Несмотря на значительный прогресс в профилактике, диагностике и лечении, острый средний отит в современной оториноларингологии остается у детей одним из самых распространенных заболеваний. По данным большинства авторов, обращаемость по поводу острого среднего отита составляет около 60% [1]. Мастоидит является самым частым осложнением острого среднего отита, которое требует экстренного оперативного лечения [2—4]. Данные литературы свидетельствуют о том, что после качественного скачка в лечении в связи с внедрением в практику антибиотиков, произошедшем во второй половине прошлого века, достоверной тенденции к снижению числа мастоидитов, к сожалению, не наблюдается. На сегодняшний день, по данным отечественной и зарубежной литературы последних лет, частота острого мастоидита у детей составляет до 39% от числа больных, госпитализированных по поводу острого воспаления среднего уха [5, 6]. Существенный разброс данных, приводимых разными отечественными и зарубежными авторами, объясняется, по-видимому, различным подходом к диагностике мастоидита и определению показаний к хирургическому вмешательству, а также разницей в профильных направлениях медицинских учреждений, которые влияют на оценку количественного и качественного состава пациентов. Актуальной темой в наше время можно считать проблему латентного мастоидита, который протекает без наличия явных клинических признаков, в связи с отсутствием единой точки зрения на диагностическую и лечебную тактику у этой категории больных [7, 8]. Критерии в постановке диагноза мастоидита, показаниях к операции, сроках ее проведения и объеме хирургического вмешательства остаются до сих пор крайне разнообразными и часто основываются на традициях клиники, индивидуальных предпочтениях хирурга и принадлежности его к определенной «школе» [9].

Внедрение компьютерной томографии (КТ) значительно расширило возможности диагностики патологических процессов в среднем ухе. В настоящее время КТ общепризнана в качестве метода выбора при исследовании височной кости, однако показания к ее проведению, сроки и способы применения у детей с острым мастоидитом все еще нуждаются в уточнении [10].

Цель исследования — определить значение и сроки проведения КТ височных костей при подозрении на мастоидит с целью уточнения показаний к оперативному лечению у детей.

Изучены истории болезни 198 больных с различными формами мастоидита, прошедших комплексное лечение и обследование в отделении оториноларингологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» ДЗМ за период с 2009 по 2017 г. Все дети были в возрасте от 3 мес до 18 лет, подавляющее большинство (150 детей) были в возрасте от 1 года до 3 лет. Девочек было 94, мальчиков — 104. Проанализирован комплекс методов обследования детей, который включал в себя сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр, отоскопию, цифровую видеоотоскопию, тональную пороговую аудиометрию при возможности ее проведения, бактериологическое исследование отделяемого из среднего уха. Большинству детей выполнена КТ височных костей. По поводу мастоидита 144 детям была проведена антромастоидотомия, 54 ребенка получали только консервативное лечение.

В зависимости от выраженности клинической картины заболевания и данных лабораторных исследований больные были разделены на три группы.

В 1-ю группу вошли дети (96 человек), поступившие в стационар по экстренным показаниям в тяжелом состоянии или в состоянии средней степени тяжести с выраженными признаками деструктивного мастоидита и субпериостального абсцесса заушной области: повышение температуры тела до фебрильных цифр в течение нескольких дней, боли в ухе и заушной области, гноетечение из слухового прохода или выбухание барабанной перепонки за счет гнойного отделяемого, оттопыренность ушной раковины, сглаженность заушной складки, нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода, наличие гиперемии и флюктуации в заушной области, выраженные признаки интоксикации и воспалительно-бактериальные изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз 15,1—26,2·10⁹/л; СОЭ 18—86 мм/ч).

2-ю группу составили дети (54 ребенка) в состоянии средней степени тяжести c выраженными мастоидальными явлениями, но без признаков субпериостального абсцесса: повышение температуры тела до фебрильных цифр в течение нескольких дней, боль в ухе и заушной области, гноетечение из слухового прохода или выбухание барабанной перепонки за счет гнойного отделяемого, оттопыренность ушной раковины, сглаженность заушной складки, наличие гиперемии в заушной области (флюктуация не определялась), признаки интоксикации и воспалительно-бактериальные изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз 11,1—15,0·10⁹/л; СОЭ 18—65 мм/ч).

