КИ — кохлеарная имплантация;

ЭТН — эндотрахеальный наркоз.

Кохлеарная имплантация (КИ) предназначена для повышения качества жизни пациента [1]. В этом контексте сравнение преимуществ и рисков, связанных с имплантацией, представляется очень значимым [1, 2]. Всеобъемлющая информация о рисках КИ необходима также для получения предоперационного информированного согласия пациента [2].

Поскольку в последние годы число кандидатов на КИ увеличилось, данная операция стала обычной хирургической процедурой, что обязывает отологов иметь более полное представление о ее возможных осложнениях [3].

Несмотря на усилия производителей исключить сбои в работе импланта, а также серьезные изменения в хирургическом этапе КИ за последние 15 лет, направленные на снижение вероятности интра- и послеоперационных осложнений, последние все же встречаются [4].

Ненадлежащие условия и длительность эксплуатации устройства повышают вероятность повторного хирургического вмешательства. Показаниями для такого рода вмешательств служат как необходимость замены импланта, так и другие, не требующие реимплантации, причины [5]. Ревизионное вмешательство несколько чаще требуется детям (5,0—12,5%), чем взрослым (1,3—6,9%) [5—8]. Среди причин реоперации на первом месте может быть отказ внутреннего устройства, в том числе и из-за внешних воздействий как во время операции, так и в послеоперационном периоде (до 57,8%). На втором месте — миграция и экструзия приемника-стимулятора (до 23,4%), далее с убывающей частотой отмечаются инфекции и раневые осложнения (до 17,0%), отдаленные воспалительные осложнения (до 6,4%) [5, 8—10].

Изучение современной, в основном зарубежной литературы показало, что многие авторы ограничиваются публикацией лишь собственного опыта проведения КИ у детей. Данные работы не являются системными, в них не включены все особенности техники проведения КИ в зависимости от анатомических особенностей структур среднего и внутреннего уха, а также отсутствует описание нюансов в каждом конкретном случае и связанных с ними возможных осложнений.

Цель исследования — совершенствование хирургического этапа КИ с учетом анализа его осложнений.

За период 2014—2017 гг. в НКЦО ФМБА России и Республиканском госпитале МВД Азербайджанской Республики им. А. Гейдарова у 847 пациентов было проведено 967 К.И. Большинство оперированных составили дети в возрасте 1 года — 4 лет (табл. 1).

Среди взрослых пациентов были 151 мужчина и 156 женщин (средний возраст 53,2 года), среди детей — 278 мальчиков и 262 девочки (средний возраст 4,23 года). Односторонняя имплантация произведена у 420 взрослых пациентов и 307 детей. Двусторонняя имплантация выполнена только у 120 детей. Прелингвальная и перилингвальная глухота в детской популяции отмечена у 354 и 186 пациентов соответственно, а постлингвальная глухота — у 307 взрослых пациентов. Этиология снижения слуха представлена наследственной (123 детей и 32 взрослых), идиопатической (202 детей и 163 взрослых) и приобретенной (215 детей и 112 взрослых).

Использованы импланты 4 известных производителей: Oticon Medical (Neurelec) (253 детей и 141 взрослый), MED-EL (84 детей и 24 взрослых), Advanced Bionics, Sonova Group (214 детей и 97 взрослых) и Cochlear (109 детей и 45 взрослых).

КИ выполнена под ЭТН классическим доступом через заднюю тимпанотомию и лицевой карман под руководством одного опытного хирурга. В послеоперационном периоде контрольный осмотр пациентов проводили через каждые 3 мес. Срок наблюдения — 2 года.

Осложнения оценивались одномоментно по тяжести (большие и малые) и времени проявления (интраоперационные, ранние и отсроченные).

Большие отсроченные осложнения в виде технической неисправности импланта отмечены у 11 детей и 6 взрослых. Во всех случаях произведена реоперация с заменой импланта (табл. 2).

Большие отсроченные осложнения в виде обнажения корпуса импланта через дефект кожи выявлены у 3 детей. За 2 нед выявленному осложнению предшествовала травма височной области с образованием гематомы и последующей деструкцией мягких тканей над имплантом. В мазке, взятом с тканей вокруг приемника-стимулятора, обнаружены Staphylococcus aureus (2 случая) и Pseudomonas aeruginosa (1 случай). У всех 3 детей произведены эксплантация приемника-стимулятора с оставлением активного электрода в улитке и имплантация на противоположном ухе.

Смещение магнита выявлено у 3 детей после травмы височной области на стороне имплантации через 5, 7 и 8 мес после операции соответственно. Во всех случаях при реоперации произведено перемещение магнита на место без замены импланта.

Затяжное течение острого среднего отита через 6 мес после КИ выявлено у 1 ребенка. Произведена ревизия с удалением густого вязкого секрета из послеоперационной полости шунтированием барабанной полости с сохранением импланта. Бактериологический анализ секрета не выявил патогенной микрофлоры.

У одного взрослого пациента с сопутствующим адгезивным отитом в анамнезе на этапе выполнения задней тимпанотомии была повреждена барабанная перепонка, вследствие чего на заключительном этапе операции произведена мирингопластика аутофасцией по методу «underlay».

Малые осложнения в виде гематомы височной области отмечены у 5 пациентов (4 ребенка и 1 взрослый). У 2 детей и 1 взрослого гематома выявлена в раннем послеоперационном периоде через 7, 8 и 10 дней соответственно (табл. 3).

