Хронический тонзиллит (ХТ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в практике врача-оториноларинголога [1, 2].

Этиологические факторы ХТ отличаются большим разнообразием, но среди всех возбудителей наибольшую опасность представляет β-гемолитический стрептококк группы, А (БГСА) [3]. Трудности клинической диагностики стрептококковой инфекции, нарастающее количество как местных, так и системных осложнений [4], выявленная способность стрептококков к внутриклеточной персистенции [5], низкая информативность бактериологического исследования мазков из глотки [6] определяют необходимость совершенствования методов обнаружения стрептококка [7].

Одним из способов диагностики стрептококковой инфекции является определение титра антистрептолизина О (АСЛО) в сыворотке крови.

Стрептолизин О — это экзотоксин, выделяемый стрептококками группы A, C, G и Streptococcus canis [8]. Стрептолизин О БГСА в 90% случаев гомологичен стрептолизинам S. canis и стрептококкам группы G. АСЛО представляет собой антитела к антигену стрептолизина О. Повышение данного показателя свидетельствует о перенесенной стрептококковой инфекции и сенсибилизации организма к стрептококковым антигенам.

Определение титров АСЛО используют для эпидемиологических исследований, а также диагностики стрептококковых инфекций и их осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит и реактивный артрит после воспалительных заболеваний глотки, вызванных стрептококком [9, 10]. Стойкое и длительное повышение активности АСЛО после ангины может быть предвестником ревматического процесса [11].

Цель нашего исследования — изучение диагностической значимости определения титра АСЛО у детей с хроническим тонзиллитом при решении вопроса о показаниях к тонзиллэктомии.

В исследование включены 54 больных в возрасте от 4 до 16 лет. Все дети были подвергнуты двусторонней тонзиллэктомии (36 больных) или аденотонзиллэктомии (18 больных при наличии сопутствующей патологии — аденоидов III степени) в условиях детских стационаров городской больницы № 1 и областного консультативно-диагностического центра Ростова-на-Дону за период с января 2014 г. по март 2017 г. Диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании удаленных миндалин.

Показаниями к выполнению двусторонней тонзиллэктомии были рецидивы обострений ХТ (3—5 эпизодов в год) у 52 больных, местные изменения небных миндалин (казеозные массы в лакунах, спаянность с небными дужками) у 54, увеличение регионарных шейных лимфатических узлов у 42, паратонзиллярный абсцесс в анамнезе у 28 (у 3 больных — рецидивирующие паратонзиллярные абсцессы).

Перед операцией всем больным проводили бактериологическое исследование мазков с поверхности небных миндалин. Титр АСЛО в сыворотке крови определяли методом кинетической нефелометрии с использованием иммунохимических систем IMMAGE и калибратора Calibrator 5 Plus. Нормальными концентрациями для АСЛО считались значения до 200 МЕ/мл (лабораторная норма). Исследование проводили на этапе предоперационной подготовки, через 6 и 12 мес после хирургического вмешательства. Результаты исследования значений АСЛО обрабатывали с использованием сервиса Statzilla R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Сравнение медианных концентраций для трех временны́х точек проводилось с помощью теста Wilcoxon с поправкой на множественные сравнения по Holm, частот — с помощью теста McNemar с поправкой на множественные сравнения по Holm. Различия признавали достоверными при значениях р<0,05.

Бактериологические исследования выявили присутствие разнообразных патогенных микроорганизмов в диагностически значимых титрах у 51 из 54 обследованных больных: Streptococcus pneumoniae в монокультуре выявлен у 5 человек, в ассоциации со Staphylococcus aureus — у 5, в ассоциации с Klebsiella pneumoniae — у 1; Klebsiella pneumoniae в монокультуре — у 4, в ассоциации со Staphylococcus aureus — у 3; Enterobacter speсies — у 1; Staphylococcus aureus в монокультуре — у 25; Streptococcus pyogenes (group A) в ассоциации со Staphylococcus aureus выявлен у 1, в монокультуре — у 6 больных.