3-ю группу составили дети (52 ребенка) в относительно удовлетворительном состоянии, у которых на момент поступления мастоидальные явления были незначительно выражены: отсутствовали симптомы интоксикации, температура — субфебрильная, умеренная боль в ухе, гноетечение — умеренное, показатели воспалительного процесса в общем анализе крови были либо невыраженными, либо отсутствовали совсем (лейкоцитоз 8,0—11,0·10⁹/л; СОЭ 10—28 мм/ч).

Для каждой из этих групп разработан лечебно-диагностический алгоритм, который структурирует последовательность лечебных и диагностических действий врача (см. рисунок).

Учитывая выраженную клиническую симптоматику, всем детям 1-й группы была проведена антромастоидотомия по экстренным показаниям. У детей младшей возрастной группы, когда диагноз не вызывал сомнений, КТ не выполняли, так как для ее проведения требовалось дополнительное анестезиологическое пособие. В случаях, когда анестезиологическое пособие не требовалось, в предоперационном периоде проводили КТ височных костей. В целом у этой группы детей результаты проведенной КТ височных костей не являлись основополагающими для определения показаний к операции, но уточняли объем поражения и наличие анатомических особенностей строения височной кости.

Во 2-й группе детей КТ височных костей проводили через 2 дня тем детям, у которых, несмотря на проводимое лечение, не отмечалось улучшения общего состояния и купирования симптомов мастоидита. Среди этих детей целесообразность проведения хирургического лечения (отсроченной антромастоидотомии) практически не вызывала сомнений, поэтому критерием для предоперационного обследования (КТ височных костей) являлось отсутствие необходимости в наркозе. КТ проводили не столько для подтверждения показаний к оперативному лечению, сколько для уточнения анатомических особенностей, таких как предлежание сигмовидного синуса или низкое стояние дна средней черепной ямки. Детям младшего возраста во избежание дополнительной анестезиологической нагрузки исследование не проводили.

КТ височных костей проводили всем детям из 3-й группы вне зависимости от возраста и соответственно необходимости анестезиологического пособия для проведения исследования, у которых в течение 3 дней после начала стационарного лечения отсутствовала положительная динамика симптомов мастоидита и сохранялось гноетечение из барабанной полости. В данной группе результаты КТ височных костей являлись определяющими в выборе дальнейшей тактики лечения. Наличие деструктивных изменений на сериях снимков КТ в структурах височной кости (в области костного ложа сигмовидного синуса, дна средней черепной ямки и со стороны ячеистой структуры сосцевидного отростка) являлось основным показанием к антромастоидотомии.

Необходимо отметить, что вне зависимости от течения мастоидита при подозрении на внутричерепные осложнения или наличии даже сомнительных менингеальных или очаговых симптомов срочное проведение КТ мы считаем обязательным в любой из групп.

Лечебно-диагностический алгоритм лечения острого мастоидита у детей на фоне острого среднего гнойного отита структурирует последовательность диагностических и лечебных мер с учетом особенностей детского организма. КТ височных костей является основным методом рентгенологического исследования при остром мастоидите у детей, но, учитывая особенности детского возраста, целесообразность применения исследования требует уточнений. В частности, для проведения КТ у детей грудного и младшего возраста требуется анестезиологическое пособие, которое у детей с выраженными симптомами интоксикации на фоне гнойно-деструктивного процесса связано с определенными рисками. Помимо этого, аппаратно-масочный наркоз показан только после соблюдения «голодной паузы» в течение как минимум 4—5 ч, что в свою очередь может отсрочить хирургическое вмешательство и увеличить риск внутричерепных осложнений. При латентном течении мастоидита у детей результаты КТ височных костей определяют выбор метода лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ysoldatsky@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0046-9944