В соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РФ, с учетом МКБ-10, к нарушениям слуха от шума (профессиональной потере слуха) относят следующие нозологические формы: «Неблагоприятное воздействие производственного шума» — Z57.0 и «Потеря слуха, вызванная шумом» — H83.3^​1​᠎. Диагноз неблагоприятного воздействия производственного шума на орган слуха не является клинически манифестирующей формой тугоухости, так как проявляется повышением слуховых порогов на звуковых частотах, не влияющих на социальный слух, — 3000, 4000 Гц. Однако данные изменения требуют особого внимания как проявление самых ранних негативных нарушений в слуховом анализаторе.

В Российской Федерации около 4 млн работников подвергаются риску негативного воздействия производственного шума. Потеря слуха, вызванная шумом, — хроническая сенсоневральная тугоухость (ХСНТ), до сих пор является одним из самых распространенных профессиональных заболеваний в нашей стране, удельный вес которой в структуре профессиональной заболеваемости России составляет около 1/3, так, в 2018 г. он составил 28,1% [1].

Воздействие производственного шума, превышающего санитарно-гигиенические нормативы (ПДУ), является основной причиной потери слуха у работников «шумоопасных» профессий [2]. Высокие уровни производственного шума традиционно регистрируются в горнодобывающей, нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности, металлургии, строительстве, на транспорте и в других сферах экономической деятельности [3]. Усугубляют негативное действие шума такие производственные факторы, как вибрация, нагревающий микроклимат, повышенная психоэмоциональная напряженность и тяжесть труда на рабочем месте [4].

Несмотря на то что единая теория патогенеза потери слуха от шума отсутствует, патологический процесс с общепатологической точки зрения расценивается как «слуховая недостаточность», в основе которой лежит количественный дефицит сенсоневральных элементов на любом из уровней слухового анализатора [5]. Важным звеном патогенеза «шумовой» тугоухости являются сосудистые расстройства [5—7]. В настоящее время накоплены также убедительные данные о влиянии шума на сердечно-сосудистую [8—10], вегетативную, центральную нервную (ЦНС) и эндокринную системы [11—13], которые в свою очередь усугубляют негативные эффекты шума. Действие шума на организм рассматривается также с позиций хронического стресса, а снижение слуха является сильной эмоциональной травмой, приводящей к развитию неврозов и ухудшению качества жизни работника [14]. Все вышеизложенные патогенетические аспекты определяют необходимость комплексного подхода в реабилитации нарушений слуха у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

Цель исследования — обобщение имеющихся методических подходов медицинской и социальной реабилитации у работников «шумоопасных» профессий с различными нарушениями слуха для продления их профессионального долголетия.

Анализ и обобщение современных медико-правовых документов, регламентирующих реабилитационные воздействия, необходимые для использования при различных нарушениях слуха от шума, которые включают медицинские и социальные аспекты и могут осуществляться как в амбулаторно-поликлинических, так и санаторных условиях.

Проанализированы и обобщены реабилитационные воздействия, необходимые для использования при различных нарушениях слуха от шума, которые включают медицинские и социальные аспекты и могут осуществляться как в амбулаторно-поликлинических, так и санаторных условиях.

Задачами реабилитационных мероприятий при нарушениях слуха от шума являются своевременная ликвидация, остановка или существенное замедление патологических изменений на как можно более ранних этапах патологического процесса с целью нормализации функционального состояния слухового анализатора.

Только в случае максимально раннего применения реабилитационных мероприятий можно добиться сохранения трудоспособности работника. Исходя из этого, приоритетное внимание в проведении реабилитационной работы должно быть уделено работникам с признаками неблагоприятного воздействия производственного шума на орган слуха (Z57.0).

Реабилитационные меры включают медицинскую и социальную реабилитацию.

Медицинская реабилитация состоит из медикаментозных и физических методов воздействия.

В работах [11, 15, 16] определена базовая терапия хронических сенсоневральных нарушений, являющаяся также основополагающей и при потерях слуха от шума [17]. Медикаментозная реабилитация включает лекарственные препараты, оказывающие стимулирующее влияние на допаминергические и серотонинергические рецепторы ЦНС, уменьшающие агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, снижающие проницаемость сосудистой стенки, улучшающие кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге, повышающие устойчивость тканей мозга к гипоксии, повышающие концентрацию АТФ в головном мозге, благоприятно влияющие на биоэлектрическую деятельность ЦНС. Для восстановления и улучшения синаптической передачи и проведения импульсов по проводящим путям слухового анализатора показано использование антихолинэстеразных средств, облегчающих проведение нервных импульсов в области образования синапсов между мышцами и нервными окончаниями, хорошо проникающих сквозь гематоэнцефалический барьер, усиливающих процессы возбуждения в рефлексогенных зонах головного и спинного мозга. Рекомендовано использование комплекса витаминов группы В и фолиевой кислоты, традиционно используемых при патологии сенсорной нервной системы.