Хотя присутствие БГСА отмечено у 7 из 54 исследованных больных, повышение титра АСЛО зарегистрировано у 42 детей; значения его колебались от 273 до 1880 МЕ/мл. У 12 детей титр АСЛО был в пределах возрастной нормы и колебался от 13 до 124 МЕ/мл. Следует отметить, что у 2 из 12 пациентов с нормальным содержанием АСЛО при бактериологическом исследовании выделен S. pyogenes.

Через 6 мес после тонзиллэктомии исследование АСЛО было произведено 44 больным (5 из 10 больных, не прошедших исследование через 6 мес, участвовали в группе детей, обследованных через 12 мес после операции). У 12 больных с исходно нормальным уровнем АСЛО его содержание осталось в пределах нормы и составило от 20 до 102 МЕ/мл. У 32 больных с изначально повышенным титром АСЛО отмечалось снижение его в среднем на 30%, но только у 10 (31%) из 32 больных с изначально повышенным содержанием АСЛО было отмечено снижение содержания АСЛО до нормальных цифр.

При исследовании через 12 мес после операции содержание АСЛО в крови определено у 22 больных. У 4 из этой группы титр АСЛО был в референтных пределах нормы (причем у 2 были зарегистрированы исходно нормальные значения АСЛО), у 3 — он повысился по сравнению с исходными повышенными значениями, у 15 — наблюдалось снижение уровня АСЛО по сравнению с исходными значениями, но он оставался выше нормы.

После проведения теста Shapiro—Wilk’s по всем показателям, в том числе всем временны́м промежуткам, подтверждена гипотеза об имеющихся отличиях распределения показателей от нормального с доверительной вероятностью р<0,05, ввиду чего для сравнения результатов использовали непараметрические методы статистической обработки.

Для оценки диагностической ценности определения АСЛО был проведен анализ его содержания в крови и частот выхода за интервал нормы в динамике.

В табл. 1 представлены

Учитывая, что через 6 мес после операции титр АСЛО определен у 81% пациентов, а через 12 мес — у 40,7%, при попытке оценки статистической значимости различий в концентрациях нам пришлось бы оставить только пациентов, которым были сделаны все 3 анализа, т. е. 12 человек.

Поэтому далее для оценок статистической значимости различий в динамике использованы парные сравнения (без сквозного p) на основе теста Wilcoxon с поправкой по Holm на множественные сравнения, а описательные статистики (медианы и квартили) рассчитаны для каждой пары отдельно. Это позволяет повысить мощность сравнения для первых двух точек, не исключая имеющиеся наблюдения (табл. 2).

Как видно из табл. 2, для всех трех парных сравнений в среднем наблюдалось снижение концентрации АСЛО. Снижение медианных концентраций через 6 и 12 мес по сравнению с уровнем до операции статистически значимо. Этот вывод отличается от того, который можно было бы получить, сравнивая медианы по каждой временнóй точке отдельно, так как в этом случае мы бы сравнивали концентрации у разных пациентов с существенно различными начальными значениями.

Для оценки диагностической значимости определения титра АСЛО был проведен анализ частоты нормализации данного показателя после операции. Частота встречаемости титра АСЛО, не входящего/входящего в интервалы нормы, представлены в табл. 3.

Далее для оценки статистической значимости частоты встречаемости повышенного титра АСЛО были использованы парные сравнения на основе теста McNemar с поправкой на множественные сравнения по Holm (табл. 4).

При анализе частоты встречаемости повышенных значений титра АСЛО статистической значимости не обнаружено ни по одному из трех парных сравнений, но при этом в среднем через 12 мес после операции число пациентов с повышением титра АСЛО увеличилось по сравнению с периодом через 6 мес и не изменилось по сравнению с периодом до операции, следовательно, статистически значимой нормализации показателя АСЛО после тонзиллэктомии в рамках нашего исследования не обнаружено.

Наиболее часто выявляемым микроорганизмом у обследуемых нами детей оказался Staphylococcus aureus. Streptococcus pyogenes (group A) обнаружен лишь у 7 больных, т. е. в 13% случаев, что совпадает с данными других исследований [12]. Многие авторы отмечают низкую выявляемость Streptococcus pyogenes в мазках из глотки [6, 12] и отдают предпочтение бактериологическому исследованию материала, полученного посредством тонкоигольной биопсии небных миндалин [13].

