунологического контроля [2, 7—9].

Неприятный запах из полости рта, наличие казеозных пробок и жидкого гноя в лакунах небных миндалин, регионарный лимфаденит, дискомфорт в глотке и другие симптомы хронического тонзиллита, беспокоящие пациентов, способствуют их невротизации, снижению физической, профессиональной и социальной активности, что приводит к нарушению качества жизни.

К основным задачам лечения ХТ относятся устранение симптомов заболевания, уменьшение риска развития осложнений и повышение качества жизни больных. Одним из наиболее распространенных способов консервативного лечения ХТ является промывание лакун небных миндалин растворами антисептиков, а также сочетание курса промываний с физиотерапевтическим воздействием на небные миндалины. Отсутствие патологического содержимого в лакунах небных миндалин и прекращение обострений заболевания являются критериями эффективности лечения [7, 10].

Кроме классических подходов, в терапии данной патологии применяются антисептические средства растительного происхождения, действие которых определяются биологически активными веществами, входящими в их состав.

Тонзилгон Н — антисептическое средство растительного происхождения, в состав которого входят активные компоненты ромашки, алтея и хвоща, способствующие повышению активности неспецифических факторов защиты организма. Эфирные масла, полисахариды, флавоноиды ромашки, алтея и тысячелистника, а также танины коры дуба оказывают противовоспалительное действие и способствуют уменьшению отека слизистой оболочки дыхательных путей.

Следует заметить, что комплексная терапия, включающая в себя как физические методы для санации лакун небных миндалин, так и использование антисептиков, местных антибактериальных и комплексных препаратов, зарекомендовала себя наиболее успешно.

Цель исследования — сравнить эффективность комплексного применения препарата Тонзилгон Н в сочетании с использованием физических методов санации лакун небных миндалин и эффективность стандартного консервативного лечения с использованием аппарата Тонзиллор у взрослых пациентов с субкомпенсированной формой хронического тонзиллита.

Сравнительное исследование проводилось на базе кафедры оториноларингологии ФГБОУ В.О. Уральского государственного медицинского университета Минздрава России Екатеринбурга. Под нашим наблюдением находились 60 пациентов с установленным диагнозом: хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации, в возрасте от 18 до 55 лет (34 (56,6%) женщины и 26 (43,3%) мужчин, средний возраст — 38,7±9,2 года).

Критериями исключения являлись:

— признаки острого бактериального заболевания;

— повышение температуры тела более 38,0 °С;

— пациенты, которым на момент включения показана или уже назначена системная антибактериальная терапия;

— наличие аллергии на компоненты фитопрепарата;

— тяжелые сопутствующие соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации.

Предварительно были отсеяны пациенты, принимавшие антибактериальные препараты за 30 дней до исследования, а также местные антисептические препараты накануне.

Больные были объединены в две группы методом рандомизации. В 1-ю группу вошли 30 пациентов с диагнозом «хронический тонзиллит субкомпенсированной формы», которым был назначен препарат Тонзилгон Н по 25 капель внутрь 3 раза в день в течение 30 дней и промывание лакун небных миндалин на аппарате Тонзиллор (10 процедур).

2-я группа состояла из 30 пациентов с тем же диагнозом, которым проводилось только промывание лакун небных миндалин на аппарате Тонзиллор (10 процедур).

Оценку состояния проводили до лечения, в 1-й, 7-й, 15-й и 60-й день от начала терапии.

Оценивали такие проявления, как наличие казеозных пробок и жидкого гноя в лакунах небных миндалин, неприятный запах из полости рта, дискомфорт и чувство инородного тела в глотке, боль в горле, кашель, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, наличие повышенной утомляемости, лихорадка.

Тяжесть клинических признаков (симптомов) оценивали по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 баллов — нет жалоб, а 10 — максимальная выраженность жалоб.

Для определения качества жизни пациентов использовался Европейский опросник оценки качества жизни (EuroQol Research Foundation — EQ-5D-3L), который позволяет оценить статус здоровья на основании 5 компонентов, связанных с различными аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль или дискомфорт, беспокойство или депрессия.

