Головокружение при болезни Меньера (БМ) тягостное: системное, сопровождается спонтанным нистагмом, атаксией, координаторными расстройствами [1—4]. Известно, что интратимпанальное введение гентамицина при БМ дает положительный результат [5, 6], малоинвазивно и возможно в амбулаторных условиях. Однако действие гентамицина основано на ототоксическом эффекте и в 20% случаев приводит к снижению функции слуха [7]. В настоящее время на амбулаторном этапе лечения БМ препаратами выбора являются бетагистин, ацетазоламид, а также бессолевая диета. Данное лечение не всегда позволяет достичь контроля за состоянием пациента с БМ, а применение ацетазоламида требует контроля электролитного состава крови. В то же время такой препарат, как метилпреднизолон, не оказывает влияния на функцию слуха [8, 9]. Однако в отечественной литературе не описаны результаты клинических исследований сравнительной эффективности интратимпанального введения метилпреднизолона и гентамицина.
Цель работы — сравнить эффективность интратимпанального введения метилпреднизолона и гентамицина при БМ.
Пациенты и методы
Исследование проведено в 1-м оториноларингологическом отделении АО МСЧ «Нефтяник» (Тюмень) и на кафедре ЛОР-болезней ГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России в 2015—2017 гг.
В исследование были включены 36 пациентов с БМ в возрасте 18—70 лет (средний возраст 46,7 года), у которых в течение последних 6 мес наблюдалось как минимум два эпизода системного головокружения, каждое продолжительностью более 20 мин, без эффекта от стандартной терапии (бессолевая диета, бетагистин 24 мг 2 раза в день, ацетазоламид 250 мг 2 раза в день). Из них 7 пациентов отказались от участия в исследовании и 11 не соответствовали критериям включения. Были отобраны 18 пациентов с односторонней БМ и средней продолжительностью заболевания 4 года. Всем пациентам была выполнена мультиспиральная компьютерная томография височной кости и проведен осмотр неврологом, по результатам которых были исключены другие причины вестибулопатии. Патологические изменения при проведении тимпанометрии и исследовании функции слуховой трубы не выявлены.
Для постановки диагноза использовались критерии, разработанные Американской академией оториноларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS) [9].
Критерии исключения: двусторонняя БМ, дополнительные нейроотологические нарушения (вестибулярная мигрень, вертебробазилярные транзиторные ишемические атаки, акустическая невринома), заболевания среднего уха, семейный анамнез внезапной потери слуха, непереносимость гентамицина или стероидов, почечная недостаточность, тяжелая форма инвалидности, сопутствующие заболевания, которые могли бы препятствовать лечению или последующему наблюдению, а также беременность.
Пациенты были распределены в две группы: получавшие гентамицин в дозе 40 мг/мл (1-я группа) и получавшие метилпреднизолон в дозе 62,5 мг/мл (2-я группа). Каждая инъекция фиксировалось в истории болезни.
Интратимпанальные инъекции проводились в амбулаторных условиях. Повторные инъекции — через 2 нед после первых. Выбор метилпреднизолона обусловлен более высокими концентрациями данного гормона в перилимфе при интратимпанальном введении [10]. Кроме этого, высокие дозы дексаметазона (24 мг/мл) недоступны в клиниках России, тогда как метилпреднизолон доступен в любых концентрациях.
Пациентам рекомендовали не изменять лечение пероральными препаратами и не нарушать диету. Для купирования головокружения и рвоты использовали внутримышечное введение ондансетрона — 8 мг/4 мл. Терапию сопутствующих заболеваний проводили в полном объеме [11].
Всем пациентам проведено комплексное обследование, включающее:
1. Исследование слухового анализатора: шепотная и разговорная речь, камертональное исследование, исследование функции слуховой трубы, акустическая импендансометрия.
2. Тональная пороговая аудиометрия (ТПА) с использованием клинического аудиометра А222 Interacoustics (Дания).
Оценивали пороги воздушной проводимости на 0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4, 6 кГц и костной проводимости на 0,5, 1, 2, 4 кГц. Проводили анализ средних значений на частотах 0,5, 1, 2, 3 кГц [12]. Положительными результатами считалось улучшение слуха на 20 дБ, отрицательным — улучшение слуха менее чем на 20 дБ, отсутствие улучшения слуха или его снижение.
3. Для оценки вестибулярного ответа на лекарственные препараты анализировали цервикальные вызванные вестибулярные миогенные потенциалы (ВВМП) через 6 мес. Регистрация ВВМП проводилась на нейроусреднителе Нейро-МВП-4 («Нейрософт», Россия), использовались стандартные условия регистрации. Стимуляцию производили через стандартные наушники. Уровень интенсивности звука 120—140 дБ. Частота стимуляции 3 Гц. Для всех обследуемых выявлены значения P1, N1 для подсчета средних значений амплитуды и латентности, среднее значение коэффициента асимметрии.
4. Эпизоды головокружения оценивали по результатам сравнения количеств атак головокружения за последние 6 мес после первой инъекции с количеством эпизодов головокружения за 6 мес до первой инъекции [13].