Повышение титра АСЛО зарегистрировано нами гораздо чаще, чем выявление БГСА, — у 42 (77,7%) из 54 больных.

В литературе имеются немногочисленные исследования содержания АСЛО при воспалительных заболеваниях глотки.

На сегодняшний день доказано, что определение содержания АСЛО при остром фарингите/тонзиллите является неинформативным и бесполезным [14, 15] ввиду отсутствия корреляции его уровня с результатами бактериологических исследований [16—18], хотя у больных с острым тонзиллитом отмечено некоторое повышение титра АСЛО [18]. Очевидно, что в короткие сроки течения острого тонзиллита титр АСЛО не успевает достичь диагностически значимого уровня. По данным литературы, титр АСЛО увеличивается на 7—14-й день после инфицирования [11], достигает пика через 3—6 нед. При отсутствии реинфекции титр АСЛО обычно снижается до нормы через 6 мес — 1 год.

Более перспективным представляется использование данного теста в диагностике хронического тонзиллита [11, 19—21].

Если принять за основу гипотезу, что очаг хронической стрептококковой инфекции в небных миндалинах вызывает повышение титра АСЛО, то логично было бы ожидать нормализации его содержания после тонзиллэктомии, тем более что в литературе имеются данные о нормализации микрофлоры после хирургической санации глотки. Так, T. Le и соавт. [22] провели микробиологическое исследование 300 детей в возрасте от 2 до 8 лет, подвергнутых аденотонзиллэктомии, до операции и через 3 и 12 мес после вмешательства. Наиболее часто выделяемыми возбудителями оказались Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Через 3 мес после операции частота обнаружения перечисленных выше микроорганизмов уменьшилась с 40, 13 и 5% до 24, 0, 0% соответственно, т. е. выявление БГСА сократилось с 13 до 0%.

Данные нашего исследования свидетельствуют о наличии лишь тенденции к снижению титра антител у больных с изначально повышенным содержанием АСЛО: у детей, перенесших тонзиллэктомию, наблюдалось достоверное снижение средних значений титра АСЛО через 6 и 12 мес, что отмечено и в исследовании N. Viswanathan и соавт. [23], но возвращение его в пределы возрастной нормы у больных с изначально повышенным титром зарегистрировано не более чем в 31% случаев в отличие от данных упомянутых выше авторов, которые наблюдали нормализацию АСЛО через 6 мес после операции у 88% больных.

Анализ имеющихся в литературе данных свидетельствует о том, что клиническое значение определения титра АСЛО в крови не следует переоценивать. При повышении титра АСЛО более 400 ME/мл чувствительность и специфичность метода не превышают 66 и 82% соответственно [24]. По наблюдению S. Carvalho и соавт. [10], уровень АСЛО при острой ревматической лихорадкe повышался только у 58,2% больных. У 20% больных острой ревматической лихорадкой титр АСЛО остается в пределах нормы, в то же время он повышен у 20% здоровых людей [10].

R. Hembrom и соавт. [13] провели проспективное когортное исследование 50 больных с хроническим тонзиллитом, подвергнутых двусторонней тонзиллэктомии. Всем больным перед операцией проведено определение титра АСЛО и бактериологическое исследование материала, полученного с поверхности небных миндалин и при их тонкоигольной биопсии, которую многиe авторы считают «золотым стандартом» выявления БГСА [6, 13]. При сравнении результатов трех исследований авторы пришли к заключению, что специфичность теста АСЛО при хроническом тонзиллите не превышает 12%.

Таким образом, через 6 и 12 мес после тонзиллэктомии у детей наблюдается достоверное снижение содержания АСЛО в крови. Однако у 69% больных с высоким предоперационным уровнем АСЛО статистически значимой нормализации этого показателя (т.е. возвращения его в референтные пределы нормы) не отмечено. Принимая этот факт во внимание и учитывая отсутствие корреляции между повышением АСЛО и выделением БГСА, данный тест не может считаться валидным для определения показаний к тонзиллэктомии у детей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: nvboiko@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-1316-5061