В зависимости от степени выраженности показателя (отсутствие проблемы, незначительная проблема или значительная проблема) каждый компонент разделен на 3 уровня. Такая комбинация уровней позволяет получить 243 варианта «состояния здоровья».

Кроме того, у наблюдаемых определялся микробный пейзаж лакун небных миндалин. Микробиологические исследования выполнялись в лаборатории Helix. Мазки на флору брали утром и натощак. Для выявления микробного пейзажа и вида бактерий содержимого лакун небных миндалин применялись стандартные дифференциально-диагностические среды с последующим помещением культур в термостат с температурным режимом 37 °C. При проведении исследования в качестве транспортной среды была использована полужидкая (агаризованная) универсальная среда AMIES с пластиковым аппликатором (вискозный наконечник). Основной метод определения микроорганизмов — бактериологический (культуральный).

Состояние слизистой оболочки глотки, небных миндалин оценивали при осмотре путем проведения мезофарингоскопии и эндовидеоскопического обследования.

При статистической обработке вычисляли среднее арифметическое значение соответствующего параметра и его стандартное отклонение. Для парных сравнений показателей внутри групп использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическую обработку результатов выполняли с помощью пакета программ Statistica for Windows 10.0 и электронных таблиц Microsoft Excel.

Все группы были сопоставимы по основным характеристикам — возрасту, полу, тяжести заболевания.

Длительность течения заболевания ХТ оставляла от 2 до 7 лет (в среднем 4,11±1,1 года).

Все пациенты, обратившиеся за медицинской помощью, предъявляли жалобы на дискомфорт, чувство инородного тела в глотке, периодические боли в горле, непродуктивный незначительный кашель, неприятный запах из полости рта, наличие казеозных пробок в лакунах небных миндалин, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, повышенную утомляемость.

Среди пациентов 1-й группы, у которых применялось сочетание антисептического средства растительного происхождения в комплексе со стандартной консервативной терапией (Тонзилгон Н и промывание лакун небных миндалин на аппарате Тонзиллор), 19 лиц отметили улучшение состояния уже на 6-й день проводимого лечения, что проявилось в уменьшении казеозных пробок в лакунах небных миндалин, дискомфорта и боли в горле, снижении частоты кашля и отсутствии неприятного запаха из полости рта. У 5 пациентов на 15-й день терапии сохранялся дискомфорт и першение в глотке, однако казеозные массы в лакунах небных миндалин полностью исчезли, а неприятный запах из полости рта стал значительно меньше. Эффективность лечения в этой группе подтверждена объективным осмотром (эндовидеоскопия), положительной динамикой показателей, отраженных в дневниках пациентов. На 60-й день сохранялся стойкий терапевтический эффект, который отметили 26 больных: отсутствие дискомфорта в глотке, казеозных пробок в лакунах небных миндалин, неприятного запаха из полости рта, кашля. Болезненность регионарных лимфоузлов (при пальпации) в этой группе за весь период наблюдения отсутствовала у всех пациентов. Ни один из больных не испытывал каких-либо неприятных ощущений при использовании препарата Тонзилгон Н. Переносимость лечения была у всех хорошей. До лечения средний балл тяжести симптомов составлял 7,9±0,41, после терапии среднее значение суммарного индекса тяжести симптомов достигло 3,2±0,39 (р<0,05).

Пациенты 2-й группы (группа сравнения), которым проводилась стандартная консервативная терапия с использованием физических методов воздействия на небные миндалины (промывание лакун небных миндалин на аппарате Тонзиллор) также отмечали положительный эффект от лечения, что подтверждалось результатами объективного осмотра и субъективной оценкой пациентов.

При анализе тяжести клинических симптомов по ВАШ в группе сравнения показатель суммарного индекса симптомов (дискомфорт, чувство инородного тела в глотке, периодические боли в горле, непродуктивный кашель, неприятный запах из полости рта, наличие казеозных пробок в лакунах небных миндалин, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, повышенная утомляемость) до лечения составлял 8,1±0,39 балла, а после терапии — 3,9±0,43 (р<0,05).