У представленных пациентов гематома ликвидирована пункционной аспирацией содержимого и наложением давящей повязки. У 2 других детей гематома височной области развилась как отсроченное осложнение через 7 и 20 мес после КИ вследствие травмы данной области. Был назначен антибиотик (цефтриаксон внутримышечно в дозе 50 мг/кг массы тела в сутки в течение недели) и местно — гель троксевазина на протяжении 2 нед.

Головокружения после КИ отмечены у 8 взрослых пациентов сразу после КИ; купировались назначением 5-дневного курса дексаметазона внутривенно по убывающей схеме (с 8 мг до 2 мг в сутки) и перорального применения бетасерка 48 мг/сут в течение 1 мес. В дальнейшем приступы головокружения не повторялись.

У одного ребенка сразу после подключения импланта как раннее осложнение возник однократный приступ судороги. Обследование невропатологом и электрофизиологические тесты не выявили причину приступа. Назначен курс симптоматической терапии (финлепсин 100 мг в сутки перорально в течение 3 мес). В дальнейшем судороги не повторились.

Острый средний отит был диагностирован у 2 детей через 6 и 8 мес после КИ как отсроченное осложнение, которое ликвидировано применением цефтриаксона внутримышечно 50 мг/кг в сутки, местным применением називина в нос (по 2 капли 3 раза в день) и ушных капель отипакс (по 4 капли 3 раза в день).

Впервые осложнения КИ описаны N. Cohen и соавт. в 1988 г. (цит. по [6, 7]). В литературе описание больших осложнений встречается в пределах от 2,3 до 12,3% случаев [11]. В нашем исследовании большие осложнения составили 2,6%. Из них 1,7% составила техническая неисправность импланта. B. Terry и соавт. [12] обобщили данные 37 публикаций по осложнениям КИ и пришли к выводу, что техническая неисправность составляет 3,4%. Исследование, проведенное R. Cullen и соавт. [13], выявило 6,9% пациентов с реимплантацией вследствие технической неисправности устройства. Авторы проанализировали 8 исследований, охвативших 1664 пациента, и выявили 16 случаев (1%) экструзии приемника-стимулятора. L. Migirov и соавт. [14] описали двух детей, которым потребовалась эксплантация после реакции на инородное тело. Гистологические данные соответствовали реакции гигантских клеток на инородное тело. А. Rivas и соавт. [15] рассмотрели возможность силиконовой аллергии как причину проблем с устройством, особенно в тех случаях, когда отсутствовала положительная реакция на антибиотики. L. Kunda и соавт. [16] рассматривали 3 случая вероятности аллергии на силикон с 1991 по 2004 г. В.И. Федосеев и соавт. [5] выявили небольшое количество экструзионно-воспалительных осложнений (0,75% от общего количества вмешательств) как причину реоперации. За каждым дефектом кожи над имплантом выявлены прямая или косвенная травмы, вероятность которых тем выше, чем ближе приемник-стимулятор к ушной раковине. В этой области кожа тоньше и подкожных тканей меньше, чем в области волосистой части головы. Даже в случае адекватно установленного приемника-стимулятора (не под разрезом и без контакта с заушным процессором) отсутствие интраоперационной фиксации может привести к его миграции на сосцевидный отросток и в дальнейшем к экструзии. В нашем исследовании случаи экструзии импланта составили 0,3%. Мы связываем данное осложнение с перенесенной травмой височной области.

K. Orhan и соавт. [11] сообщают о 2 случаях смещения магнита после незначителной травмы головы. По мнению авторов, данное осложнение чаще встречается при использовании имплантов со съемными магнитами, что связано с технической недоработкой. В.И. Федосеев и соавт. [5] выявили смещение магнита в 3 случаях на фоне травмы головы, у 2 — вследствие резкого снятия внешней антенны, чему способствовала большая сила взаимодействия внутреннего и внешнего магнитов. В связи с этим авторы рекомендуют использование магнита с минимальной для стабильной фиксации антенны силой. В нашем исследовании смещение магнита выявлено у 3 (0,3%) детей после травмы височной области на стороне имплантации.

B. Terry и соавт. [12] обобщили данные 15 публикаций по осложнениям КИ и пришли к выводу, что средний отит встречается у 0,8% пациентов с имплантами. В нашей работе затяжное течение среднего отита после КИ было выявлено у 1 (0,1%) пациента, которому потребовалось хирургическое лечение. F. Venail и соавт. выявили 5 случаев среднего отита среди 500 пациентов с имплантами, 2 из которых потребовалось хирургическое лечение [17]. N. Loundon и соавт. [18] зафиксировали 4 случая среднего отита при обследовании 434 реципиентов, в 2 из которых было произведено шунтирование барабанной полости.

Мы считаем, что интраоперационное выявление и мирингопластика ятрогенной перфорации барабанной перепонки является профилактикой экструзии электрода в НСП и врастания эпидермиса по ходу электрода с образованием холестеатомы в отдаленном послеоперационном периоде.

По данным литературы, малые осложнения составляют 4,4—16% [11]. В нашем исследовании малые осложнения, ликвидированные консервативными методами лечения, составили 1,6%.

КИ в опытных руках хирурга является относительно безопасным методом лечения пациентов и характеризуется низким процентом осложнений.

Наиболее частой причиной больших осложнений КИ становится техническая неисправность импланта, которая, по нашим данным, составила 68%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: hasandiab@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5337-3239