Сравнивали результаты до лечения и через 6 мес после по ШОГ (DHI), разработанной G. Jacobson и C. Newman [14] в 1990 г. и широко применяющейся для объективизации выраженности головокружения в клинических исследованиях. Русифицированная версия шкалы включает 25 вопросов с тремя вариантами ответов на каждый («да», «нет», «иногда»). Ответ на вопрос «да» оценивался в 4 балла, «иногда» — в 2 балла, «нет» — в 0 баллов. Таким образом, сумма баллов по ШОГ может составлять от 0 (нет головокружения) до 100 (очень выраженное головокружение). Сумма баллов от 1 до 30 свидетельствует о легком головокружении, от 31 до 60 — об умеренном, свыше 60 — о выраженном головокружении. ШОГ имеет три подшкалы: функциональную (по ней оценивают, в какой степени головокружение нарушает повседневную активность больного), эмоциональную (в какой степени головокружение нарушает эмоциональное состояние больного) и физикальную (в какой степени движения головы и тела влияют на головокружение). В целом эта шкала позволяет количественно оценить влияние вестибулярных заболеваний на физическое и эмоциональное состояние пациента, что особенно важно при динамическом контроле за ходом лечения [15].
Был проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов 1-й и 2-й групп. Статистическую обработку осуществляли с помощью программы Microsoft Office Excel 2016 и программы Statistica.
Протокол проведенного исследования был одобрен на заседании Экспертного совета по биомедицинской этике АО МСЧ «Нефтяник» от 26.02.18 (протокол № 1).
Через 6 мес после первой инъекции препаратов у 5 (55,56%) пациентов 1-й группы и у 7 (77,78%) 2-й группы атак головокружения не было.
В течение 12 мес аудиологические нарушения по результатам ТПА регрессировали у 7 больных 2-й группы. При аудиометрическом исследовании у них было выявлено снижение порогов слуха по костной проводимости на 20—35 дБ. В 1-й группе отмечалось повышение порогов костной проводимости в среднем на 15—20 дБ.
Трое больных из 2-й группы отметили ослабление или исчезновение субъективного ушного шума. В 1-й группе регресса субъективного ушного шума не наблюдалось.
По результатам цервикальных ВВМП средние значения ВВМП с пораженной стороны до начала лечения в 1-й группе составили: латентность Р1 13,43 (11,84—14,25) мс; латентность N1 16,6 (15,34—20,18) мс; амплитуда P1 получена как 7,38 (5,25—12,75) мкВ, амплитуда N1 –12,45 (–9,65 … –13,35) мкВ. Среднее значение коэффициента асимметрии 24,22%.
Во 2-й группе: латентность Р1 12,34 (10,84—14,84) мс; латентность N1 18,3 (17,34—23,17) мс; амплитуда P1 получена как 8,39 (7,1—13,25) мкВ, амплитуда N1 –9,45 (–9,23 … –12,35) мкВ. Среднее значение коэффициента асимметрии 23,45%.
Через 6 мес после лечения средние значения ВВМП на стороне поражения в 1-й группе составили: латентность Р1 12,2 (10,55—13,5) мс; латентность N1 15,7 (13,27—17,5) мс; амплитуда P1 11,38 (8,3—13,25) мкВ, амплитуда N1 –13,45 (–10,23 … –14,35) мкВ. Среднее значение коэффициента асимметрии 14,25%.
Во 2-й группе: латентность Р1 14,95 (12,5—15,25) мс; латентность N1 18,45 (17,2—23,2) мс; мкВ; амплитуда P1 12,38 (9,15—13,75) мкВ, амплитуда N1 –11,45 (–9,23 … –12,35) мкВ. Среднее значение коэффициента асимметрии 13,6%.
При сравнении ВВМП до и после терапии отмечено увеличение амплитуд P1 и N1, а также уменьшение коэффициента асимметрии с пораженной стороны.
Через 3—7 дней у 4 (23%) пациентов 1-й группы и у 1 (6%) — 2-й группы наблюдали сильное головокружение и рвоту, которые были купированы внутримышечным введением ондансетрона в дозе 8 мг на 4 мл физиологического раствора.
Результаты оценки выраженности головокружения по ШОГ за 6 мес до начала лечения по сравнению с результатами через 6 мес после первой инъекции представлены в табл. 1, 2. 
Из табл. 1 и 2 видно, что средние значения суммы баллов по ШОГ спустя полгода после инъекции наиболее значимо уменьшаются во 2-й группе, причем эти изменения статистически достоверны (p<0,05).
В течение 6 мес после лечения у пациентов обеих групп отмечалось уменьшение частоты приступов головокружения по сравнению с показателями до терапии: в 1-й группе на 69,81%, во 2-й группе на 91,56% соответственно.
Выводы
1. У пациентов, получавших лечение метилпреднизолоном, наблюдается более выраженное (в среднем на 21,75%) снижение частоты эпизодов головокружения в течение 6 мес по сравнению с пациентами, получавшими лечение гентамицином, а также уменьшение субъективного головокружения по данным ШОГ (15,9 — в 1-й группе, 8,0 — во 2-й группе).
2. По результатам регистрации ВВМП в обеих группах отмечается увеличение амплитуд P1 иN1 и уменьшение коэффициента асимметрии с пораженной стороны.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.