Как показал сравнительный анализ клинической эффективности применения Тонзилгона Н в сочетании со стандартной консервативной терапией и лечения с использованием только аппаратных физических методов для санации лакун небных миндалин, в первом случае положительную динамику и эффект от проведенного лечения на 60-й день отмечали 86% пациентов, во втором случае — только 53%.

Показатели суммарного индекса симптомов исходно были сопоставимы между группами, однако динамика в 1-й группе начиналась раньше и была более быстрой. Интенсивность клинических симптомов хронического тонзиллита в этой группе снизилась до минимальных значений к 17-му дню, тогда как во 2-й группе только к 25-му, но стоит отметить, что в обеих группах интенсивность симптомов впоследствии не различалась до конца исследования (см. рисунок).

По результатам бактериологических исследований в 1-й группе у 29 пациентов были обнаружены 7 видов патогенной и 5 — условно-патогенной микрофлоры, у 1 пациента патогенная микрофлора в посевах отсутствовала. Из общего числа высеваемой флоры Staphylococcus aureus был обнаружен у 43% пациентов, Haemophilus influenzae — у 23%, Сandida albicans — 13%, Klebsiella oxytoca — у 7% и Escherichia coli — у 6,6% пациентов (табл. 1).

Необходимо отметить, что частая ассоциация Staphylococcus aureus с Candida albicans в высоких титрах (до 1·10⁶ КОЕ) в составе микробиотического сообщества (биотопа) является естественным следствием ранее проведенной антибактериальной терапии независимо от вида антибиотика. Сandida albicans обнаруживаются на коже и слизистых оболочках более чем у половины населения, являются оппортунистической инфекцией и персистируют у иммунокомпрометированных лиц. Выявлено, что представителями нормальной микрофлоры у 95% являлись Neisseria mucoza и Streptococcusviridans.

Во 2-й группе у 30 пациентов было обнаружено 7 видов патогенной флоры и 6 видов условно-патогенной флоры. Staphylococcus aureus был обнаружен у 46% пациентов, Haemophilus influenzae — у 20%, Сandida albicans — у 10%, Klebsiella oxytoca — у 3,3%, Escherichia coli — у 6,6% и Streptococcus pyogenes — у 6,6% пациентов (табл. 2).

Необходимо отметить, что микробный биотоп в обеих группах до начала лечения был сопоставим, т. е. наблюдалась персистенция условно-патогенной и патогенной микрофлоры, характерная для ХТ.

После проведенной терапии в обеих группах наблюдалась положительная динамика — снижение уровня персистенции микроорганизмов, однако необходимо отметить, что в 1-й группе на 15-й день проводимого лечения отмечались следующие тенденции: патогенные микроорганизмы Klebsiella oxytoca, Escherichiacoli, Enterobactercloacae и Moraxella catarrhalis не высевались, а персистирование патогенной флоры наблюдалось у 23,3% пациентов. Во 2-й группе присутствие Klebsiella oxytoca, Enterobactercloacae и Moraxella catarrhalis сохранялось у 10% пациентов, а частота высеваемости патогенного биотопа (табл. 2) в общем составила 36,6%.

1. Учитывая важнейшую роль микрофлоры в индукции хронического воспаления небных миндалин, крайне актуальными являются методы, направленные на снижение и предупреждение персистенции патогенных микроорганизмов в лакунах небных миндалин.

2. Применение лекарственных антисептических средств растительного происхождения дополнительно к стандартным процедурам промывания лакун небных миндалин оказывает благоприятный эффект на компоненты колонизационной резистентности миндалин, которые являются первым барьером на пути проникновения инфекционных агентов в дыхательные пути.

3. Использование лекарственного растительного препарата Тонзилгон Н в комплексе со стандартной консервативной терапией способствует санации очага хронической инфекции в небных миндалинах с более длительной ремиссией, что позволяет рекомендовать его к применению в лечении хронического тонзиллита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^{1, 2}e-mail: nomus.lor@gmail.com; orcid: http://orcid.org/0000-0002-0875-8057