Немедикаментозная реабилитационная терапия включает физические (нелекарственные) методы, значительно повышающие эффективность медикаментозных воздействий: рефлексотерапия, транскраниальная электростимуляция, магнитотерапия, физиопроцедуры с использованием ультразвука, электрофореза, плазмафереза, грязелечения и пр. [18, 19].

Перечисленные воздействия стабилизируют вегетативную регуляцию, усиливают седативное воздействие на ЦНС, нормализируют деятельность рецепторных структур внутреннего уха (улучшают микроциркуляцию и метаболизм), уменьшают субъективный шум, улучшают общее самочувствие пациента.

Хороший эффект оказывает применение массажа (классического, точечного, вакуумного, гидроджета и пр.) [11, 18]. Массаж оказывает благотворное действие на организм в целом и орган слуха в частности, уменьшая психоэмоциональное напряжение и выраженность психоэмоциональных расстройств, улучшая трофику тканей, активизируя обмен веществ, кровоток и лимфообращение.

При ранних признаках негативного действия шума на орган слуха рекомендовано применение гипербарической оксигенации, восстанавливающей метаболизм в клетках внутреннего уха, доставляющей кислород и биологически активные вещества, необходимые для нормального функционирования волосковых клеток улитки внутреннего уха [18, 19].

В начальных стадиях высокочастотных слуховых нарушений от шума частой жалобой работников является наличие шума в ушах, или голове. В этом случае хороший эффект оказывает применение заушных блокад с лидокаином, никотиновой кислотой, галантамином и другими препаратами (внутрикожно и поднадкостнично, парамеатально и меатотимпанально). Блокады позволяют депонировать лекарственное вещество в непосредственной близости от структур внутреннего уха, которые действуют на клеточный и тканевый метаболизм, тонизируют и улучшают проводимость нервных импульсов в рецепторном аппарате внутреннего уха [20, 21].

Согласно регламентам профпригодности^​2​᠎, работники с диагнозом «Неблагоприятное воздействие производственного шума» или «Потеря слуха от шума I степени» остаются трудоспособными в своей профессии, и медицинские реабилитационные мероприятия должны им проводиться 2 раза в год. При наличии заключительного диагноза профессиональной ХСНТ «Потеря слуха от шума II или III степени» (устанавливается учреждением профпатологического профиля, имеющего лицензию на право проведения работ по экспертизе связи заболевания с профессией и экспертизе профпригодности) работник направляется на медико-социальную экспертизу (МСЭ).

Учреждение здравоохранения составляет экстренное извещение о заключительном диагнозе профессиональной ХСНТ, его уточнении или отмене, осуществляемое в рамках регламентирующих документов Правительства Р.Ф. и МЗ СР РФ^​3​᠎.

На основании этого извещения работодатель составляет акт о случае профессионального заболевания по форме Н-1, являющийся юридическим документом для проведения МСЭ.

Работа врача-эксперта по МСЭ с пострадавшими на производстве и получившими профессиональное заболевание органа слуха — профессиональную ХСНТ — направлена на установление степени утраты профессиональной трудоспособности (УПТ) в процентах, оформление справки и выписки по результатам освидетельствования и разработку программы реабилитации пострадавшего на производстве в результате несчастного случая или профессионального заболевания.

Датой установления УПТ при первичном освидетельствовании пострадавшего является дата подачи документов в учреждение МСЭ, окончанием — первое число следующего месяца следующего года от даты установления степени УПТ.

Степень УПТ определяется на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 16.10.2000 № 789 и Постановления Минтруда и социального развития Российской Федерации от 18.07.01 № 56^​4​᠎ и устанавливается в процентах от 10 до 80% включительно (с шагом в 10%) на срок 6 мес, 1 или 2 года.

При проведении МСЭ граждан с тугоухостью и глухотой анализируются нозологическая форма заболевания; характер течения заболевания (динамика процесса, характер и частота обострений); характер и степень нарушения функции слухового анализатора; клинический прогноз. Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений органа слуха и сосцевидного отростка основывается преимущественно на оценке характера и степени выраженности нарушения функции слуха (степени тугоухости), лучше слышащего (единственного) уха по международной классификации тугоухости. Учитываются также форма и стадия течения заболевания, время наступления слухового дефекта, степень адаптивности к нему, вид и особенности осложнений, сочетание с нарушением речи и психических функций и другие. При необходимости углубленного обследования используются данные электрофизиологических и других специальных морфофункциональных методов исследования (аудиометрия, импедансометрия, отоакустическая эмиссия, вызванные слуховые потенциалы). Степень УПТ при профессиональной ХСНТ устанавливается в процентах — от 10 до 40%, исключительно в зависимости от выраженности (степени) потери слуха: при двусторонней тугоухости I—III ст. — 10—30%, при двусторонней тугоухости IV ст. — 40%.

Одновременно с установлением степени УПТ учреждение МСЭ, при наличии оснований, определяет нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, а также признает пострадавшего инвалидом в связи с профессиональным заболеванием.

Заключение учреждения МСЭ о нуждаемости в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации составляется с учетом потенциальных возможностей и способностей пострадавшего осуществлять профессиональную, бытовую и общественную деятельность и оформляется в виде программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

В Программе реабилитации пострадавшего (ПРП) на производстве определяются конкретные виды, формы, объемы необходимых реабилитационных мероприятий и сроки их проведения. ПРП разрабатывается исходя из степени УПТ; оснований для разработки ПРП, а также с учетом потенциальных возможностей и способностей пострадавшего осуществлять профессиональную, бытовую и общественную деятельность. Программа составляется в срок до одного месяца после принятия экспертного решения.

Все мероприятия по реабилитации пострадавших определяются по прямым последствиям страхового случая, из которых должны вытекать рекомендуемые реабилитационные мероприятия, с уточняющей записью: «нуждается в проведении реабилитационных мероприятий с учетом реабилитационного потенциала» (указывается степень реабилитационного потенциала), и конкретные виды, формы и объем рекомендованных мероприятий по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

К мероприятиям по медицинской реабилитации инвалидов с профессиональной ХСНТ относятся определение нуждаемости в лекарственных средствах, специальном медицинском уходе и санаторно-курортном лечении. К мероприятиям по социальной реабилитации — определение нуждаемости в бытовом уходе, протезировании (обеспечении слуховыми аппаратами и их ремонте), технических средствах реабилитации (приспособлениях, необходимых пострадавшему для трудовой деятельности и в быту, например, световибрирующие звонки в квартире) и их ремонте. Пациентам со снижением слуха могут быть рекомендованы технические (сурдотехнические) средства реабилитации — совокупность специальных средств и приспособлений, позволяющих осуществлять замещение дефектов слуха и способствующих активному приспособлению инвалида к окружающей среде. К таким средствам относятся, например, некоторые модификации современных смартфонов, имеющие встроенные программы сурдоперевода, которые может видеть пациент со сниженным слухом или глухотой. При рассмотрении вопроса о нуждаемости инвалидов в том или ином виде слухопротезирования следует руководствоваться заключением сурдолога. Нуждаемость в слуховых аппаратах различных модификаций определяется в случаях ограничения способности к общению при нарушениях слуховой функции II или III степени.

Важными условиями являются обязательное включение в ПРП услуг по ремонту технических средств реабилитации и предоставление услуг по сурдопереводу инвалидам с полной глухотой и слабослышащим инвалидам с III и IV степенью тугоухости в соответствии с нормативами^​5​᠎: инвалидам с нарушением функции слуха — до 40 ч сурдоперевода; инвалидам с нарушениями функций одновременно слуха и зрения с высокой степенью слабовидения в сочетании с полной или практической глухотой — до 84 ч сурдоперевода; инвалидам с нарушениями функций одновременно слуха и зрения: с полной (тотальной), слепоглухотой или практической слепотой в сочетании с тугоухостью III—IV степени — до 240 ч сурдоперевода. Сурдологические средства реабилитации — слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и прочим, предоставляются 1 раз в 4 года.

К мероприятиям по профессиональной реабилитации относится определение нуждаемости в профессиональном обучении (переобучении) и противопоказанных и доступных видах труда. Рекомендации должны быть полными, учитывающими имеющийся образовательный уровень, отсутствие противопоказаний по последствиям страхового случая в новой профессии, конкретное место обучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Панкова Вера Борисовна — д.м.н., проф., заведующая отделением клинических исследований и профпатологии ФГУП «Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, 125497, Россия, Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1; https://orcid.org/0000-0002-3035-4710; е-mail: pankova@vniijg.ru

Лецкая Ольга Александровна — к.м.н., заместитель руководителя по экспертным вопросам ФКУ «Главное Бюро медико-социальной экспертизы по Москве» Министерства труда и социальной защиты РФ, 125040, Россия, Москва, Ленинградский проспект, д. 13, стр. 1; е-mail: letskaya.oa@mse77.ru